Лимфангиом с каквато и да е локализация МКБ D18.1

Лимфангиомите представляват рядко срещани малформации на лимфната система, характеризиращи се с образуването на тънкостенни кисти, като тези кисти могат да бъдат макроскопични (достатъчно големи, за да бъдат видени с невъоръжено око), както е при кистозен хигром, или микроскопични.

Лимфната система е съставена от мрежа от съдове, през които излишната течност от тъканите се връща обратно във венозната система, както и от лимфни възли, които филтрират тази течност от евентуално присъстващи патогени.

Епидемиология

Лимфангиомите съставляват около 4% от всички съдови тумори и приблизително 25% от всички доброкачествени васкуларни тумори при деца.

Лимфангиом с каквато и да е локализация може да се развие във всяка възраст, възможно е да се развие във всяка част на тялото, 50% се наблюдават при раждане, а 90% от тези малформации се срещат при деца под 2-годишна възраст и засягат предимно областта на главата и шията.

Не се съобщава са расова предилекция (предразположеност) при лимфангиомите.

Лимфангиомът е описан за първи път през 1828 година Реденбахер (Redenbacher).
През 1843 г. Вернер (Wernher) докладва за първи случай на кистозен хигром — от гръцката дума "hygro-", означаваща "течност" и "-oma", означаващо "тумор".
През 1965 година Бил и Самър (Bill and Summer) за първи път споменават, че кистозен хигром и лимфангиом са различни варианти на едно заболяване, чиято класификация зависи от местоположението му.

Класификация

Лимфангиомите могат да бъдат да бъдат два вида:

1. вродени;
2. придобити;

Вродените лимфангиоми често са придружавани от хромозомни аномалии, като синдром на Търнър (Turner).
Лимфангиомите обикновено се диагностицират преди раждането с помощта на фетална (на плода) ултрасонография.

Придобитите лимфангиоми могат да възникнат в резултат от травма, възпаление или лимфна обструкция (запушване на лимфни съдове).

Лимфангиомите се класифицират в три подтипа:

Според характеристиките на лимфангиомите, наблюдавани под микроскоп

• капилярни лимфангиоми — съставени са от малки лимфни съдове, имащи размерите на капиляри, като типичната им локализация е епидермиса;
• кавернозни лимфангиоми — съдържат дилатирани (разширени) лимфни канали, като този вид хемангиоми обикновено инвазират (навлизат в) околните тъкани;
• кистозни хигроми — представляват големи лимфангиоми, съставени от видими кисти, които са изпълнени с богата на протеини, сламеножълта течност;

Признава се също така и четвърти подтип:

• хемангиолимфангиом — това са лимфангииоми, в чийто състав влизат и кръвоносни съдове, не само лимфни такива;

Според размера на кистите

В зависимост от размера на техните кисти, лимфангиомите могат да бъдат разделени и на:

1. микрокистозни — съставени са от кисти, всяка от които е по-малка от 2 см³;
2. макрокистозни — съдържат кисти, чиито обем е по-голям от 2 см³;
3. смесени — този вид лимфангиоми съдържат както микрокисти, така и макрокисти;

Според стадий на развитие

Последният вид класификация разделя лимфангиомите според стадия на развитие, в който се намират, като това се определя в зависимост от местоположението и размерите на малформациите.
По-конкретно — стадирането зависи от това дали лимфнагиомите са разположени над подезичната кост (os hyoideum), под подезичната кост, от едната страна на тялото или двете страни:

• стадий I — под подезичната кост, едностранно (унилатерално);
• стадий II — над подезичната кост, унилатерално;
• стадий III — под и над подезичната кост, едностранно;
• стадий IV — над подезичната кост, двустранно (билатерално);
• стадий V — под и над подезичната кост, билатерално

Повечето лимфангиоми са доброкачествени лезии (поражения), при които е налице мека, бавнорастяща, тестовидна формация.

Съществуват 3 различни вида хемангиоми, всеки от които се характеризира със собствена симптоматика, като те се различават помежду си посредством дълбочината и размера на анормалните лимфни съдове, но при всички е налице малформация на лимфната система.

Lymphangioma circumscriptum засяга повърхността на кожата, докато другите два вида лимфангиоми се развиват в дълбоките кожни слоеве.

Циркумскриптен лимфангиом (Lymphangioma circumscriptum)

Микрокистозна лимфна малформация, която прилича на струпвания от малки мехурчета, чийто цвят варира от розов до тъмно червен. Тези лимфангиоми са с доброкачествени характеристики и не изискват лечение, въпреки че някои пациенти могат да решат да ги премахнат хирургично поради козметични причини;

Изображение: https://dermnetnz.org

Кавернозни лимфангиоми

Обикновено са налице при раждането, но може да се появят и по-късно през живота на детето.

Тези изпъкнали маси възникват дълбоко под кожата, най-често по шията, езика и устните, като се различават значително по размер, варирайки от 1 см в диаметър до няколко сантиметра.

В някои случаи могат да бъде засегнат и цял крайник — ръка или крак.

Въпреки че кавернозните лимфангиоми обикновено са безболезнени, пациентите могат да почувстват лека болка, когато се упражни натиск върху засегнатата зона.

Този вид лимфангиоми могат да бъдат бели, розови, червени, сини, лилави и черни, като болката е толкова по-слаба, колкото е светла лезията.

Изображение: www.altmeyers.org

Кистозен хигром

Този вид хемангиом има много общи черти с кавернозните лимфангиоми, като някои автори смятат, че двете форми са твърде сходни помежду си, за да бъдат разглеждани в отделни категории.

Кистозните лимфангиоми обаче обикновено са с по-мека консистенция от кавернозните хемангиоми, като обикновено се развиват в областта на шията (75%), мишницата или слабините. Те често изглеждат като подутини, издигащи се над нивото на кожата.

Терминът "кистозен хигром" обикновено се използва за обозначаване на лимфангиомите, които се развиват при фетуси (фетус — плод).

Изображение: Vardhan Kothapalli, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Етиология

Пряка причина за развитието на лимфангиомите е запушване (блокаж) на лимфната система докато се развива плода, въпреки че симптомите могат да останат незабелязани до момента на раждане на бебето.

Смята се, че блокажът е резултат от редица фактори, включително употребата на алкохол от страна на майката, както и вирусни инфекции по време на бременност.
Не е известна причината защо ембрионалните лимфни мехурчета остават изключени от останалата част от лимфната система.

Кистозните лимфангиоми, които се развиват през първите два триместъра на бременността, са свързани с генетични заболявания, като например:

• синдром на Noonan (Нунан);
• тризомия 13 (синдром на Патау);
• тризомия 18 (синдром на Едуардс);
• тризомия 21 (синдром на Down, Даун);

Хромозомна анеуплоидия (наличие на необичаен брой хромозоми в клетка), като например синдром на Търнър (Turner) или синдром на Даун, е открита при 40% от пациентите с кистозен хигром.

През 1976 г. Whimster изучава патогенезата на lymphangioma circumscriptum, като според него основния патологичен процес е струпването на кухини (цистерни), изпълнение с лимфа, в дълбоките подкожни слоеве.
Тези кухини са отделени от нормалната мрежа от лимфни съдове, но комуницират (са свързани) с повърхностните лимфни везикули чрез вертикални, дилатирани (разширени) лимфни канали.

Според Whimster лимфните кисти вероятно възникват от примитивен лимфен сак, който не е успял да се свърже с останалата част от лимфната система по време на ембрионалното развитие.

Тези изолирани примитивни лимфни мехурчета са покрити от дебел слой мускулни влакна, причиняващи ритмични контракции. Тези контракции увеличават интрамуралното (вътрестенното) налягане, като по този начин предизвикват протрузия (издаване напред) на разширените канали от стените на лимфните кисти към кожата.

Според Whimster везикулите, които се наблюдават при lymphangioma circumscriptum, представляват евагинации (изпъквания) на тези разширени лимфни съдове.

Наблюденията на Whimster са подкрепени от лимфангиографии и рентгенографски изследвания, чрез които се установява, че големите мултилокуларни (многокамерни) лимфни кисти се разпростират надълбоко в дермата и латерално (странично) от клинично видимите изменения.
Тези дълбоко разположени лимфангиоми не показват данни за комуникация със съседните нормални лимфни съдове.

Не е известна причината за липсата на връзка на тези примитивни лимфни сакове с останалата част на лимфната система.

Някои от лимфангиомите могат да се представят като съдови малформации по време на ембрионалното развитие, а не като същински неоплазми.

Съдово-ендотелен растежен фактор С (Vascular endothelial growth factor, VEGF) и VEGF рецептор-3 участват в образуването на лимфангиоми.

Кавернозният хемангиом се появява за първи път през ранна детска възраст, когато възелче с меко еластична консистенция, без кожни изменения, става видимо и се наблюдава в областта на лицето, торса или крайниците.
Много често тези лезии се развиват бързо, подобно на хемангиоми.

Няма данни за фамилна обремененост при развитието на лимфангиоми.

Кистозният хигром предизвиква дълбоко подкожно подуване, най-често в аксилата, основата на шията или слабините, като обикновено се забелязва скоро след раждането.
Ако лезиите се дренират, те бързо се изпълват отново с течност.
Ако не се отстранят изцяло чрез хирургична интервенция, хигромите нарастват на размери.

Диагноза

За диагнозата на лимфангиомите се използват различни методи:

Образна диагностика

Чрез магнитен резонанс (MRI) може да се определи степента на развитие и анатомичните особености на лимфангиомите.
MRI може да помогне за предотвратяване на ненужна, обширна хирургична резекция, при която има висок риск от рецидивиране.

Кистозните лимфангиоми пренатално (преди раждането) се диагностицират с помощта на ултрасонография.

Хистологично изследване

Диагнозата лимфангиом с каквато и да е локализация се основава предимно на анамнезата и данните от физикалния преглед, както и от находките при обикновена светлинна микроскопия.

При изследване с микроскоп се установява, че везикулите при lymphangioma circumscriptum представляват значително дилатирани (разширени) лимфни каналчета, водещи до удебеляване на папиларната дерма (stratum papillare).
Може да е налице и съпътстваща акантоза (хипертрофия и хиперплазия на клетките в един от слоевете на епидермиса) и хиперкератоза (задебеляване на епитела).
Лимфните каналчета са многобройни в горната част на дермата и често достигат до подкожието.

Тези дълбоко разположени съдове са с по-голям диаметър, стените са им по-дебели и съдържат гладка мускулатура. Луменът (просветът) им е изпълнен с лимфна течност, която често съдържа червени кръвни клетки, макрофаги, лимфоцити и неутрофили.
Тези лимфни съдове са покрити от вътрешната страна с плоски ендотелни клетки, оцветяващи се положително за Ulex europaeus аглутинин-I.
Интерстициумът често съдържа множество лимфоидни клетки, като са налице данни за фиброплазия (образуване на съединителна тъкан).

Възлите при кавернозните хемангиоми се характеризират с големи, неправилни лимфни каналчета, покрити отвътре с един слой съединителна тъкан, а понякога и с прекъснат слой от гладка мускулатура, и разположени в ретикуларната дерма (stratum reticulare) и подкожната тъкан.

Заобикалящата строма се състои от хлабава или фиброзна съединителна тъкан, съдържаща множество клетки на възпалението.

Тези тумори често проникват в мускул.

При хистологично изследване кистозният хигром е неразличим от кавернозните лимфангиоми.

Изображение: LWozniak&KWZielinski, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Други тестове

Когато е налице трудност в разграничаването на лимфангиоми от хемангиоми, може да се използва имунохистохимично изследване.

Резултатите от изследването с фактор VIII-свързан антиген са положителни за хемангиоми, но отрицателни или слабо положителни в ендотела на лимфангиомите.

Имунохистохимичното изследване за ламинин демонстрира характерния за базалната мембрана на нормалните кръвоносни съдове многослоен вид, както и прекъсната базална мембрана при лимфангиомите.

Находките, открити при изследване с дерматоскоп, могат да подпомогнат диагностицирането на кожната форма на lymphangioma circumscriptum.

Възлите, изпълнени с бистра течност, демонстрират светлокафяви лакуни (малки пространства), обградени от по-бледи септи (прегради).

При възлите, в които е налице кръв, може да има фокални (локализирани) червеникави зони вътре в самите лакуни, дифузно розово оцветяване и/или червеникави до виолетови лакунарни структури.

Ако резултатите са положителни, препоръчително е да се направи амниоцентеза, за да се провери за евентуални съпътстващи генетични нарушения.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при лимфангиом включва:

• ендоваскуларен папиларен ангиоендотелиом;
• дерматитис херпетиформис (dermatitis herpetiformis);
• херпес симплекс (herpes simplex);
• херпес зостер (herpes zoster);
• липоми;
• злокачествен меланом;
• неврофиброматоза;

Лечение

Засега няма ефективна медикаментозна терапия при лечението на хемангиоми.

Лечението на кистозния хигром включва отстраняването на изменените тъкани, като пълното отстраняване може и да бъде невъзможно, без да се засегне и нормална тъкан.

Хирургично лечение

Хирургичното отстраняване на тумора е средство на избор, като в повечето случаи са необходими допълнителни процедури, поради повторна поява на лимфангиома.
При повечето пациенти са необходими поне 2 процедури, за да се постигне максимален резултат.
Рецидивирането е възможно, но е малко вероятно при лезиите, които могат да бъдат изцяло отстранени чрез хирургична ексцизия.

Дренирането на лимфангиомите осигурява само временно облекчение, поради което се избира операция.

Консервативно лечение

Интралезионното приложение (вътре в самата лезия) на OK432 (Пицибанил, Picibanil) при кистозните хигроми е ново и ефективно средство за лечение на тези лезии.

Най-малко инвазивната и най-ефективна форма на лечение в момента се извършва от интервенционалните рентгенолози — директно инжектиране в лимфоцелето (пространство, изпълнено с лимфна течност) на склерозиращ агент, като например 1% или 3% натриев тетрадецил сулфат, доксициклин или етанол.

Циркумскриптните лимфангиоми могат да бъдат лекувани чрез възбуждани с газоразрядни лампи багрилни лазери, въпреки че това може да доведе до появата на "портвайн" петна и други съдови лезии.

При вторичната поява на целулит се прилагат антибиотици.

Лъчевата терапия и химичната каутеризация (обгаряне) не са толкова ефективни при лечението на лимфангиом, колкото са при хемангиом.

Заглавно изображение: http://www.globalskinatlas.com