Лъчетерапия

Няколко години след откриването на рентгеновите лъчи Thor Steinbeck съобщава за успешно повлиян карцином на кожата след приложение на лъчетерапия.

Липсата на точен метод за измерване на дозата ограничава първоначалната употреба на лъчевата терапия, но с напредването на медицината през годините тази пречка е преодоляна.

От тогава до днес, повече от сто години, спектърът на използваните лъчеви методи значително се е увеличил.

Лъчелечението на малигнените новообразувания цели постигане на максимално туморно унищожаване при минимално увреждане на околните здрави тъкани.

Този метод се използва като основен за лечение на редица видове локализирани форми на рак, но може да се използва и като адювантна, допълнителна терапия за предотвратяване повторната поява на тумора след неговото хирургично отстраняване.

Много често се прилага в допълнение на химиотерапията, имунотерапията или хормоналната заместителна терапия, поради изразен синергизъм на действие и постигане на оптимален ефект.

При някои пациенти тази форма на терапия се прилага като палиативно лечение за облекчаване на симптоматиката.

 Допълнителна информация за клиничното приложение на лъчевата терапия може да прочетете на:

»Радиологична процедура и лъчева терапия

Видове лъчи

Ефектите върху раковите клетки след приложение на радиация се дължат на директно или индиректно йонизиращо увреждане и повлияване на процесите на клетъчния цикъл, необходими за клетъчния растеж.

От физичен аспект използваните лъчи биват два основни вида:

• корпускулаярни, които представляват електрони с високо ускорение, излъчвани от линеен или цикличен ускорител, които имат директно въздействие върху облъчваните тъкани и отключват йонизационен процес
• фотонни лъчения (гама лъчи), които представляват електромагнитни вълни. Фотоните с достатъчна енергия се получават при разпада на радиоактивните елементи (радий, кобалт, цезий), вследствие взаимодействие на електроните с материята

Според дълбочината на раковото огнище лъчевата терапия се подразделя на:

• повърхностна, с дълбочина от 0 до 2 сантиметра
• полудълбока, с дълбочина от 2 до 5 сантиметра
• дълбока, при дълбочина повече от 5 сантиметра

Действие

Йонизиращите лъчения посредством предаване на енергия въздействат на атомите и молекулите. Абсорбират се от тъканите по време на облъчването, като ефектът зависи от броя на предизвиканите в организма йонизации.

Неабсорбираните корпускуларни лъчения или кванти, преминали през организма, не оказват въздействие.

Въздействието върху тъканите преминава през четири основни фази:

• физична
• физикохимична
• биохимична
• биологична

През първите три фази настъпват молекулни и генетични промени, налице е увреждане на виталната функция на клетките.

Във физичната фаза се извършва йонизация на молекулите, в резултат от поглъщането на йонизиращите лъчения от материята и получаването на свободни електрони и радикали.

В тъканите се формират продукти на йонизацията, главно положително или отрицателно натоварени свободни радикали и свободни електрони. Радикалите са нестабилни (съдържат единичен електрон) и показват силна реактивност. Отключват се редица физикохимични реакции и процеси, протичащи едновременно.

Биологичната фаза може да продължи с години и включва прояви във връзка с повлияването от радиацията на здравите клетки.

Лъчечувствителност

Основният фактор, определящ степента на лъчечувствителност на туморните клетки, е фазата на клетъчния цикъл, в която се намират при облъчването:

• в G1 фазата на клетъчния цикъл се осъществява растежът на клетката и синтезата на ензими, като е налице относително добра лъчечувствителност с ниска преживяемост на клетките след облъчване
• в G2 фазата клетката се подготвя за митотичната фаза и е силно лъчечувствителна
• по време на S фазата в резултат от синтезата на ДНК клетъчният генетичен материал се удвоява, като клетките показват изразена резистентност по отношение на лъчевото въздействие
• по време на митозата се осъществява деленето на клетката и през тази фаза клетките са особено лъчечувствителни
• клетките във фазата на покой, G0, са химиорезистентни и лъчерезистентни по отношение на йонизиращи лъчения с ниска плътност на йонизацията

Високо лъчечувствителни са злокачествените клетки при левкемия, хориокарцином, малигнени лимфоми, семином, ембрионални тумори, дребноклетъчен карцином. Те се повлияват и от по-ниски дози радиация.

Ниско лъчечувствителни са плоскоклетъчните карциноми, глиобластомът, остеосаркомът, аденокарциномите.

Слабо лъчечувствителни са клетките на зрелите саркоми и на всички доброкачествени тумори.

Лечение с лъчетерапия

В ранните стадии на редица локализирани тумори лъчетерапията е метод на избор за радикално лечение. Такива са например немеланомен рак на кожата, рак на гърдата, цервикален карцином, недребноклетъчен рак на белия дроб, рак на простатата. При данни за метастази и разпространение на процеса терапевтичните възможности значително намаляват.

Размерите на туморното образувание са от голямо значение за успешния резултат след лъчевото въздействие. По-големите и солидни тумори отговарят по-слабо или не отговарят при лъчева терапия, докато малките тумори се повлияват много по-ефективно.

Поради тази особености при наличие на големи по размери тумори се препоръчва преди провеждане на лъчетерапията намаляване на големината им посредством:

• хирургическа резекция
• неоадювантна химиотерапия
• прилагане на лъчесенсибилизиращи медикаменти, като например цисплатин, цетуксимаб, ниморазол

Например при карцином на млечната жлеза се препоръчва хирургическа резекция и последващо облъчване за постигане на максимални резултати.

При големите лимфоми поради доброто им повлияване първоначално се прилага химиотерапия за намаляване на размерите им, след което се назначава лъчетерапия.

План на облъчването

Преди всяка лъчева терапия е необходимо изготвяне на план на облъчването, който се основава на следната информация:

• локализация на тумора
• туморно разпространение
• наличие на лимфни метастази
• хистологични особености
• общо състояние на пациента
• избор на техника на облъчването

По отношение на технологията и локализацията на облъчваната площ се различават няколко основни вида лъчетерапия, а именно външно облъчване (телетерапия), брахитерапия и системна радиоизотопна терапия.

Разликите касаят позицията на източника на радиация.

При телетерапията източникът е извън тялото, при брахитерапията се използват закрити радиоактивни източници, локализирани в зоната на терапия, докато при системната терапия радиоизтопоните се примат перорално или парентерално.

Интраоперативната лъчева терапия е специална форма на приложение, при която облъчването се извършва непосредствено след операцията и показва много добър ефект при рак на гърдата, аноректален карцином, мозъчни тумори.

Брахитерапията обикновено се използва при рак на маточната шийка, простатата, карцином на млечната жлеза, кожата. При тази форма се облъчват само засегнатите от раковите клетки зони, излагането на радиация на здравите тъкани е ограничено.

Системната радиоизотопна терапия е форма на прицелна терапия. Насочването може да се осъществи посредством химичните свойства на изотопа, като например приложение на радиоактивен йод при карцином на щитовидната жлеза.

Насочването може да се постигне чрез свързване на изотопа към друга молекула или антитяло за достигане на прицелните тъкани, което намира приложение предимно в терапията на невроендокринните тумори.

Системната радиоизотопна терапия се използва и в лечението на костните тумори, като най-често прилаганите изотопи са стронций и самарий.

Целта при приложението на лъчетерапия е максимално разрушаване на малигнените тумори при възможно минимално увреждане на здравите клетки. Избраната обща доза трябва да бъде съобразена със страничните явления и късните промени, настъпващи у здравите тъкани.

Като лечебна доза на облъчване се приема тази от 50 до 70 грея (обща огнищна доза), реализирана в рамките на пет или седем седмици. Дневната доза обикновено е в рамките на един до три грея, а седмичната варира между 8 и 10.

Толерантната доза на белия дроб е 20 грея при единична доза от два грея и фракциониране пет пъти седмично.

От интестиналния тракт най-чувствителни са дуоденумът и йеюномът. Морфологични изменения в тънкочревния епител са налице след доза от един до два грея, а при доза над 45 грея до две години след процедурата е възможна поява на стенози на червата.

Процедурата сама по себе си е безболезнена, но в зависимост от приложената доза се наблюдават различни по тежест странични ефекти.

Ниските, палиативни дози рядко водят до сериозни нежелани реакции. Голяма част от страничните ефекти, които се развиват при облъчване с по-високи дози са предвидими и очаквани.

Странични ефекти

При голяма процент от пациентите се наблюдават някои от следните ефекти, в кратък интервал след провеждането на процедурата:

• гадене и повръщане
• зачервяване и десквамация на кожата
• язви в устната кухина и стомаха
• гастроинтестинални нарушения
• подуване
• кардиоваскуларни увреждания
• репродуктивни нарушения и безплодие

След лъчевата терапия често се наблюдават късни странични ефекти, които обикновено се дължат на увреждане на кръвоносните съдове и клетките на съединителната тъкан.

Еластичността на тъканите намалява, което клинично се проявява с процеси на фиброза. Възможно е развитие на алопеция, сухота в устата и очите, лимфедем, хипопитуитаризъм.

При малка част от пациентите приблизително 20 години след проведената терапия е възможно развитие на вторични злокачествени новообразувания.

По време на бременност е противопоказано извършването на процедурата, поради повишен риск от развитие на аномалии, нарушен растеж, когнитивни увреди, значителен риск от левкемия у новороденото и някои други видове рак.

Приложението на високи дози крие сериозен риск от предозиране, с развитие на съответните прояви.

Подробна информация може да прочетете на:

»Предозиране при лъчетерапия

След завършване на курса на лечение е необходимо проследяване на пациентите с цел профилактиране развитието на дългосрочни усложнения.

Подробна информация може да прочетете на:

»Последващо изследване след радиотерапия на злокачествено новообразувание

Изображения: freepik.com