Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза МКБ C73

Щитовидната жлеза е хормон-продуцираща жлеза, разположена от двете страни на горната част на трахеята.

Съставена е от два лоба, свързани помежду си с истмус. Има форма на подкова или пеперуда.

Повече информация за анатомичното устройство на щитовидната жлеза може да прочетете при:

• Щитовидна жлеза

Патологията на щитовидната жлеза включва широк кръг от заболявания, от които най-сериозното е злокачественото новообразувание на щитовидната жлеза.

Това състояние се среща сравнително рядко. Честотата му е около 1-2 % от всички онкологични заболявания.

Женският пол е три пъти по-често засегнат от мъжкия. Обикновено заболяването се проявява в активна възраст.

Точните причини за развитието на това състояние не са изяснени. Редица фактори могат да послужат като отключващи:

• предшестваща струма: в 2/3 от случаите заболяването се развива върху предшестваща струма. Хиперплазията на тиреоидния епител, възникнала в резултат на недостиг или излишък на хормони, може да доведе до злокачествена дегенерация. Връзката между струмозно променената щитовидна жлеза и тиреоидния карцином е потвърдена от редица експериментални проучвания. Всеки пети болен от нодозна струма може в определен момент, при определени условия да развие тиреоиден карцином.
• рентгеново облъчване в областта на шията и главата: дозата не е от значение. Интересен факт, който потвърждава етиологичната роля на този фактор, е резултатът от изследванията на населението на Хирошима и след аварията в Чернобил. Данните показват трикратно увеличение на тиреоидния карцином в засегнатите райони.
• лечение с йод-131: обикновено се прилага при хипертиреоидна струма. Терапевтичната доза не е опасна, но трябва стриктно да се спазват индикациите за провеждане на изотопното лечение, като особено важно е да не се прилага в детска и млада възраст, също и на бременни.
• автоимунни заболявания на щитовидната жлеза
• хормонални нарушения
• генетични фактори: при по-малко от 10 % се наблюдава мутация на RET гена.

Злокачественото новообразувание на щитовидната жлеза по патоморфологични белези се дели на три основни групи - диференцирани, недиференцирани и редки форми.

Към диференцираните форми се отнасят папиларният, фоликуларният и медуларният карцином.

Групата на недиференцираните включва анапластичния и дребноклетъчния карцином.

Редките форми представляват под 1 % от всички тиреоидни карциноми. Тук спадат светлоклетъчният и спиноцелуларният карцином.

Най-често срещаната форма е тази на папиларния карцином. Той е характерен за детската и младата възраст. Представлява около 1/3 от тиреоидните карциноми в ендемичните и над 1/2 в неендемичните области. Дълго време може да липсва клинична изява и често бива продължително време третиран като банална шийна аденопатия. Отличава се с най-ниска злокачественост и относително добра прогноза.

Втори по честота е фоликуларният карцином. Обхваща около 1/4 от злокачествените тумори на щитовидната жлеза, като се наблюдава предимно след 40 годишна възраст. Характерни за него са метастазите в костите и белия дроб.

Медуларният вариант е с по-ниска честота. Типично за него е протичане със значително увеличена секреция на калцитонин.

Анапластичният тип се среща в същата честота като медуларния. Засяга в еднаква степен и двата пола във възрастта след 60 години. Характерна е бърза еволюция, ранно метастазиране и прорастване в околните тъкани. Това е една от най-агресивните форми на заболяването.

Дребноклетъчният карцином има сходна характеристика, но по-ниска честота. 5-годишната преживяемост след поставяне на диагнозата е изключително ниска.

Клиничната симптоматика на злокачественото новообразувание на щитовидната жлеза се определя от редица фактори, по-важните от които са:

• степента на засягане на жлезата,
• хистологичния вариант,
• стадия на заболяването,
• наличието и локализацията на метастази,
• общата интоксикация на организма.

За младата възраст е характерно относително по-леко и доброкачествено протичане.

В началните си фази тиреоидният карцином протича обикновено без особена клинична симптоматика. Наблюдава се единичен, с малки размери, твърда консистенция подвижен възел в щитовидната жлеза.

С напредване на процеса може да се наблюдава притискане на околните тъкани, промяна в гласа до афония, дразнеща суха кашлица, трудно преглъщане.

По класификацията TNM, която се базира на големината на тумора, степента на засягане на околните тъкани, метастазите в регионалните лимфни възли и наличието на далечни метастази, ракът на щитовидната жлеза преминава през четири стадия.

През първия стадий туморът е с размери до 1 см, липсват данни за метастази.

През втория стадий големината на новообразуванието е в диапазона от 1 до 4 см. Налице са единични увеличени регионални лимфни възли. Възможни са оплаквания от предизвиканата компресия на съседните шийни структури (трахея, хранопровод, нерви, съдове).

В третия стадий размерът на тумора е над 4 см, като освен метастази в РЛВ са възможни и далечни метастази. Налице е венозен застой, който обхваща шията и главата.

Характерно за четвъртия стадий е прорастване на тумора извън пределите на щитовидната жлеза. Касае се за изключително авансирал процес. Налице са фиксирани лимфни възли и далечни метастази в белия дроб, костите (особено в череп и гръбначен стълб), черния дроб, бъбреците и рядко в мозъка. Прогнозата е изключително неблагоприятна.

Поставянето на диагнозата е трудно, особено в ранните стадии на заболяването, когато терапевтичните възможности са сравнително по-големи.

Диагнозата се основава на клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Основният клиничен метод е оглед и палпация на жлезата. Пациентът се изследва в право положение. Лекарят чрез леко опипване установява има ли увеличение на жлезата, равна ли е повърхността й или е грапава, каква е консистенцията й, има ли болезненост в това място. Търсят се и следи от компресия като подути шийни вени, анамнеза за задух.

Към стандартните лабораторни изследвания спадат пълна кръвна картина, хормонално изследване (изследване нивото на TSH, T3, T4), туморни маркери (тиреоглобулин, карциноембрионален антиген).

От инструменталните изследвания се прилагат сцинтиграфия, ехография с ТАБ, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. ТАБ или т.нар. тънкоиглена аспирационна биопсия, се състои в пункционна биопсия на жлезата и цитологична диагностика. Това е най-точният метод за доказване наличието на тиреоиден карцином.

В диференциално диагностичен план трябва да се имат предвид всички заболявания на щитовидната жлеза, първични тумори на органите на шията и всички метастатични злокачествени и възпалителни процеси на лимфните възли в шийната област. Най-често се налага разграничаване на тиреоидния карцином от нодозна струма, кисти на щитовидната жлеза, лимфоматозен тиреоидит на Хашимото, тиреоидит на Ридел, остри възпалително заболявания на щитовидната жлеза.

Лечението на злокачественото новообразувания на щитовидната жлеза е комплексно и включва резекция на жлезата, провеждане на йонизиращо лечение или лъчелечение и последваща доживотна заместителна хормонална терапия.

В повечето случаи се препоръчва радикална извънкапсуларна тиреоидектомия, с цел минимизиране на риска от рецидиви.

При пациенти с диференциран карцином, едностранно разположен, без метастази в РЛВ, особено в детска и млада възраст, е удачно да се извърши органосъхраняваща операция, най-често лобектомия.

Твърде авансиралите случаи не подлежат на хирургично лечение. При тях се провежда лъчелечение и химиотерапия с цитостатици.

Прогнозата и резултатите от лечението се определят от редица фактори, по-важните от които са хистологичният вариант на тумора, стадият на заболяването, възрастта на болния и приложените методи на лечение.

Най-благоприятна прогноза имат високо диференцираните варианти, в начални стадии, в младата възраст.

Анапластичният карцином е с най-лоша прогноза. Леталният изход настъпва обикновено до около шест месеца след поставяне на диагнозата.