Злокачествено новообразувание на простатата МКБ C61

Простатната жлеза (glandula prostatae) се разполага в малкия таз под пикочния мехур, пред стената на правото черво и предния отдел на пикочно-половата диафрагма. Тя обхваща задната част на пикочния канал (urethra), семеотводните канали и ductus ejaculatorius. Жлезата има форма на кестен с основа - basis prostatae, обърната и свързана с основата на пикочния мехур, връх - apex prostatae, който сочи надолу към триъгълника на Лето, предна повърхност - facies anterior, обърната конното съчленение, и задна повърхност - facies posterior, която е обърната към правото черво.

Паренхимът на простатната жлеза се състои от 30-50 тубуло-алвеоларни жлези, които се групират в отделни лобове и се откриват с около 30 каналчета - ductuli prostatici. Отвън жлезата е покрита с дебела съединително тъканна капсула - capsula prostatae, която чрез отделни прегради във вътрешността си оформя стромата на жлезата.

Основната физиологична роля на простатата е синтеза и секреция на течност, която поддържа жизнеспособността на сперматозоидите в еякулата.

Подробна информация за анатомично устройство на простатна жлеза може да прочете при:

• Простатна жлеза

Злокачествено новообразувание на простатата представлява тумор със злокачествен характер (склонност към дисеминация в лимфни възли и отдалечени органи), който се среща предимно в напреднала възраст, най-често между 60 и 70 години. Туморите на простатата съставляват 1-5% от всички новообразувания у мъжа и 29% от новообразуванията на пикочно-половата система.

Етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. Основна роля се отдава на мъжките полови хормони. Допълни рискови фактори са: напредналата възраст, расата, някои химични вещества, тежки метали, ранният пубертет и честите полови сношения, начина на хранене, теглото, фамилна предиспозиция и др. Генетични аномалии в хромозома 1, хромозома 17 и X-хромозомата са открити при някои пациенти със семейна история за рак на простатата. HPC1 (hereditary prostate cancer 1) ген и PCAP (predisposing for cancer of the prostate) ген са локализирани в хромозома 1, докато генът на рака на простатата при хора се открива в X-хромозомата. Популационни генетични проучвания са идентифицирали няколко варианта на гени в регион 8q24 на хромозома 8, които са свързани с повишен риск от възникване на злокачествено новообразувание на простатата.

Патоморфологично ракът на простатата включва хетерогенна група от злокачествени тумори. В 95% от случаите се открива аденокарцином, произхождащ от жлезистите елементи и каналчестата система на простатата. Тези тумори растат мултифокално и рядко формират макроскопски туморни възли. Над 75% от туморите се локализират в периферните зони на жлезата и променят нейната консистенция, което може да се установи по време на ректално изследване/палпация.

В 1% от случите се откриват други хистологични варианти, които често имат лоша прогноза - дуктален карцином, муцинозен карцином, пръстеновидно клетъчен и дребноклетъчен карциноми. 5% от злокачествените новообразувания на простатата са тумори, възникващи от преходни епителни клетки в уретрата или pars prostatica urethrae (уротелиален карцином), мезенхимна тъкан (саркоми) или лимфоидна тъкан (лимфоми). Метастатични тумори по-често възникват от първичен злокачествен процес в съседни на простатната жлеза органи като пикочен мехур, ректум (право черво) или тестиси.

Клиничната класификация на карцинома на простатата включва 4 стадия:

• първи стадий - латентно протичащ карцином, който се открива случайно по време на операция и аутопсия;
• втори стадий - открива се единичен възел, който не инфилтрира капсулата на простатната жлеза, като при лабораторни и рентгенови изследвания патологични промени не се откриват;
• трети стадий - открива се тумор в простатната жлеза, който инфилтрира капсулата, резултатите от лабораторните изследвания са нормални, липсват метастази;
• четвърти стадий - намира се тумор, който инфилтрира капсулата, съседните тъкани и органи и дава близки и далечни метастази.

Ракът на простатната жлеза се развива бавно. Метастазира (поява на разсейки) по периневралните, лумбалните и илиачните лимфни възли. По кръвен път метастазира в костната система и по-рядко във вътрешни органи - черен дроб, бял дроб и др. Най-често метастазите се локализират в гръбначните прешлени и костите на таза.

Клиничното протичане на злокачествено новообразувание на простатата е нехарактерно. Една част от болните нямат никакви оплаквания, особено когато тумора е локализиран в паренхима на простатата под форма на единичен възел. В други случаи появата на болки в областта на гръбначния стълб и таза и откриването на метастази или настъпването на спонтанна фрактура (счупване) са първите симптоми, които насочват вниманието към изследване на простатната жлеза.

При по-голяма част от болните заболяването се манифестира със симптоми, които характеризират заболяванията в областта на шийката на пикочния мехур, като аденом на простатната жлеза, заболяване на шийката на пикочния мехур и др.

По-често се установяват следните симптоми:

1. Дизурия - първият симптом, който се характеризира с често, трудно уриниране и чувство за неизпразване на пикочен мехур. В началото на заболяването често уриниране се установява само през нощна, но в последствие се появява и през деня, като постепенно се стига до частична или пълна задръжка на урина.

2. Хематурия (кръв в урината) се наблюдава в 8-40 % от случаите.

3. Хемоспермия (кръв в семенната течност) и импотентност - често са първите симптоми и причина за търсенето на медицинска помощ.

4. Болка - в началото на заболяването болка липсва. Тя настъпва, когато туморът прорасне през капсулата на простатата и инфилтрира околните тъкани и нерви. Болковият синдром има променлив характер, появява се периодично, през неопределени интервали или е постоянна, понякога се усеща като тежест или е силно изразена. Интензивността на болката зависи от степента на инвазията и компресия, която тумора упражнява върху нервите и коренчетата на гръбначния мозък. Понякога се появява само при уриниране или дефекация и се разпространява само по хода на уретрата, към гланса на пениса или към перинеума. Болката може да се дължи на наличните метастази, като на мястото им тя се усилва при движение. Когато метастазите се локализират в гръбначните прешлени и притискат коренчетата на гръбначния мозък, болката е под формата на радикулоневрит. Ракът може да предизвика задръжка на урината, увреждане на бъбреците и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН).

Постепенно от общата интоксикация и настъпилите усложнения, болните започват да се оплакват от отпадналост, безапетитие и отвращение от местна храна, сухота в устата и жажда. Отслабват на тегло.

При обективното изследване в началото се опипва само един възел в единия дял на жлезата, добре ограничен от останалата тъкан. В други случаи, когато тумора инфилтрира дифузно простатата, тя е с неравна повърхност, на места с отделни възли, с хрущялна консистенция, прораснала към околните тъкани. В началото на заболяването луменът на правото черво не е променен, но при прогресиране на процеса, той може да бъде стеснен.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на простатата се основава на комплекс от клинични и параклинични изследвания. Един от важните диагностични методи, с голямо клинично значение, е ректалното туширане. За поставяне на ранна диагноза се използва биопсичното изследване с хистологична верификация на тумора. Противопоказани за извършването му са острия простатит и тежките смущения в кръвосъсирването.

Цитологично изследване може да се осъществи чрез взимане на секрет от простатната жлеза, получен чрез масаж, а когато липсва такъв от първа порция урина. Цитологично изследване на костен мозък, взет чрез аспирация, също се използва за диагноза.

От лабораторните изследвания от значение е увеличението на киселата фосфатаза и алкалната фосфатаза (при наличие на метастази в костите се увеличава). 17-кетостероидите са критерий за резултатите от лечението. Простатно специфичния антиген (PSA) представлява маркер за рак на простатната жлеза, но не дават достатъчно достоверна информация като скринингов тест. От инструменталните методи, задължително на всички болни трябва да се направят рентгенови изследвания на костната система, белите дробове и лимфната система, венозна урография с цистография, уретрография и везикулография. В случаите, когато карциномът е в 3 и 4 стадий, характерните промени могат да се открият и чрез ехография. КАТ и ЯМР се използват за определяне стадия на заболяването, откриване на метастази и при предоперативната подготовка.

Лечението на злокачествено новообразувание на простатата е комплексно и зависи от стадия на заболяването, т.е. дали се касае за локализиран в жлезата туморен процес или е налице метастатично заболяване в близки или далечни органи. В зависимост от това лечението е оперативно, консервативно или лъчево. При наличие на съответни показания може да се извърши трансуретрална електрорезекция на простатата (ТУРП) или да се приложи лечение с радиоактивни изотопи, криохирургия, лазерна аблация, хипертермия или да се постави уретрален стент в простатната част на пикочния канал.

Химиотерапията е показана при пациенти с напреднал карцином и може да се приложи като моно- или полихимиотерапия, самостоятелно или в комбинация с хирургично лечение.

При хормонално лечение се използват естрогени, като механизмът на действие не е напълно изяснени. В съображение влиза антиандрогенното лечение и лечение с препарати аналози на LHRH (лутеинизиращ хормон-освобождаващ фактор).

Прогнозата на заболяването се определя от ранното поставяне на диагноза и своевременното лечение, като за това е необходимо да се провеждат профилактични прегледи на всички мъже над 50 годишна възраст.