Фистула на стомаха и дванадесетопръстника МКБ K31.6

Към рубриката други болести на стомаха и дванадесетопръстника се включва и развитието на фистула на стомаха и дванадесетопръстника. Състоянието се описва сравнително рядко в клиничната практика, като по-често се дължи на оперативни интервенции в областта, подлежащи хронични увреждания на стомашно-чревния тракт и други.

Може да засегне представителите на всички възрастови групи, но по-често се наблюдава с напредването на възрастта, като засяга в еднаква степен мъжкия и женския пол.

Може да протече относително безсимптомно или с драматични клинични прояви във връзка с което ранното посещение при лекуващия лекар и редовните профилактични изследвания играят голяма роля за ранното откриване на състоянието и предприемане на съответните лечебни мерки.

Фистула на стомаха и дванадесетопръстника: особености, симптоми

Фистулите на стомаха и дванадесетопръстника биват външни (с изход към кожата) и вътрешни (ентероентерални). Външни фистули на стомаха има тогава, когато стомахът е в съобщение с коремната стена посредством фистулен канал, а вътрешни, когато се получават патологично слепване с някой кух коремен орган, най-често с тънкото и дебелото черво и има съобщение между стомаха и него.

Най-честите вътрешни фистули са фистула гастроколика (съобщение между стомаха и дебелото черво) и фистула гастройеюноколика (съобщение между стомаха, тънкото и дебелото черво).

Причините за развитие на фистула са многобройни и разностранни, сред най-честите от които са:

• операция: една от най-честите причини за развитие на фистули са оперативни интервенции в областта
• травми: травми в областта в резултат от падане, побой, силен удар в коремната област, както и стрелба с попадане и проникване на куршум през областта, пробождане с остър предмет и други
• заболявания: някои инфекциозни заболявания, болести с автоимунна или неопластична етиология могат да съдействат за развитието на фистули, като подлежащ болестен процес се описва при голям процент от пациентите (най-често се касае за болест на Крон или улцерозен колит, язвена болест и други)
• вследствие усложнения: независимо от основното заболяване някои усложнения могат да причинят формиране на фистула, като например абсцес, вторична инфекция, хематом, проблеми и усложнения, свързани с инцизията на мястото, както и с неговото последващо затваряне с помощта на шевове

По-висок риск от фистулизация се описва и при пациенти с тежки хронични заболявания, водещи в своята прогресия до малнутриция.

Причината за външните фистули може да бъде проникваща рана в стомаха при пробождане с нож или друг остър предмет, а също така и при пенетрация (проникване) на язва към предната коремна стена и пробива навън. Най-често при случаите на пенетрация се развива флегмон (неограничено остро гнойно възпаление) на коремната стена и впоследствие след спонтанно отваряне на флегмона или инцизия се получава стомашна фистула.

Външните фистули на дванадесетопръстника се срещат при наранявания, ако нараненото черво е прилепнало към коремната стена и се развие перитонит, при операции, при перфорации с разположение на чревната гънка подкожно, при прорастване на чревни тумори към коремната стена, при отваряне на абсцеси към чревния лумен и други.

Симптомите на болестта показват голяма вариабилност (от безсимптомно протичане до наличие на тежко увредено общо състояние), като редица фактори оказват влияние върху тежестта на клиничната картина (вид и особености на фистулата, наличие на подлежащи заболявания, наличие на развили се усложнения, общо състояние на пациента и други).

Клиничната картина при външните фистули се характеризира с постоянно изтичане на стомашно съдържимо и храна, които мокрят кожата и причиняват мацерация (размекване на кожата). Характерните външни особености са причина за лесното им разпознаване при посещение на специалист.

По-трудно става разпознаването на вътрешните фистули. При тях, ако съобщението е между стомаха и горния отдел на тънките черва, оплаквания от страна на болните може и да няма. Най-много оплаквания дават фистулите между стомаха и напречния отдел на дебелото черво. При тях са характерни постоянните оригвания с дъх на изпражнения и повръщане на изпражненията, което доказва връзката между стомаха и дебелото черво.

При фистулата на дванадесетопръстника се отделя стомашен секрет, жлъчка, панкреатичен сок и чревен секрет. Като се има предвид, че стомахът, черният дроб, жлъчният мехур, панкреасът и тънките черва общо отделят на ден 8 до 10 литра течности, може да се разбере каква опасност представляват широко отворените чревни фистули. При тях може бързо да настъпи дехидратация, хипохлоремия, покачване на уреята, загуба на протеини, хипокалиемия. Около фистулния вход вследствие постоянното изливане на секреция кожата мацерира. При такива болни е необходимо постоянно вливане на течности, съдържащи соли и белтъчини (венозно) и бързо оперативно затваряне на фистулата. Кожата около фистулата трябва редовно да се намазва, за да се предпазва от по-нататъшни възпалителни изменения.

Липсата на своевременни мерки крие сериозен риск от развитие на различни по вид усложнения, които допълнително затрудняват последващата терапия, като сред най-честите са обезводняване, промени в кръвното налягане, хеморагия, тежка малнутриция, електролитен дисбаланс, вторична инфекция, сепсис и други.

Диагностика при фистула на стомаха и дванадесетопръстника

Диагностичният подход при фистулите на стомаха и дванадесетопръстника е комплексен, като се определя индивидуално в зависимост от особеностите в състоянието на пациента и редица индивидуални фактори. Така например външните фистули обикновено се диагностицират по време на физикалния преглед, като за потвърждаването им се назначават различни образни изследвания, докато при вътрешните фистули са необходими комплексни мерки, включващи разнообразие от диагностични изследвания.

Най-често откриването на заболяването се основава на информацията, получена от:

• клинико-лабораторни находки: подробният разпит на пациента може да хвърли светлина върху причините и рисковите фактори, довели до развитието на болестта (предшестваща коремна операция, хронично гастроинтестинално заболяване, травми и други). При физикалния преглед находките варират в големи граници, поради което има слабо информативно значение. Лабораторните изследвания се назначават с цел установяване на данни за малнутриция, електролитен дисбаланс, дехидратация, анемичен синдром и други, развили се в хода на болестта. По преценка на лекуващия лекар може да се назначи и микробиологична диагностика с цел установяване етиологията на развил се инфекциозен процес
• образна диагностика: с най-голямо информативно значение са данните, получени от различните образни методи на изследване. По преценка на лекуващия медицински екип и в зависимост от индивидуалните особености при отделните пациенти могат да се приложат различни методики, като например ендоскопско изследване (горна и долна ендоскопия), рентгенография с използване на контрастна материя бариева каша, компютърна томография и други с цел потвърждаване на диагнозата, локализиране на наличните увреждания и различаване от други идентично протичащи заболявания на стомашно-чревния тракт

Диференциалната диагноза налага различаване на различните фистули една от друга, различаване от заболявания в областта с автоимунен, инфекциозен или неопластичен характер и при възможност изясняване на причините, довели до развитието на болестта с цел оптимизация на последващата терапия и подобряване на прогнозата.

Лечение при фистула на стомаха и дванадесетопръстника

Терапевтичният подход при пациентите с фистула на стомаха и дванадесетопръстника се определя индивидуално в зависимост от особеностите на фистулата, локализацията на болестния процес, наличието на усложнения и други подлежащи заболявания, възрастта и особеностите на пациента.

При възможност се предпочита консервативният подход, като при много от пациентите се постигат задоволителни резултати. При липса на ефект, при големи фистули, както и при развили се усложнения се преминава директно към оперативно лечение, а консервативни мерки се прилагат за подобряване състоянието на пациентите в следоперативния период.

Лечението на състоянието обикновено включва:

• консервативни мерки: при някои пациенти се наблюдава самоограничаване на болестния процес и затваряне на фистулата, като това се описва по-често при пациенти в добро общо състояние, малко количество течност, преминаващо през фистулата, контрол над подлежаща инфекция, липса на други заболявания и увреждания. Като цяло консервативното лечение се определя в зависимост от потребностите при отделния пациент и може да включва интравенозни вливания, антибиотична терапия, антисекреторна терапия, парентерално хранене, заместително лечение, корекция на електролитния дисбаланс, мерки за лечение на дехидратацията и други. Обикновено е необходим по-продължителен период от време за постигане на желания ефект, като се счита, че консервативната терапия дава резултат в рамките на три до шест месеца
• оперативно лечение: при липса на ефект от консервативното лечение, приложено за период от три до шест месеца, както и при наличие на усложнения и при определени форми на заболяването, се предприема хирургично лечение. Лечението на външните фистули е предимно само оперативно. При тях често пъти се налага резекция на стомаха, за да може да се ликвидира наличната фистула. Вътрешните фистули се лекуват консервативно и оперативно. Оперативно лечение изискват фистулите, при които патологичното съобщение се дължи на туморни процеси, хирургично лечение налагат и вътрешните фистули между стомаха и дебелото черво. Използват се различни хирургични техники, като за постигане на оптимални резултати и минимизиране рисковете от усложнения се препоръчва подходяща предоперативна подготовка и следоперативни грижи до пълно възстановяване състоянието на пациентите

Прогнозата при фистула на стомаха и дванадесетопръстника се определя индивидуално, като с най-голямо значение са размерите, локализацията и особеностите на фистулата, общото състояние на пациентите, ранното откриване и терапевтичният отговор спрямо приложените консервативни и/или оперативни мерки.

Заглавно изображение: CC0 Public Domain