Синдром на Reye МКБ G93.7
Синдромът на Рей (Reye syndrome) е заболяване, което се характеризира с развитието на остра невъзпалителна енцефалопатия и чернодробна недостатъчност.
Описан е за първи път през 1963 г. в Австралия от патолога Ralph Douglas Kenneth Reye и носи неговото име. Случаи с идентични клинични прояви са описани още през 1929 г.
Синдромът на Reye обикновено се развива след прекарано вирусно заболяване (особено след инфекция на горните дихателни пътища, грип, варицела или гастроентерит) и едновременната употреба на салицилати (Аспирин) по време на заболяването.
Значителното ограничаване на употребата на салицилати сред децата в комбинация с ранното диагностициране на странични лекарствени реакции, токсини и вродени грешки в обмяната, които се проявяват със симптоми, сходни на тези при болестта на Reye, направиха диагнозата "синдром на Reye" изключително рядка.
Ранното разпознаване и лечение на синдрома на Рей и синдроми със сходно протичане, включително лечение на вродени грешки на обмяната, е от съществено значение за предотвратяване на смъртни случаи и увеличаване вероятността за възстановяване без неврологични дефицити.
Епидемиология
След като през 80-те години на миналия век е установена асоциацията между синдрома на Reye и използването на салицилати (Аспирин), честотата на заболяването намалява значително - от 0,63 на 100 000 деца на възраст под 12 години през 1983-1984 г. до 0,11 случая на 100 000 през 1990-1991 г.
Синдромът на Reye е рядко срещано заболяване, с докладвани по-малко от 2 случая ежегодно от 1994 г. насам.
Най-висока е честотата при деца между 5 и 14 години, като 13,5% от случаите са при деца, които са под от 1 година.
Синдромът на Reye рядко се среща при новородени или при деца на възраст над 18 години.
Заболяването засяга еднакво двата пола.
Има сезонни вариации, като повечето случаи се съобщават от декември до април.
Документираните случаи на синдром на Reye при възрастни лица са редки. Възстановяването при тези хора обикновено е пълно, като чернодробната и мозъчната функция се нормализират в рамките на две седмици от началото на заболяването.
Етиология
Точната причина за развитие на синдрома на Reye е неизвестна.
Обикновено започва малко след преболедуване от вирусна инфекция, като например грип или варицела. Около 90% от случаите при деца са свързани с употребата на салицилати (предимно ацетилсалицилова киселина - Аспирин).
Вродените грешки в обмяната на веществата също са рисков фактор.
Вирусни заболявания
Вирусът на грипа тип A и B (influenza viruses A, B) и варицела-зостер вирусът (varicella-zoster virus) са патогените, които най-често се асоциират със синдрома на Reye.
Други патогени включват:
- вируса на парагрипа (parainfluenza virus)
- аденовирус
- коксакивирус
- морбили
- цитомегаловирус
- вирус на Епщайн-Бар (EBV)
- ХИВ
- ретровирус
- вируси на хепатит А и В
- микоплазма
- хламидия
- коклюш
- шигела
- салмонела
- полиомиелит
Заболяването може да се развие и след имунизация с живи ваксини.
Салицилати
Връзката между синдрома на Reye и приема на салицилати (особено Аспирин) при вирусно заболяване е доказана чрез няколко епидемиологични проучвания по целия свят.
По-малко от 0,1% от децата, приемали Аспирин, са развили синдром на Reye, но над 80% от пациентите с диагноза синдром на Reye са приемали аспирин в продължение на 3 седмици преди поставяне на диагноза.
Ето защо не се препоръчва употребата на Аспирин при деца под 12-годишна възраст поради риск от сериозна странични ефекти, включително дразнене на стомаха и чернодробна енцефалопатия.
Използването на салицилати от деца при специални обстоятелствата трябва да бъде под строг контрол, така че да се предотвратят сериозни усложнения.
www.researchgate.net
Други лекарства
Тетрациклин, валпроева киселина, варфарин, зидовудин и някои противотуморни лекарства са свързани със синдром на Рей или синдром, подобен на Reye.
Смята се, че нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), включително диклофенак и мефенаминова киселина, водят до развитие или влошават синдрома на Reye.
Токсини
Развитието на синдром на Reye или Reye-подобен синдром може да бъдат свързано с експозицията на:
- инсектициди
- хербициди
- афлатоксини
- изопропилов алкохол
- бои
- разредител за боя
- хепатотоксични гъби
- билкови лекарства с атрактилозид
Вродени грешки в обмяната на веществата
Вродените грешки в обмяната водят до синдроми, подобни на Reye, включително:
- дефекти в окислението на мастните киселини
- нарушения на урейния цикъл
- амино- и органични ацидопатии
- първичен дефицит на карнитин
- нарушения на въглехидратния метаболизъм
Клинична картина
Признаците и симптомите при синдрома на Reye включват:
- продължително повръщане със или без клинично значима дехидратация
- хепатомегалия (уголемен черен дроб) в 50% от случаите
- лека или липсваща жълтеница
- летаргия, прогресираща до енцефалопатия
- нарушено съзнание
- кома
- гърчове
- парализа.
Пациентите са афебрилни (без повишена температура).
www.healthline.com
Lovejoy първоначално разделя синдрома на Reye на клинични етапи (стадии) от 1 до 5.
Впоследствие Hurwitz разработва модифицирана класификация, която разделя заболяването на етапи от 0 до 5, стадий 0 е без клинични прояви.
- стадий 0 - Анамнеза и лабораторни находки, съответстващи на синдрома на Reye, но без клинични прояви
- стадий 1 - Повръщане, главоболие, сънливост и летаргия
- стадий 2 - Безпокойство, раздразнителност, дезориентация, делириум, тахикардия, тахипнея (учестено дишане), разширени зеници със забавена реакция на зеницата към светлина, хиперрефлексия (необичайно усилване на мускулните рефлекси), положителен рефлекс на Бабински
- стадий 3 - Замъглено съзнание, коматозно състояние, декортикационна ригидност, липса на зенична реакция
- стадий 4 - Дълбока кома, декортикационна ригидност, фиксирани и разширени зеници, загуба на окуловестибуларен рефлекс и втренчване на погледа в пространството
- стадий 5 - Конвулсии, вяла парализа, липсващи дълбоки сухожилни рефлекси, липса на зеничен отговор и респираторен арест
Внезапното начало на повръщането започва от 12 часа до 3 седмици (средно 3 дни) след отзвучаване на симптомите на вирусно заболяване.
Неврологичните симптоми обикновено се появяват 24-48 часа след началото на повръщането, като летаргията обикновено е първата неврологична проява.
Диарията и тахикардията могат да бъдат първите признаци при деца на възраст под 2 години. Впоследствие се появяват се раздразнителност, безпокойство, делириум, гърчове и кома.
Диагноза
Няма специфично изследване, с което да се докаже синдрома на Reye.
Диагнозата се поставя въз основа изключване на вродени грешки на обмяната или други състояния.
Изследванията, които се прилагат, включват:
Лабораторни изследвания
Повишаване нивото на амоняк с 1,5 пъти спрямо нормалните стойности 24-48 часа след появата на промени в психичното състояние е най-честата лабораторна аномалия. Амонякът обикновено достига най-високи стойности около 56-60 часа след появата на симптомите.
- Тестове за чернодробна функция
Нивата на ALAT и ASAT се повишават до 3 пъти нормата, но могат да се нормализират в стадий 4 или 5.
Нивата на билирубина са по-високи от 2 mg/dL (но обикновено по-ниски от 3 mg/dL) в 10 -15% от пациентите.
Нивата на липаза и амилаза са повишени.
Стойностите могат да бъдат ниски или високи
Глюкозата в кръвта може да бъде ниска, особено по време на стадий 5 и при деца на възраст под 1 година.
Нивото на натрий в кръвта може да е ниско поради Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (АДХ) или повишено поради безвкусен диабет (diabetes insipidus).
Серумните бикарбонати обикновено са намалени поради повръщане.
реята и креатининът обикновено са повишени.
- Изследване на коагулация
Протромбиновото време (PT) и активираното парциално тромбопластиново време (aPTT) се удължени повече от 1,5 пъти при над 50% от пациентите.
Броят на тромбоцитите обикновено е нормален.
Нивата на факторите на кръвосъсирването I (фибриноген), II, VII, IX и X могат да бъдат ниски поради нарушеното им синтезиране в черния дроб.
- Мастни киселини, аминокиселини
Нивата на свободни мастни киселини и аминокиселини (например глутамин, аланин и лизин) могат да бъдат повишени.
Повишено е специфичното тегло на урината, а при около 80% от пациентите е налице кетонурия (кетонни тела в урината).
Образни изследвания
www.sciencedirect.com
КТ може да разкрие дифузен мозъчен оток.
Други тестове
В ранните етапи ЕЕГ може да разкрие забавена вълнова активност.
Диференциална диагноза
Диференциалната диагноза се прави със състояния, които могат да причинят повръщане и нарушено съзнание.
Разграничаването между истинския синдром на Reye и подобен на Reye синдром често пъти не е лесно.
Състоянията, които могат да имитират синдром на Рей, включват:
- вродени грешки в обмяната на веществата
- други чернодробни заболявания
- нервно-мускулни заболявания
- менингит
- енцефалит
- нежелани лекарствени реакции
- излагане на токсичното въздействие на химични вещества и растения, които причиняват хепатоцелуларни увреждания и енцефалопатия.
www.freepik.com
Лечение
Не съществува специфично лечение за синдром на Reye.
Видът на поддържащата терапия е в зависимост от клиничния стадий на заболяването, като се осъществява агресивно лечение с цел коригиране или предотвратяване на метаболитни аномалии (особено хипогликемия и хиперамониемия - восоки нива на амоняк в кръвта), както и за предотвратяване или лечение на мозъчния оток.
-
Стадии 0-1
Пациентът не трябва да говори. Наблюдават се жизнените показатели, правят се лабораторни изследвания. Коригират се водно-солевия баланс, хипогликемията и ацидозата.
Електролитите, рН на кръвта, албумин, серумния осмолалитет, глюкозата и диурезата трябва да се поддържат в нормални граници. Трябва да се има предвид, че прекомерното хидратиране може да доведе до мозъчен оток.
-
Стадий 2
Терапията се състои в непрекъснато проследяване на функционирането на белите дробове, следене на хемодинамичните параметри, измерване на диурезата (количеството на отделената урина), извършване на ЕКГ за проследяване на сърдечната функция и ЕЕГ за проследяване на мозъчната активност.
Може да се наложи ендотрахеална интубация за поддържане на дихателните пътища отворени, контрол на вентилацията и предотвратяване на повишаването на вътречерепното налягане.
Поставя се и назогастрална (стомашна) сонда.
Хиперамонемията може да допринесе за развитието на мозъчен оток и следователно трябва да се коригира агресивно.
-
Стадии 3-5
Непрекъснато проследяване на вътречерепното налягане, централното венозно налягане, артериалното кръвно налягане.
Ако пациентът не е интубиран, се прави ендотрахеална интубация.
Извършва се изкуствена вентилация за поддържане на парциалното налягане на въглеродния диоксид в нормални граници.
Агресивна терапия при висока температура за предотвратяване повишаването на мозъчния метаболизъм и мозъчния кръвоток в резултат на хиперпирексия (увеличение на телесната температура над 41 градуса).
Обезболяване и седация за облекчаване на неспокойствието или подготовка за болезнени интервенции.
Коригиране на коагулопатията (протромбиново време > 16 секунди), като опциите включват:
- прясно замразена плазма
- криопреципитат
- тромбоцити
- витамин К
- обменна трансфузия.
Ако трябва да се извършат инвазивни процедури, стойностите на тромбоцитите също трябва да се коригират до нормални нива.
При необходимост се прави чернодробна трансплантация.
Прогноза
Смъртността при болестта на Reye е намаляла от 50% на по-малко от 20% в резултат на ранна диагностика, разпознаване на леките случаи и агресивна терапия.
По-ниската смъртност е резултат също така е резултат от по-честото диагностициране на вродени грешки в обмяната, което е от ключово значение за животоспасяващото лечение при наличието на специфични за заболяването метаболитни нарушения.
Причините за смърт най-често са свързани с мозъчен оток или повишено вътречерепно налягане, но може да се дължи още на:
- миокардна дисфункция
- сърдечно-съдов колапс
- дихателна недостатъчност
- бъбречна недостатъчност
- кървене от стомашно-чревния тракт
- епилептичен статус (status epilepticus)
- сепсис
При деца е възможно леко до тежко увреждане на мозъка, особено при кърмачета.
Рисковите фактори, свързани с летален изход, са
- Възраст под 5 години
- Бързо прогресиране на заболяването
- Централно венозно налягане (ЦВН) по-малко от 6 mm H20
- Повишено ниво на амоняк в кръвта над 45 mcg/dL (26 µmol/L)
- Кръвна захар под 3.3 mmol/l
- Хипопротеинемия, която не реагира на прием на витамин К и прясно замразена плазма
- Засягане на мускулите
Пациентите, които преживеят заболяването, могат да се възстановят напълно. При тях обаче има повишен риск за дългосрочни неврологични последствия.
thriveglobal.com
Усложнения
Възможните усложнения при болестта на Reye включват:
- Припадъци
- Аспирационна пневмония
- Сърдечни аритмии
- Сърдечно-съдов колапс
- Панкреатит
- Стомашно-чревно кървене
- Дихателна недостатъчност
- Бъбречна недостатъчност
- Сепсис
В някои случаи може да се стигне до летален изход.
Превенция
Трябва да се избягва прилагането на салицилати при деца, освен при тези, които имат състояния, за които салицилатите са основна част от терапията (например болест на Kawasaki).
При деца, които се нуждаят от продължителна терапия със салицилати, прилагането на тези лекарствени средства трябва да бъде прекратено незабавно при първите признаци или симптоми на синдрома на Reye.
Коментари към Синдром на Reye МКБ G93.7