Дисменорея, неуточнена МКБ N94.6

› Какво представлява

› Причини

› Рискови фактори

› Симптоми

› Диференциална диагноза

› Диагноза

› Лечение

› Алтернативни подходи

› Прогноза

Какво представлява?

Дисменореята се определя като болезнена менструация. Терминът "дисменорея" произлиза от гръцките думи "dys", което означава трудно / болезнено / анормално; "meno" - месец; "rrhea" - да тече.

Това е едно от най-често срещаните гинекологични оплаквания при жени в репродуктивна възраст, които се чуват от клиницистите. Честотата на дисменорея в световен мащаб варира от 15,8% до 89,5%, като по-високите проценти се отчитат при подрастващите популации.

Оптималното овладяване на този симптом зависи от разбирането на основната причина. Дисменореята може да бъде разделена в две категории: първична (възникваща при липса на тазова патология) и вторична (в резултат на идентифицируеми органични заболявания).

Първичната дисменорея се определя като менструална болка, която не е свързана с макроскопска тазова патология (т.е. възниква при липса на тазова болест). Обикновено се появява през първите няколко години след менархе и засяга до 50% от жените след пубертета.

Вторичната дисменорея се определя като менструална болка в резултат на анатомична или макроскопска тазова патология, както се наблюдава при жени с ендометриоза или хронично тазово-възпалително заболяване. Най-често се наблюдава при жени на възраст 30-45 години.

Въпреки че дисменореята не е животозастрашаваща, тя може да бъде физически и психически изтощаваща за много жени. Някои жени избират да се самолекуват у дома и никога не търсят медицинска помощ за болката си. Дисменореята е причина за значително отсъствие от работа и е най-честата причина за отсъствие в училище сред подрастващите.

Анамнезата е от решаващо значение за установяване на диагнозата дисменорея и трябва да включва оценка на началото, продължителността, вида и тежестта на болката. Обстойната менструална анамнеза също е от съществено значение. Трябва да се извърши цялостен физически преглед. За по-младите момичета, които никога не са били сексуално активни, е подходящ внимателен коремен преглед. При по-големи момичета или такива, които са сексуално активни, тазовият преглед е от решаващо значение.

Няма тестове, специфични за диагнозата на първична дисменорея. Изследванията, които могат да помогнат за изясняване на причината за вторичната дисменорея, включват лабораторни изследвания, коремна или трансвагинална ултрасонография, хистеросалпингография, хистероскопия или лапароскопия.

Причини

Причината за поява на дисменорея обуславя и класифицирането й на първична и вторична.

Изображение: freepik.com

Причини за първична дисменорея

Етиологията на първичната дисменорея не е точно разбрана, но повечето симптоми могат да се обяснят с действието на маточните простагландини, по-специално PGF2α. По време на ендометриалната десквамация (излющване) разпадащите се ендометриални клетки освобождават PGF2α при настъпване на менструацията. PGF2α стимулира миометриалните контракции, исхемията и сенсибилизацията на нервните окончания. Клиничните доказателства за тази теория са доста силни. Жените, които имат по-тежка дисменорея, имат по-високи нива на PGF2α в менструалната течност. Тези нива са най-високи през първите два дни от менструацията, когато симптомите са в своя пик. Освен това многобройни проучвания са документирали впечатляващата ефикасност на НСПВС, които действат чрез инхибиране на простагландин синтетаза. Някои проучвания също така предполагат повишени нива на левкотриени и вазопресин, но тези връзки все още не са добре установени.

Причини за вторична дисменорея

Повишените нива на простагландини също могат да играят роля при вторична дисменорея, но по дефиниция трябва да има съпътстваща тазова патология. Редица фактори могат да участват в патогенезата на вторичната дисменорея, включително следните:

• Ендометриоза
• Тазова възпалителна болест
• Миома
• Аденомиоза
• Полипи на матката
• Вътрематочно противозачатъчно средство
• Кисти и тумори на яйчниците
• Стеноза или оклузия на шийката на матката
• Вътрематочни сраствания
• Вродени малформации (например двурога матка)
• Трансверзален вагинален септум
• Синдром на тазова конгестия
• Синдром на Allen-Masters

Почти всеки процес, който може да засегне тазовите органи, може да доведе до циклична тазова болка.

Рискови фактори

Рисковите фактори за дисменорея, неуточнена, включват:

• Ранна възраст на менархе (преди 12-годишна възраст)
• Нулипаритет (жена, която не е раждала)
• Тежка или продължителна менструация
• Положителна семейна анамнеза за дисменорея
• Тютюнопушене
• Надномерно тегло
• Миома
• Тазова възпалитена болест
• Тубо-овариален абсцес
• Торзио на яйчника
•  Ендометриоза

Симптоми

Изображение: freepik.com

Клиничните особености на първичната дисменорея включват следното:

• Начало на болезнената менструация малко след менархе (≤ 6 месеца)
• Обичайна продължителност 48-72 часа (често започва няколко часа преди или непосредствено след менструалния поток)
• Спазми или болка като при раждане
• Постоянна болка в долната част на корема, разпространяваща се към гърба или бедрото
• Често незабележими находки при тазовия преглед (включително ректален преглед)

Асоциирани общи симптоми като неразположение, умора (85%), гадене и повръщане (89%), диария (60%), болка в долната част на гърба (60%) и главоболие (45%), могат да присъстват при първична дисменорея. Замайване, нервност и дори колапс също са свързани с дисменорея.

Различен модел на болка се наблюдава при вторична дисменорея, която не се ограничава до началото на менструацията; обикновено е свързана с подуване на корема, усещане за тежест в тазовата област и болки в гърба. Обикновено болката прогресивно се увеличава по време на лутеалната фаза, докато достигне пик около началото на менструацията.

Следното може да показва вторична дисменорея:

• Дисменорея, започваща през 20-те или 30-те години, след предишни сравнително безболезнени цикли
• Тежък менструален поток или неправилно кървене
• Дисменорея, възникваща през първия или втория цикъл след менархе
• Аномалия в тазовата област, установена при физикален преглед
• Лош отговор или липса дори на леко облекчаване при прием на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) или перорални контрацептиви
• Безплодие
• Диспареуния (болезнен полов акт)
• Вагинално течение

Диференциална диагноза

Основният диагностичен проблем при дисменорея, неуточнена, е разграничаването на първичната дисменорея от вторичната дисменорея.

Диференциална диагноза се прави с:

• Надбъбречна недостатъчност и Адисонова криза
• Инфекция на пикочните пътища и цистит
• Извънматочна бременност
• Елективен аборт
• Ендометриоза
• Възпалително заболяване на червата
• Синдром на раздразненото черво
• Кисти на яйчниците
• Тазова възпалителна болест

В допълнение към състоянията, изброени в диференциалната диагноза, други проблеми, които трябва да бъдат разгледани, включват:

• Аденомиоза
• Овариална неоплазма
• Перитонит
• Бременност
• Маточна неоплазия

Диагноза

Изображение: freepik.com

Подробната анамнеза трябва да включва:

• Възраст на първа менструация (менархе)
• Продължителност на менструалния цикъл, продължителност на менструалното кървене, наличие или отсъствие на междуменструално кървене
• Придружаващи симптоми
• Настъпване, продължителност, вид и тежест на болката, както и връзката й с менструалния цикъл
• Външни фактори, влияещи върху болката
• Влияние на дисменореята върху физическата и социалната активност
• Прогресия на тежестта на симптомите
• Сексуална и акушерска анамнеза

Първичната дисменорея трябва да се разграничава от вторичната дисменорея въз основа на клиничните характеристики.

Няма тестове, специфични за диагнозата на първична дисменорея. Следните лабораторни изследвания могат да бъдат извършени за идентифициране или изключване на органични причини за вторична дисменорея:

• Пълна кръвна картина с диференциално броене
• Гонококови и хламидиални култури, ензимен имуноанализ
• Количествено ниво на човешки хорион гонадотропин
• Скорост на утаяване на еритроцитите
• Изследване на урина
• Туморен маркер СА 125

Ако се подозира патология в тазовата област, могат да се обмислят следните образни изследвания:

• Коремна или трансвагинална ултрасонография
• Хистеросалпингография
• Интравенозна пиелография
• Компютърна томография
• Ядрено-магнитен резонанс

Други по-инвазивни изследвания, които могат да бъдат извършени, са следните:

• Лапароскопия
• Хистероскопия
• Дилатация и кюретаж

Лечение

Много жени никога не търсят медицинска помощ при дисменорея, неуточнена. Самолечението с аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и директното прилагане на топлина са чести ефективни стратегии.

Лечението на дисменорея е насочено към осигуряване на симптоматично облекчение, както и инхибиране на подлежащите процеси, които причиняват симптоми. Класифицирането на дисменорея според тежестта на болката и степента на ограничаване на ежедневната активност може да помогне за определяне на терапевтичната стратегия.

Лечението на първичната дисменорея е насочено към осигуряване на облекчение от тазовата болка с крампи и свързаните с нея симптоми (например главоболие, гадене, повръщане, зачервяване и диария), които обикновено съпътстват или непосредствено предхождат началото на менструалния поток. Болката в таза може да бъде тежка и понякога да се разпространява към гърба и бедрата.

Фармакотерапията е най-надеждното и ефективно лечение за облекчаване на дисменорея. Тъй като болката е резултат от вазоконстрикция, аноксия и контракции на матката, медиирани от простагландини, често може да се получи симптоматично облекчение, като се използват средства, които инхибират простагландиновия синтез и притежават противовъзпалителни и аналгетични свойства.

НСПВС и комбинираните перорални контрацептиви са най-често използваните терапевтични методи за терапия на първичната дисменорея. Тези средства имат различни механизми на действие и могат да се използват в комбинация при по-тежки случаи. Липсата на отговор към НСПВС и перорални контрацептиви (или комбинация от тях) може да увеличи вероятността от вторична причина за дисменорея.

Лечението на вторичната дисменорея включва коригиране на основната органична причина. Възможно е да се наложат специфични мерки (медицински или хирургични) за лечение на патологични състояния на таза (например ендометриоза) и за облекчаване на свързаната с тях дисменорея. Периодичната употреба на обезболяващи средства като допълнителна терапия може да бъде от полза.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Изображение: framar.bg ©

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са най-честото лечение както за първична, така и за вторична дисменорея. Те облекчават менструалната болка, като намаляват вътрематочното налягане и понижават нивата на простагландин F2α (PGF2α) в менструалната течност. НСПВС, които инхибират простагландиновия синтез и потискат производството на циклични ендопероксиди (например фенамати, циклооксигеназа [COX] -2-селективни агенти, производни на пропионовата киселина) облекчават симптомите чрез намаляване на концентрациите на простагландин в ендометриума и менструалната течност.

Ако се приемат достатъчно рано и в подходяща доза, НСПВС са изключително успешни за облекчаване на менструалната болка. Тъй като те се използват за кратки периоди при иначе здрави млади жени, обикновено се понасят добре и не причиняват сериозна токсичност. Стомашно-чревно неразположение е най-често срещаният страничен ефект, свързан с НСПВС, и пациентите, приемащи тези лекарства, трябва да бъдат проследявани за по-сериозни нежелани реакции, включително гастроинтестинално кървене и бъбречна дисфункция.

Пациентките също трябва да бъдат проследявани за потенциални фармакокинетични и фармакодинамични лекарствени взаимодействия и възможни ефекти върху тромбоцитната агрегация. НСПВС са противопоказани при пациенти с бъбречна недостатъчност, пептична язва, гастрит, хеморагичната диатеза или свръхчувствителност към аспирин. Тези средства трябва да се използват редовно в продължение на няколко дни. За да се избегне неволна експозиция на тези средства по време на ранна бременност, приемът на НСПВС трябва да се започне в началото на менструалното кървене.

НСПВС, специално одобрени от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за лечение на дисменорея, са: ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак, мефенаминова киселина.

НСПВС, които достигат пикови серумни концентрации в рамките на 30-60 минути и имат по-бързо начало на действие (например ибупрофен, напроксен и меклофенамат), могат да бъдат предпочитани. Индивидуалният отговор на пациентките обаче варира и може да се наложи да се изпробват няколко агента, преди да се намери такъв, който е най-ефективен. Някои НСПВС (например индометацин) трябва да се избягват, тъй като имат по-висока честота на нежелани ефекти.

Аспиринът може да не е толкова ефективен, колкото по-горе изброените НСПВС, а ацетаминофенът (парацетамол) може да бъде полезно допълнение за облекчаване само на леки менструални спазми.

COX-2 специфичните инхибитори също са доказали ефективността си при облекчаване на менструалната болка. Селективността им намалява гастроинтестиналните симптоми, причинени от инхибиране на COX-1 рецептора. Въпреки някои предварителни данни, предполагащи ефикасност при пациенти с първична дисменорея, COX-2 инхибиторите не са демонстративно по-добри резултати от конвенционалните НСПВС. Тези средства обаче могат да се използват при пациентки, които не могат да понасят други НСПВС или при които тези средства са противопоказани.

Други аналгетици

Изображение: framar.bg ©

В спешна обстановка пациентите, които не реагират на НСПВС, може да се нуждаят от лечение с опиоидни аналгетици за контрол на болката. Пациентките, чиито симптоми не се облекчават от НСПВС, е много вероятно да имат подлежащо тазово състояние (например ендометриоза).

В проучване, сравняващо монтелукаст, левкотриен-рецепторен антагонист, с плацебо при пациенти с дисменорея, монтелукаст е ефективен за намаляване на болката. Клиницистите могат да разгледат този агент като алтернатива на хормоналната терапия или вместо НСПВС.

Перорални контрацептиви

Изображение: freepik.com

Перорални контрацептиви, които предотвратяват месечната овулация и могат да намалят менструалния поток, също могат да облекчат симптомите. При някои пациентки пероралните контрацептиви могат да предотвратят дисменорея като цяло, въпреки че тези средства не са одобрени от FDA за тази индикация.

Пероралните контрацептиви могат да бъдат подходящ избор за пациентки, които не желаят да забременеят. Комбинираните перорални контрацептиви потискат хипоталамо-хипофизо-яйчникова ос, като по този начин инхибират овулацията и предотвратяват производството на простагландин в късната лутеална фаза. Това обикновено намалява количеството на менструалния поток и облекчава първичната дисменорея при повечето пациентки. Използването на перорални контрацептиви по начин, който намалява броя на менструалните цикли, може да бъде от полза за някои пациентки.

Комбинираните перорални контрацевтиви, вътрематочното устройство с левоноргестрел, медроксипрогестерон ацетат депо осигуряват ефективно облекчаване на болката и са свързани с намален менструален поток. Може да е необходимо да се добави НСПВС към пероралния контрацептив, особено през първите няколко цикъла след започване на приема му.

Алтернативни подходи

• Редовни упражнения - Резултати от проучване от 2015 г. показат, че извършването на 30 минути аеробни упражнения три пъти седмично значително намалява тежестта на менструалните спазми в продължение на 8 седмици.
• Употреба на подгряваща подложка - Има доказателства, че топлината може да е толкова ефективна, колкото ибупрофенът за облекчаване на менструалните спазми. Поставете подгряваща подложка върху долната част на корема за облекчение.
• Намаляване на стреса - Работата и общият стрес от живота са свързани с менструалните спазми. Дихателните упражнения, йога и прекарването на време в дейности, които доставят удоволствие, могат да помогнат за намаляване на стреса.
• Гореща вана - Накисването в гореща вана успокоява долната част на корема и гърба. Освен това е релаксиращ и чудесен начин за облекчаване на стреса.
• Прием на хранителни добавки - Някои добавки могат да помогнат за намаляване на тежестта на менструалните спазми. Те включват омега-3 мастни киселини, магнезий и витамини В1 и В6.

Повече информация за алтернативните подходи при дисменорея може да прочетете тук:

» Билки и домашно лечение при болезнена менструация

Прогноза

С използването на НСПВС прогнозата за първична дисменорея е отлична. Прогнозата за вторична дисменорея варира в зависимост от процеса на подлежащото заболяване. Ако диагнозата вторична дисменорея е пропусната, основната патология може да доведе до повишена заболеваемост, включително затруднено забременяване.

Въпреки че самата дисменорея не е животозастрашаваща, тя може да има дълбоко отрицателно въздействие върху ежедневния живот на жената. Освен отсъствие от работа или училище, може да доведе до невъзможност за практикуване на спорт или други дейности и по този начин до допълнителни емоционални страдания. Около 10% от жените с дисменорея имат силна болка, която да възпрепятства ежедневните дейности. Дисменореята е проблем за общественото здраве, свързан със значителни икономически загуби поради отсъствия на работа.

Заглавно изображение: freepik.com