Първична дисменорея МКБ N94.4

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология

› Рискови фактори

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение

› Алтернативни терапии

› Превенция

Какво представлява?

Първичната дисменорея, обикновено наричана менструални крампи, се определя като болка и спазми в долната част на корема, появяващи се точно преди или по време на менструация при липса на други заболявания (идентифицируема тазова болест). Терминът "дисменорея" произлиза от гръцките думи dys, което означава трудно / болезнено / анормално; meno, месец; rrhea, да тече.

С честота от 20 до 90% първичната дисменорея е най-често срещаният гинекологичен проблем при младите жени. Обикновено първоначално се появява в юношеска възраст. Това е и водещата причина за повтарящи се отсъствия от училище или работа и намалено качество на живот при подрастващи момичета и млади жени. Проблемът често е подценяван. Относителната липса на информираност на лекарите за много високите проценти на разпространение и значителната заболеваемост от дисменорея често води до неадекватно лечение на този проблем.

Жените с първична дисменорея имат повишено производство на ендометриален простагландин, което води до повишен тонус на матката и по-силни, по-чести маточни контракции. Различава се от вторичната дисменорея, която се отнася до болезнена менструация, произтичаща от тазова патология. Диагностичната оценка не е необходима при пациенти с типични симптоми и без рискови фактори за вторични причини.

Нестероидните противовъзпалителни средства са основата на лечението и добавяне на орални контрацептивни таблетки, когато е необходимо. Около 10% от засегнатите жени не реагират на тези терапевтични подходи. Важно е да се обмислят вторични причини за дисменорея при жени, които не реагират на първоначално лечение. Проучвани са много алтернативни методи на лечение (вариращи от акупунктура до лапароскопска хирургия), но поддържащите изследвания са малки, с ограничено продължително проследяване.

Епидемиология

Първичната дисменорея е най-честият гинекологичен проблем при жени с менструален цикъл. Толкова често се среща, че много жени не успяват да го съобщят при анамнеза, дори когато ежедневните им дейности са ограничени. Отчетените проценти на разпространение достигат до 90%. Неотдавнашно проспективно проучване на студенти, базирано на дневници, водени за една година, установи, че 72% от проследяваните менструации са болезнени, най-често през първия ден на кървенето. 60% от изследваните жени съобщават поне за един епизод на силна болка.

Проблемът с отсъствията от училище или работа също е недооценен. В едно проучване на студентки 42% от изследваните жени съобщават за отсъствие или загуба на активност поне един път, въпреки че само малък процент от тях са пропуснали работа или училище за даден месечен менструален цикъл. В няколко други проучвания на млади жени процентът на отсъствия варира от 34% до 50%. В по-старо проучване дисменореята е причина за 600 милиона загубени работни годишно.

Етиология

Настоящите данни сочат, че патогенезата на първичната дисменорея се дължи на простагландин F2α (PGF2α), мощен миометриален стимулатор и вазоконстриктор, в секреторния ендометриум. Отговорът на простагландиновите инхибитори при пациенти с дисменорея подкрепя твърдението, че дисменореята е медиирана от простагландин. Съществени доказателства приписват дисменорея на продължителни контракции на матката и намален приток на кръв към миометриума.

Установени са повишени нива на простагландин в ендометриалната течност при жени с дисменорея и са корелирани със степента на болка. Трикратно увеличение на ендометриалните простагландини възниква от фоликуларната фаза до лутеалната фаза, като по-нататъшно увеличение се наблюдава по време на менструацията. Повишаване на нивата на простагландини в ендометриума след понижаване на нивото на прогестерон в късната лутеална фаза води до повишен тонус на миометриума и прекомерно контрахиране на матката.

Хормонът вазопресин може да има отношение към свръхчувствителността на миометриума, намаления маточен кръвоток и болка при първична дисменорея. Ролята на вазопресина в ендометриума може да е свързана със синтеза и освобождаването на простагландин.

В допълнение, застъпена е и невроналната хипотеза за патогенезата на първичната дисменорея. Болкови рецептори от тип С се стимулират от анаеробните метаболити, генерирани от исхемичен ендометриум. Жените с дисменорея изглежда имат засилена чувствителност към болка в сравнение с жени без дисменорея, дори по време на фази на менструалния цикъл, когато не изпитват менструални болки. Тази засилена чувствителност към болка може да увеличи риска при засегнатите жени от други хронични състояния (например фибромиалгия), както и да повлияе негативно на качеството им на живот.

Първичната дисменорея също се свързва с поведенчески и психологически фактори. Въпреки че тези фактори не са убедително доказани като причинители, те трябва да бъдат разгледани, ако медицинското лечение няма ефект.

При първичната дисменорея има силно сложно взаимодействие между хормони и медиатори, базална телесна температура, модели на сън и централната нервна система, степента на което не е напълно изяснена.

Рискови фактори

Според проучване няколко рискови фактора са свързани с по-тежки епизоди на първична дисменорея:

• По-ранна възраст на менархе (преди 12-годишна възраст)
• Нулипаритет (жена, която не е раждала)
• Тежко или продължително менструално кървене
• Тютюнопушене
• Положителна семейна анамнеза за дисменорея
• Затлъстяване
• Консумация на алкохол

Други проучвания не откриват връзка със затлъстяването или алкохола и тези фактори остават противоречиви. Данни в подкрепа на широко разпространеното мнение, че менструалната болка намалява след раждането, са противоречиви.

Симптоми

Първичната дисменорея обикновено се проявява по време на юношеството, в рамките на три години от менархе (първата менструация). Необичайно е симптомите да започват през първите шест месеца след менархе.

Засегнатите жени изпитват остри, периодични спазми и болка, обикновено съсредоточени в супрапубисната област (долната част на корема). Болката може да се разпространява към вътрешната част на бедрата или долната част на гърба.

Обикновено болката започва няколко часа преди или в началото на менструалния поток и достига пикове, когато кръвотечението става най-тежко през първите един-два дни от цикъла. Силната болка обичайно продължава няколко часа, но може да трае до 24-36 часа. Това е в съответствие с времето, когато има освобождаване на максимално количество простагландин в менструалната течност.

Системните симптоми на първична дисменорея могат да включват:

• гадене
• повръщане
• диария
• умора
• главоболие
• замаяност
• повишена чувствителност на гърдите
• усещане за подуване в коремната област

Признаците могат да бъдат придружени от вазомоторни промени, които причиняват:

• бледност
• студено изпотяване и понякога
• прилошаване

Макар и рядко, при тежки случаи може да се появи синкоп и колапс.

Следните симптоми не са признаци на първична дисменорея:

• висока температура (треска)
• вагинално течение
• внезапна силна коремна болка
• болка по време на полов акт
• вагинално кървене между менструациите
• вагинално кървене след секс

Необходима е консултация с акушер-гинеколога, ако се появи някой от тези симптоми.

Диагноза

Анамнеза и физикалният преглед обикновено са достатъчни за поставяне на диагнозата първична дисменорея. С анамнезата се установява типичната болка и спазми при менструация, а физикалният (гинекологичен) преглед не открива патологични находки. Трябва да бъдат изключени вторични причини за дисменорея.

Критерии, които могат да индикират за вторична дисменорея:

• Дисменорея, възникнала през първите един или два цикъла след менархе (вродена обструкция на оттока на кръвта).
• Дисменорея, започваща след 25-годишна възраст.
• Късно начало на дисменорея след анамнеза за безболезнена менструация.
• Тазова патология при физикален преглед; безплодие (например ендометриоза, възпалително заболяване на таза или други причини); тежък менструален поток или нередовни цикли (аденомиоза, фиброиди, полипи); диспареуния (болка при полов акт).
• Малък или никакъв отговор на терапия с нестероидни противовъзпалителни средства, орални контрацептиви или и комбинация от двете.

Възможни причини за вторична дисменорея:

• Аденомиоза
• Ендометриоза
• Тазова възпалителна болест
• Възпаление и адхезии (сраствания)
• Стеноза и полипи на шийката на матката
• Функционални кисти на яйчниците
• Фиброиди (миоми)
• Доброкачествени или злокачествени тумори на яйчника, червата, пикочния мехур или друго място
• Вътрематочни контрацептивни устройства
• Възпалително заболяване на червата

Някои вторични причини могат да бъдат разграничени чрез уточняване на възрастта на менархе, продължителността на цикъла и редовността и времето на болката. Обикновено е възможно да се разграничи дисменореята от предменструалния синдром (ПМС) въз основа на анамнезата на пациента. Болката при ПМС обикновено е свързана с болезненост на гърдите и подуване на корема, а не с болки и спазми в долната част на корема. Симптомите на ПМС започват преди менструалния цикъл и отшумяват малко след началото на менструалния поток. Ендометриозата може да се прояви като прогресираща дисменорея, но често е придружена от болка по време на полов акт и може да повлияе на фертилитета (плодовитостта).

В допълнение към анамнезата за времето за болка, семейната анамнеза на пациентката може да бъде полезна за разграничаване на ендометриозата от първичната дисменорея. Ендометриозата е открита при до 7% от роднини от първа степен на жени с потвърдена ендометриоза в сравнение с приблизителна обща честота от 1% в общата популация. Ранната диагноза на ендометриозата по време на юношеството може да бъде важна стъпка за минимизиране на дългосрочните последствия, включително болка и безплодие.

Подробна сексуална анамнеза е от съществено значение за оценка на риска от възпалителни заболявания на таза. Жените с предишна анамнеза за тазова възпалителна болест, полово предавани болести, множество сексуални партньори или незащитен секс са изложени на повишен риск.

Физикалният преглед се фокусира върху бимануалния тазов преглед. Находки по време на неменструалната фаза на цикъла обикновено няма. Основната цел на изследването е да се изключат вторични причини за болка, като тумори или кисти на яйчниците.

При типична анамнеза и липса на необичайни находки при рутинно изследване на таза не е необходима допълнителна диагностична оценка. В действителност в много случаи е за предпочитане да се потвърди диагнозата чрез терапевтично изпитване на НСПВС. Поне частичното облекчаване на болката с терапията с НСПВС е толкова характерно при жени с първична дисменорея, че неуспехът на лечението трябва да породи съмнения относно диагнозата.

Лечение

Повечето пациентки с първична дисменорея показват подобрение при лечението с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Различни проучвания съобщават за успешно облекчаване на болката при 64% до 100% от пациентките. Тези познати лекарства имат добра ефикасност, демонстрирана от многобройни проучвания през последните 15 години.

Пероралните контрацептиви осигуряват друг ефективен и добре проучен избор за терапия, особено при жени, желаещи контрол на раждаемостта. Пероралните контрацептиви са ефективни при около 90% от пациентките с първична дисменорея. За приблизително 10%, които не реагират на тези терапевтични подходи, съществуват множество алтернативи, вариращи от лапароскопска хирургия до акупунктура, макар и с много по-малко доказателства в подкрепа на употребата им. При липса на облекчаване на болката трябва да се има предвид подозрение за вторична причина за дисменорея.

Нестероидни противовъзпалителни средства

Изображение: framar.bg ©

Най-подходящият избор на терапия от първа линия при повечето жени с първична дисменорея са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Тези лекарства действат чрез инхибиране на производството и освобождаването на простагландини. Както бе споменато по-горе, простагландините са отговорни за болезнените маточни контракции и свързаните с тях системни симптоми на първична дисменорея, като гадене и диария. Изборите на специфични агенти са многобройни и не е доказано, че определен НСПВС е по-ефективно от други за това състояние. Обърнете внимание, че аспиринът не се използва за лечение на дисменорея. Не е достатъчно мощен в обичайната дозировка.

Реакцията при прием на НСПВС обикновено се проявява в рамките на 30 до 60 минути. Тъй като индивидуалният отговор може да варира, може да бъде разумно да се опита втори агент от различен клас, ако болката не се облекчи при прием на първото лекарство след един или два менструални цикъла.

Въпреки че НСПВС са високоефективни и широко достъпни без рецепта, много от подрастващите не използват ефективни схеми на лечение. В едно проучване 25% от подрастващите използват по-малка от препоръчителната доза лекарства.

Перорални контрацептиви

Пероралните контрацептиви са втората линия на терапия за повечето пациенти, освен ако не се желае и контрол на раждаемостта. Необходимостта от ежедневни медикаменти за предотвратяване на симптоми за един или два дни в месеца ги прави неуместни като избор на първа линия в сравнение с високоефективните НСПВС.

Пероралните контрацептиви предотвратяват менструалната болка чрез различен механизъм от НСПВС. Действието на оралните контрацептиви е двойно: намаляване на обема на менструалната течност и потискане на овулацията.

Както бе споменато по-горе, те са до 90% ефективни. Всеки перорален контрацептив ще окаже ефект. Проучванията, опитващи се да докажат превъзходството на трифазните препарати над монофазните лекарства или от един вид прогестеронов компонент над друг, до голяма степен са неубедителни. Всички орални контрацептиви са много ефективни в сравнение с плацебо.

Като цяло може да отнеме до три цикъла, докато менструалната болка забележимо намалее, така че е важно да се обясни това на пациентките по време на първоначалното предписване и да се помисли за добавяне на НСПВС за облекчаване на болката, докато терапията с перорални контрацептиви не постигне ефект.

Тъй като НСПВС и оралните контрацептиви са много ефективни и действат чрез различни механизми, комбинацията от двете е подходящ вариант при тежки случаи.

Алтернативни терапии

По причини, които не са ясни, около 10% от жените с първична дисменорея не реагират на лечение с НСПВС или орални контрацептиви. В допълнение, някои жени имат противопоказания за тези лекарства. Поради това изследователите са проучвали множество алтернативни методи на лечение:

• Транскутанна електрическа нервна стимулация (ТЕНС) - четири малки проучвания (общо 126 пациентки) - 42 до 60% от пациентките са имали поне умерено облекчение
• Лапароскопска пресакрална невректомия - две малки проучвания (общо 88 пациентки) - 33 до 88% ефективност до 12 месеца след лечението
• Акупунктура - едно проучване (43 пациентки, проследявани за една година) - до 91% подобрение на симптомите и до 41% намаляване на употребата на аналгетици.
• Омега-3 мастни киселини - две проучвания (общо 223 пациентки) - прием на малко количество омега-3 мастни киселини корелира с менструалната болка, лечебната група е била с облекчаване на болката
• Трансдермален нитроглицерин - едно проучване (65 пациентки) - 90% ефективност; 20% от пациентките съобщават за главоболие
• Тиамин (витамин В1) - рандомизирано двойно-сляпо проучване (556 пациенти) - 87% от пациентките са излекувани до два месеца след лечението. Изследването е извършено в Индия, така че проучваната популация може да е имала предварително съществуващ хранителен дефицит.
• Магнезиеви добавки - едно проучване (30 пациентки) - до 84% намаление на симптомите, особено на 2-рия и 3-тия ден на менструалния цикъл.

Проучванията на транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS), лапароскопска пресакрална невректомия, акупунктура, омега-3 мастни киселини, трансдермален нитроглицерин, тиамин и магнезий са показали известно облекчение на симптомите на дисменорея, въпреки че броят на изследванията е бил малък и е имало само краткосрочно проследяване. Жените трябва да бъдат насърчавани да изпробват всяка безопасна опция и да се чувстват комфортно да обсъждат тези подходи със своя лекар.

Термотерапията е подкрепяна като ефективен нефармакологичен метод за намаляване на менструалната болка при жени с първична дисменорея. Предложеният механизъм за ефективността на топлинната терапия е чрез намаляване на мускулното напрежение и насърчаване на релаксацията на коремните мускули.

Повече информация за алтернативните подходи при дисменорея може да прочетете тук:

» Билки и домашно лечение при болезнена менструация

Превенция

Мерки за предотвратяване на дисменорея включват:

• промени в начина на живот
• отказване от тютюнопушенето
• физически упражнения

Насърчава се спирането на тютюнопушенето, тъй като може да бъде рисков фактор за дисменорея. Доказано е, че упражненията облекчават симптомите на дисменорея, въпреки че механизмът не е добре разбран.

Изображения: freepik.com