Дисеминиран lupus erythematodes МКБ M32

Разгледаното в това МКБ състояние — дисеминиран lupus erythematodes (Systemic lupus erythematosus — SLE), познато още като лупус, системен лупус еритематозус (СЛЕ), системен лупус — представлява хронично възпалително заболяване, при което имунната система на човек погрешно атакува собствените си тъкани и органи — автоимунно заболяване.

Имунната система е предназначена да се бори с инфекциозни причинители и други агенти на околната среда. Един от начините, чрез който имунната система се бори с инфекциите, е чрез произвеждане на антитела, които се свързват с чуждите агенти.
При хората с лупус обаче се образуват анормални антитела, които са насочени към собствените тъкани и органи, а не към чуждите инфекциозни агенти. Тези антитела се наричат автоантитела.

Системният лупус еритематозус може да увреди всяка система на тялото, но най-често се засягат кожата, ставите, бъбреците, кръвните клетки и нервната система.

СЛЕ е една от няколкото болести, известни като "великите имитатори", защото клиничната картина и протичането на системния лупус еритематозус са много променливи и често имитират други заболявания, като това много затруднява поставянето на диагноза.
При някои хора могат да са налице необясними симптоми в продължение на години.

Епидемиология

Честотата на системния лупус еритематозус в световен мащаб е 20-70 на 100 000 души, като стойностите варират между отделните държави, етноса, пола, като влияние имат и факторите на околната среда.

Началните прояви на системния лупус обикновено са след пубертета — най-често между 20 и 30-годишна възраст — като около 20% от всички случаи са диагностицирани през първите 2 десетилетия от живота.

Началото на заболяването в детска възраст обикновено е между 3 и 15 години, като се среща 4 пъти по-често при момичета.
Честотата на SLE в детска възраст варира от 0,36 до 2,5 на 100 000 за година.

Докато началото и продължителността на СЛЕ могат да покажат различия по пол, социално-икономическият статус също играе важна роля.
При жените с лупус и с по-нисък социално-икономически статус се установява:

• по-висока честота на депресивните епизоди;
• по-висок индекс на телесната маса;
• по-ограничен достъп до медицинска помощ в сравнение с жените с по-висок социално-икономически статус;

Различни проучвания показват, че образованието, семейното положение, професията и доходите също имат влияние върху прогресията на заболяването.

Над 90% от случаите на СЛЕ възникват при жени, като началото на заболяването обикновено е в детеродна възраст, като съотношението жени:мъже достига 11:1.
При по-възрастни хора това съотношение намалява, което вероятно се дължи на загубата на естрогенния ефект при по-възрастни жени.

Честотата на дисемнирания лупус еритематозус е най-високо при жени на възраст между 14 и 64 години.
Съотношението между възрастта на жената и честота на възникване на SLE съответства на възрастовия интервал с най-високо производство на женски полови хормони.

Рискът за развитие на дисеминиран lupus erythematodes при мъже е подобен на този при жени в предпубертетна или постменопаузална възраст.
При мъже със синдром на Клайнфелтер (Klinefelter) системен лупус се развива по-често, което допълнително подкрепя хормоналната хипотеза.

При мъжете няма възрастова предразположеност за развитие на системен лупус.

Етиология

Точната причина за развитие на дисеминиран lupus erythematodes не е известна, като съществуват различни генетични фактори и фактори на средата, което вероятно обяснява променливите клинични прояви при пациентите със системен лупус:

Генетични фактори

Около 8% от пациентите със системен лупус имат поне 1 роднина от първа степен (родител, брат, сестра, дете), болен от СЛЕ.
Ако майката има системен лупус, рискът дъщеря й да развие болестта е 1:40, а за сина й рискът 1:250.

Известни са най-малко 35 гена, които повишават риска за развитие на системен лупус еритематозус.

Изследванията на човешките левкоцитни антигени (human leukocyte antigens, HLA) показват, че HLA-A1, HLA-B8 и HLA-DR3 се срещат в по-висока честота при хора със системен лупус еритематозус, отколкото в общата популация.

Наличието на алели без комплемент (нулев алел), както и вродена липса на компонентите на комплемента, са свързани с повишен риск за развитие на дисеминиран lupus erythematodes.

Многобройни проучвания са изследвали ролята на инфекциозните причинители в развитието на системен лупус.
При пациентите с дисеминиран лупус еритематозус се установява по-високи титри на антитела срещу вируса на Епщайн-Бар (Epstein-Barr virus — EBV).
Вирусите могат да стимулират специфични имунни клетки, а хроничните инфекции могат да предизвикат образуването на анти-ДНК антитела или дори симптоми на лупус.
Често при пациенти с lupus се наблюдава обостряне на състоянието след бактериални инфекции.

Фактори на средата

Факторите на средата, които са свързани с развитието на SLE, не са добре изяснени.
Възможните рискови фактори в развитието на това заболяване включват:

1. ниско тегло при раждане (< 2500 грама);
2. преждевременно раждане (≥ 1 месец по-рано);
3. излагане на селскостопански пестициди;

Други потенциални за развитието на системен лупус фактори включват:

1. вдишването на кварцов прах;
2. тютюнопушене;
3. приемът на естрогенни препарати от постменопаузални жени;
4. фоточувствителност;
5. излагане на ултравиолетова светлина — стимулира кератиноцитите, което води както до свръхекспресия (свръхпроизводство) на малки ядрени рибонуклеопротеини (snRNPs) по техните клетъчни повърхности, така и до секрецията на цитокини, които стимулират повишеното образуване на автоантитела;

Витамин D взема участие както във вродения, така и в придобития имунитет, като недостига на витамин D е свързан с развитието на ревматични заболявания, включително системен лупус еритематозус.

Лекарствен фактор

Лекарствено-индуцираният (вследствие прием на лекарства) лупус еритематозус е (в повечето случаи) обратимо състояние, което обикновено се развива при хора, при които се провежда дългосрочно лечение.

Повече от 38 лекарства могат да доведат до това състояние, най-честите от които са:

1. прокаинамид (procainamide);
2. изониазид (isoniazid);
3. хидралазин (hydralazine);
4. квинидин (quinidine);
5. фенитоин (phenytoin);

Симптомите при лекарствно-индуцирания лупус са сходни с тези при системен лупус, но обикновено отшумяват след спиране приема на лекарството, което предизвиква тези симптоми.

Използването на хормонални препарати също се свързва с появата и развитието на системен лупус, което предполага, че хормоналните фактори имат роля в патогенезата на заболяването.

Клинична картина

СЛЕ може да засегне различни органи и системи и да доведе до появата на различни симптоми:

Конституционални симптоми

Умора/изтощение, треска, артралгия (болка в ставите) и промени в телесното тегло са най-често срещаните симптоми при нови случаи или при рецидивиращи активни случаи на SLE.

Умората/изтощението — най-честият конституционален симптом при системен лупус — може да се дължи на:

1. активен лупус;
2. прием на някои медикаменти;
3. начина на живот;
4. съпътстваща фибромиалгия;
5. наличието на афективни разстройства;

Треската може да е индикация за активен лупус, инфекция или странична реакция към лекарства (лекарствена треска).
Важно е да се изключи инфекция, тъй като пациентите с лупус са имунокомпрометирани и поради това са изложени на по-висок риск от развитие на инфекции и усложнения.
Остър инфекциозен процес може да доведе до развитието на лупус, като двете състояния могат да възникнат едновременно.

Промените в телесното тегло включват както загуба, така и нарастване на тегло, което може да е резултат от лечение с кортикостероиди или от съпътстващо активно заболяване (например нефротичен синдром или миокардит).

Скелетно-мускулни прояви

Болката в ставите е една от най-честите причини за първоначалното посещение при лекар от пациентите със системен lupus erythematodes.

Артралгията, миалгията и артритните прояви при СЛЕ засягат най-често малките стави на ръцете и коленете (обикновено симетрично), въпреки че всички стави са изложени на риск.

За разлика от ревматоидния артрит, артритните прояви или артралгията при лупус могат да бъдат асиметрични, с наличието на болка, несъответстваща на степента на подуване.
Освен това, лупусният артрит е по-малко увреждащ, като като

Хората, страдащи от системен лупус, са изложени на особено висок риск за развитие на остеоартикуларна туберкулоза.

Кожни симптоми

При около 70% от хората с лупус се наблюдават кожни прояви.

Кожните симптоми при дисеминиран lupus erythematodes включват 3 диагностични критерия за поставянето на диагноза "лупус":

1. маларен (пеперудообразен) обрив;
2. фоточувствителност;
3. дискоиден лупус;

При маларния обрив е налице зачервяване по бузите и носа, без обаче да се засягат назолабиалните гънки (гънките започват от двете страни на носа и се спускат от двете страни на устните) както е при дерматомиозит.
Продължителността на обрива е от няколко дни до няколко седмици, като понякога има болка или сърбеж.

Фоточувствителността може да бъде остра или хронична, като се характеризира с поява на необичаен обрив или обостряне на симптомите след експозиция на слънце в продължение на около 2 дни.

Дискоидният лупус е най-често срещаната хронична форма на кожния лупус.

Дискоидният (кожен) лупус се ограничава до кожни симптоми, като дискоидните лезии най-често се развиват в области, изложени на слънчева светлина, образуват плаки и причиняват белези.
Лезиите могат да бъдат част от системния лупус или да се появят самостоятелно (без засягане на органи), което е отделна диагностична единица.

Дискоидните лезии се развиват при около 25% от пациентите със системен лупус, като при около 5% от тях е налице риск за прогресиране на дискоидния лупус в системен.

Тази форма на лупус се диагностицира чрез биопсия на обрив на лицето, шията, скалпа или ръцете.

Подострият кожен лупус еритематозус е обрив, който се наблюдава при около 10% от пациентите със системен лупус, като при около 50% от тях е самостоятелно заболяване, без системни прояви.

Друга по-слабо специфична кожна проява при системен лупус еритематодес е алопецията, която се наблюдава сравнително често.

Други кожни прояви, които могат да се наблюдава при СЛЕ, но не са специфични за това заболяване, включват:

1. феномен на Рейно (Raynaud);
2. ливедо ретикуларис (Livedo reticularis);
3. паникулит;
4. булозни (били - големи мехури) лезии;
5. хеморагична пурпура;
6. телеангиектазии;
7. уртикария;

Бъбречни прояви

Бъбреците са най-често засяганите органи при системен лупус еритематозус.

Въпреки че клинични прояви на бъбречно заболяване се наблюдават при по-малко от 50% от пациентите със SLE, тъканните изследвания (биопсия) показват засягане при повечето пациенти.

Гломерулните болести обикновено се развиват в първите няколко години след началото на СЛЕ, като често са безсимптомни.

Острата или хронична бъбречна недостатъчност може да доведе до развитието на симптоми, свързани с уремия (повишено количество на азотните продукти в кръвта) или хиперволемия.
Поради ранното диагностициране и лечение на СЛЕ, краен стадий на бъбречна недостатъчност се развива при по-малко от 5% от пациентите.

Острият нефритен синдром може да се прояви с хипертония и хематурия (кръв в урината).

Нефротичният синдром може да доведе до едем (оток), повишаване на телесното тегло или хиперлипидемия.

Хистологичен отличителен белег на SLE е мембранозният гломерулонефрит с наличието на "телена бримка" (wire loop) — дължи се на имунокомплексно отлагане по гломерулната мембрана.

Невропсихични нарушения

Невропсихични прояви могат да възникнат, ако СЛЕ засегне централната или периферната нервна система.

Пристъпите при лупус могат да бъдат генерализирани или частични и могат да доведат до епилептичен статус (status epilepticus).

Психотичните прояви при лупус могат да се проявят като параноя или халюцинации.

Американският колеж по ревматология (American College of Rheumatology) издава стандартизирани критерии и препоръки за изследване за 19 невропсихични синдрома при системен лупус, включително пристъпи и психози:

1. делир;
2. остра възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия (синдром на Гилен-баре/Guillain-Barre);
3. тревожни разстройства;
4. асептичен менингит;
5. разстройство на вегетативната нервна система;
6. цереброваскуларно заболяване (засягащо кръвоносните съдове в мозъка);
7. когнитивна дисфункция;
8. краниална невропатия (засягане на черепномозъчните нерви);
9. демиелинизация (разрушаване на миелиновата обвивка, покриваща израстъците на нервните клетки);
10. главоболие;
11. мононевропатия;
12. разстройства на настроението;
13. двигателни нарушения (хорея);
14. миастения гравис (Myasthenia gravis);
15. миелопатия (увреждане на гръбначния мозък);
16. плексит (възпаление на нервен сплит);
17. полиневропатия;

Неврологичните симптоми при лупус допринасят за значителния процент на заболеваемост и смъртност при хората с това заболяване.

Диагностицирането на невропсихични нарушения, съпътстващи системния лупус, е голямо предизвикателство.

Симптоми на дихателната система

Системният лупус еритематозус може да доведе до множество белодробни усложнения, включително:

1. плеврит;
2. плеврален излив;
3. пневмонит;
4. белодробна хипертония;
5. интерстициална белодробна болест;

Плевритът е един от диагностичните критерии за системен лупус, като може предизвика болка в гърдите и плеврален излив.
Може да е налице и диспнея.

Ако е налице хемоптиза, тя може да е резултат от дифузен алвеоларен кръвоизлив — рядко срещано, остро животозастрашаващо белодробно усложнения на системния лупус.

Прояви от страна стомашно-чревния тракт

Гастроинтестиналните симптоми са по-рядко срещани в сравнение с нежеланите лекарствени реакции или неспецифичните оплаквания.

Гаденето и диспепсията са често срещани симптоми при пациенти с активен лупус.

Пептичната язва е често срещано усложнение при дисеминиран лупус еритематозус, особено при пациенти, които са лекувани с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и глюкокортикоиди.

Внезапната поява на болки в корема при пациенти с активна форма на СЛЕ може да се дължат на:

1. перитонит;
2. панкреатит;
3. мезентериален васкулит;
4. чревна исхемия (нарушено кръвообращение на червата);

Може да се появи жълтеница, дължаща се на автоимунно хепатобилиарно (жлъчно-чернодробно) заболяване.

Сърдечно-съдови симптоми

Сърдечната недостатъчност или болката в гърдите трябва да бъдат внимателно оценени при пациенти със системен лупус.

Перикардитът най-често срещаната сърдечна проява при пациенти със системен лупус, като се характеризира с локализирана болка в гръдния кош, която често се облекчава, когато пациентът се наведе напред.

Белодробната хипертония може да се представи с гръдна болка или с диспнея.

Васкулит на коронарните съдове, проявяващ се като ангина пекторис или инфаркт, се наблюдават рядко.

Хематологични прояви

Анамнеза за наличието на различни цитопении (намален брой клетки) като левкопения (намален брой бели кръвни клетки), лимфопения (намален брой лимфоцити), анемия и тромбоцитопения може да насочва към системен лупус.

Левкопения и по-специално лимфопения е често срещана находка при хора със СЛЕ, а в комбинация с имуносупресия (потисната имунна система) може да е причина за чести инфекции при хората с лупус.

Анемията е често срещана при деца, болни от лупус, като се установява при около 50% от случаите.

Анамнеза за повтарящи се ранни спонтанни аборти или единичен случай на спонтанен аборт в напреднала бременност (късен аборт) може да насочва към системен лупус или за изолиран случай на антифосфолипиден синдром.

Очни симптоми

При пациенти със зрителни нарушения е важно да се направи фундоскопия.

При пациенти със системен лупус, които са на лечение с хидроксихлороквин, се препоръчва биомикроскопия на всеки 6 месеца.

Развитието на ретинален васкулит може да доведе до слепота.

Прояви от страна на репродуктивната система

Дисеминираният lupus erythematodes е свързан с висок процент на интраутеринна (вътрематочна) смърт на плода и спонтанен аборт.
Общият процент на завършващите с живо раждане бременности при хора със СЛЕ е около 72%, като прогнозата е по-лоша при хора, при които се наблюдава рецидивиране на заболяването по време на бременността.

При неонаталния лупус се наблюдават симптоми на SLE при бебе, родено от майка със системен лупус — най-често обрив, наподобяващ дискоиден лупус еритематозус, а понякога и системни аномалии, като например засягане на сърцето или уголемяване на черния дроб и далака.

Диагноза

Диагнозата на системния лупус еритематодес се поставя въз основа на клиничните данни и резултатите от изследванията.
Познаването на диагностичните критерии спомага за разпознаването на това заболяване и неговото класифициране.

През 1982 Американският колеж по ревматология (American College of Rheumatology — ACR) създава критерии, необходими за диагностициране на дисеминиран lupus erythematodes.

Наличието на 4 от 11 от критериите дава 85% чувствителност и 95% специфичност за наличието на СЛЕ.

Критериите на Американския колеж по ревматология са ревизирани и актуализирани за последен път през 1997 година и включват:

1. Маларен обрив- плоско или надигнато зачервяване (еритем) по бузите и носа, имащо форма на пеперуда.

   Чувствителност — 57%, специфичност 96%

2. Дискоиден обрив - еритематозни (червени) надигнати кератотични лезии с излющване и фоликуларно запушване (при по-старите лезии може да доведе до белези).

   Чувствителност — 18%, специфичност 99%

3. Фоточувствителност - поява на кожен обрив или други симптоми в резултат на необичайна реакция към слънчева светлина.
   Чувствителност — 43%, специфичност — 96%
4. Язви в устната кухина или назофаринкса (носоглътката)- обикновено са безболезнени.

   Чувствителност — 27%, специфичност — 96%

5. Артрит- неерозивен артрит, включващ 2 или повече периферни стави, които са болезнени или подути. Може да има вътреставен излив.

   Чувствителност — 86%, специфичност — 37%

6. Серозит - плеврит или перикардит, установен при физикален преглед или посредством диагностична процедура.

   Чувствителност — 56%, специфичност — 86%

7. Нарушена бъбречна функция- установена протеинурия/белтък в урината (> 0,5 g/24 часа или > 3+ при изследване с тест-ленти за урина) или клетъчни останки, наблюдавани под микроскоп — еритроцити, хемоглобин, гранули, тубули или смесени.

   Чувствителност — 51%, специфичност — 94%

8. Неврологично разстройство- пристъпи или психоза при липса на други причини.

   Чувствителност — 20%, специфичност — 98%

9. Хематологични (кръвни) нарушения - хемолитична анемия с ретикулоцитоза; левкопения (< 4 х 10³/µl (микролитър), установена поне 2 пъти); лимфопения (< 1500 клетки/µl, установена поне 2 пъти); тромбоцитопения (< 100 х 10³/µl, причината за която не са лекарства)

   Чувствителност — 59%, специфичност — 89%

10. Имунологични нарушения- титърът на анти-двойноверижна ДНК (anti-dsDNA) антитела показва отклонения от нормата; установяват се анти-Sm антитела; наличие на антифосфолипидни антитела — промяна в серумното ниво на IgG или IgM антикардиолипиновите антитела, положителен резултат от теста за лупусен антикоагулант; фалшиво-положителен резултат от серологичните тестове за сифилис.

    Чувствителност — 85%, специфичност — 93%

11. Антинуклеарните антитела (АНА, ANA) - установява се висок титър на АНА, независимо от времето на изследване и при отсъствие на лекарства, за които е известно, че са предизвикват медикаментозен лупус.

    Чувствителност — 99%, специфичност — 49%

При пациенти, за които има сериозно съмнение и/или висок титър на антинуклеарните антитела (АНА, ANA), се препоръчват допълнителни изследвания.

При някои хора, особено тези с антифосфолипиден синдром, може да е налице системен лупус еритематозус, без да са налице 4 от горепосочените критерии — тоест при СЛЕ може да има и други признаци, освен посочените в критериите на Американският колеж по ревматология, като например:

• висока температура (> 37.7 °С);
• крайно изтощение;
• косопад;
• пръстите побеляват и/или посиняват, когато са студени (феномен на Рейно);

През 2012 година Групата за международно сътрудничество относно системния лупус (Systemic Lupus International Collaborating Clinics — SLICC) ревизира критериите на Американския колеж по ревматология — броят на критериите се увеличава от 11 на 17, като се добавят:

1. множество остри и хронични обриви;
2. алопеция;
3. допълнителни неврологични прояви;
4. хипокомплементемия (ниски нива на компонентите на комплемента в кръвта);
5. положителен директен тест на Coombs;

Според критериите на SLICC диагноза "системен лупус еритематозус" се поставя при наличието на доказан чрез биопсия лупусен нефрит с антинуклеарни антитела (АНА, ANA) или анти-dsDNA антитела, или ако пациентът отговаря на 4 от 17-те диагностични критерия, включително на поне 1 клиничен и 1 имунологичен критерий.

Скринингът с антинуклеарни антитела (АНА, ANA) е най-чувствителният тест за оценка на състоянието, докато анти-Sm е най-специфичният.
Anti-dsDNA също е доста специфично изследване, като понякога е полезно за проследяване хода на заболяването или отговор към лечението.

Лабораторни изследвания

Стандартните лабораторни изследвания, които се назначават при съмнение за дисеминиран лупус еритематозус, включват:

1. пълна кръвна картина (ПКК) с диференциална кръвна картина (ДКК);
2. креатинин в кръвта;
3. анализ на урина;

Данните от ПКК могат да спомогнат за откриване на левкопения, лимфопения, анемия и тромбоцитопения.

Изследванията на урина и креатинин могат да бъдат полезни при изследване за бъбречно заболяване.

Други лабораторни изследвания, които могат да се използват в диагностиката на SLE, включват:

1. скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) или C-реактивен протеин;
2. нива на комплемента;
3. тестове за оценка на чернодробната функция;
4. креатинкиназа (CK);
5. съотношение албумин:креатинин;

Нивата на маркерите за възпаление — СУЕ и С-реактивен протеин — могат да бъдат повишени при всяко възпалително състояние, включително системен лупус еритематозус.

Въпреки това, стойностите на СУЕ могат покажат несъответствие със стойностите на С-реактивен протеин при обостряне на заболяването. Нивата на С-реактивен протеин се променят по-бързо в сравнение със СУЕ.
Ако и двата маркера са подчертано повишени, тогава се подозира наличието на инфекциозен процес.

Изследването на нивата на комплемента може да бъде полезно, тъй като нивата на С3 и С4 често се понижават при пациенти с активен лупус, в резултат на възпаление, индуцирано (предизвикано) от имунен комплекс.
При някои пациенти е налице вроден дефицит на комплемента, което ги предразполага към развитието на дисеминиран lupus erythematodes.

Резултатите от чернодробните тестове могат да бъдат леко завишени при остър системен лупус или в отговор на терапия с азатиоприн (azathioprine) или нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).

Нивата на креатинкиназа (CK) могат да бъдат повишени при миозит или други кръстосани форми.

Съотношението албумин:креатинин може да се използва за количествено определяне на протеинурията (белтък в урината).

Образни изследвания

За оценка на пациентите със съмнение за СЛЕ могат да се направят следните образни изследвания:

1. рентгеново изследване на стави;
2. рентгенография и компютърна томография (КТ) на гръдния кош;
3. ехокардиография;
4. ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на глава/ЯМР ангиография;
5. ЯМР на сърце;

Рентгеновото изследване на ставите в повечето случаи предоставя малко доказателства за наличие на системен лупус еритематозус.
Рентгеновите находки при СЛЕ най-често показват периартикуларна остеопения и оток на меките тъкани без наличието на ерозии.

Рентгенографията и компютърна томография (КТ) на гръдния кош могат да се използват за мониториране на интерстициално белодробно заболяване и за оценка на пневмонит, белодробна емболия и алвеоларен кръвоизлив.

Ехокардиографията се използва за оценка на перикарден излив, белодробна хипертония или верукозен ендокардит на Libman-Sacks.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на глава/ЯМР ангиография се използва за оценка на измененията на бялото мозъчно вещество, на васкулит или инсулт (въпреки че находките често са неспецифични).

ЯМР на сърце предоставя отлична алтернатива на клиничната оценка, електрокардиографията и ехокардиографията за диагностициране на лупусен миокардит.
При над 50% от пациентите с миокардит, установен чрез ЯМР на сърце, е налице и положителен резултат от биопсията на миокарда.

Вземане на тъканна проба (биопсия) за изследване

Бъбречна биопсия:

Гайдлайните (препоръките) на Американския колеж по ревматология от 2012 година препоръчват бъбречна биопсия при всички случаи на активен, нелекуван преди това лупусен нефрит, освен ако няма изрични противопоказания за извършване на биопсията.

Бъбречната биопсия се използва за:

• доказване на лупусен нефрит;
• подпомагане класифицирането на заболяването въз основа на класификацията на международното дружество по нефрология (International Society of Nephrology — ISN);
• избор на подходяща терапия;

Бъбречната биопсия също така спомага за разграничаването на бъбречни изменения, дължащи се на СЛЕ, от тромбоза на бъбречната вена, което може да е усложнение на синдрома на антифосфолипидните антитела и изисква друг тип терапия.

Бъбречната биопсия е показана и в някои от следните случаи:

1. повишаване на серумния креатинин при липса на друга причина (например сепсис, хиповолемия, прием на лекарства);
2. протеинурия — > 1,0 g/24 часа, което се потвърждава чрез проба от 24-часова урина или чрез определяне на съотношението албумин:креатинин;
3. протеинурия — > 0,5 g/24 часа, заедно с:
   • хематурия (>- 5 еритроцити на зрително поле)
   • клетъчни останки, потвърдени чрез минимум 2 теста за кратък период от време, и при липса на друга причина за тази находка

Кожна биопсия:

Кожната биопсия може да спомогне за поставяне на диагноза "системен лупус", като се изследват необичайни кожни обриви.

Други процедури:

Други процедури, които могат да се извършат при пациенти със съмнение за дисеминиран лупус еритематодес, включват:

• артроцентеза;
• лумбална пункция;

Артроцентезата може да се извърши при пациенти със ставни изливи (ефузии), които могат да бъдат възпалителни или невъзпалителни.

Лумбалната пункция може се извърши, за да се изключи инфекция при наличието на висока температура или неврологични симптоми.
При пациенти, при които е засегната централната нервна система (ЦНС), може да се установи неспецифично увеличение на броя на клетките и белтъчното ниво в ликвора (гръбначномозъчната течност).

Лечение

Лечението при дисеминирания lupus erythematodes е насочено към предотвратяване обострянето на състоянието, както и намаляване на тежестта и продължителността на симптомите.

Терапията включва кортикостероиди и антималарийни лекарства.
Някои видове лупусен нефрит, като например дифузен пролиферативен гломерулонефрит, изискват приложението на цитотоксични лекарства — циклофосфамид и микрофенолат.

Основна роля при дългосрочното лечение на всички пациенти със системен лупус има хидроксихлороквинът (hydroxychloroquine), който е одобрен за лечение на СЛЕ.

Кожните изменения, мускулно-скелетните прояви и серозит са по-леките изяви на заболяването, които могат да засилят и да намалят активността на лупус.
Тези прояви често се контролират чрез нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), имуносупресивни лекарства и/или кратък курс на лечение с кортикостероиди.
По-продължително лечение със стероиди обикновено се прилага при пациенти, при които са ангажирани жизненоважни органи.

През 2007 година Европейската лига срещу ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR) публикува препоръки за лечението на системен лупус еритематозус, според които при пациенти със СЛЕ без сериозни органни прояви приложението на глюкокортикоиди и антималарийни препарати може да има положителен ефект.

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да се използва за кратък период от време при пациенти с нисък риск за усложнения от НСПВС.
При рефрактерните случаи (неповлияващи се на лечение) или при невъзможност за редуциране на дозите на стероидите до такива за дългосрочна употреба може да се обмисли имуносупресивна терапия (например азатиоприн, метротрексат и др.).

Препоръките на EULAR за случаи на лупус с невропсихични прояви е лечението да се провежда по същия начин, по който се лекуват и оценяват пациентите без СЛЕ.

Спешните състояния при пациенти със системен лупус еритематозус включват:

1. сериозни неврологични усложнения;
2. системен васкулит;
3. тежка тромбоцитопения и тромботична–тромбоцитопенична пурпура подобен синдром;
4. бързо прогресиращ гломерулонефрит;
5. дифузен алвеоларен кръвоизлив;

Тези състояния могат да бъдат лекувани с високи дози интравенозни стероиди и цитотоксични лекарства, като например циклофосфамид.

Инсулти, остър миокарден инфаркт и белодробна емболия, възникващи като усложнения на системния лупус, се лекуват по същия начин, както при пациенти без лупус.

В редки случаи дифузният алвеоларен кръвоизлив може да изисква прилагането на плазмозаместващи разтвори.

Антифосфолипидният синдром също изисква агресивно лечение.

Треската при пациенти с дисеминиран лупус еритематодес е основание за хоспитализиране (приемане в болница) поради трудностите в разграничаване на обострен лупус от инфекция при имунокомпрометирани пациенти.

Модифициращите заболяването антиревматични лекарства (Disease-modifying antirheumatic drugs — DMARDs) се използват превантивно за намаляване честотата на рецидивите, прогресирането на заболяването и необходимостта от използване на стероиди.

Модифициращите заболяването антиревматични лекарства, които най-често се използват, са антималарийни средства като хидроксихлороквин (hydroxychloroquine) и имуносупресори (например метотрексат и азатиоприн).

Хидроксихлороквинът има относително малко странични ефекти, като има доказателства, че увеличава преживяемостта при хора със SLE.

Циклофосфамидът се използва за тежък гломерулонефрит или други усложнения.

При голяма част от хората със системен лупус е налице различна по сила хронична болка, поради което могат да се използват по-силни аналгетици (обезболяващи), ако препаратите без рецепта (предимно нестероидни противовъзпалителни средства, НСПВС) не дават задоволителен резултат.

Силните НСПВС като индометацин и диклофенак са сравнително противопоказани при хора със СЛЕ, защото повишават риска от бъбречна и сърдечна недостатъчност.

Аналгетиците с по-силен ефект са опиоидните аналгетици, като дозата им се определя в зависимост от тежестта на симптомите.
Когато се използват за продължителен период от време обаче може да настъпи лекарствена толерантност и зависимост (пристрастяване).

Терапията с интравенозни имуноглобулини (IVIG) може да се използва за контрол на заболяването, когато е налице васкулит или органно засягане.
Смята се, че намаляват образуването на антитела, въпреки че механизмът им на действие при лупус не е добре изяснен.
За разлика от имуносупресорите и кортикостероидите обаче интравенозните имуноглобулини не потискат имунната система, така че е налице по-малък риск от развитието на тежки инфекции при използването на тези медикаменти.

Избягването на слънчевата светлина е от основно значение в промяната на начина на живот при хората със системен лупус, тъй като слънчевата светлина обостря състоянието, а също така води до умора/изтощение.
Тези 2 проблем могат да доведат до това, че хората с лупус да не напускат домовете си за дълги периоди от време.

Лекарства за други здравословни проблеми трябва да се изписват, само ако е сигурно, че не влошават състоянието.

Бъбречната трансплантация е лечението при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване, като това може да е едно от усложненията на лупусния нефрит.

Лупус и бременност

Повечето бебета, родени от майки с лупус, са здрави, но жените със СЛЕ, които са бременни, трябва да бъдат под медицинско наблюдение до раждането.

При бременни жени със системен лупус се наблюдават по-често:

• хипертония;
• преждевременно раждане;
• непланирано цезарово сечение;
• следродилна хеморагия;
• венозен тромбоемболизъм;
  
  
  

За да се ограничат усложненията през бременността, СЛЕ трябва да се контролира добре поне 4-6 месеца преди зачеването, тъй като забременяване по време на активна форма на заболяването може да има сериозни последици.

При бременни жени, за които е известно, че имат анти-Ro и анти-La антитела, се назначават ехокардиографии между 16-та и 30-та гестационна седмица (седмица на бременността), за да се следи състоянието на сърдечно-съдовата система.

Бебета на майки, които имат анти-SSA/RO антитела, могат да развият неонатален лупус еритематозус.
При новородените с неонатален лупус може да се появи:

1. обрив около 4-6 седмици след раждането;
2. влошаване на резултатите от чернодробните изследване;
3. тромбоцитопения около 1-2 седмици след раждането;
4. неутропения;
5. хидроцефалия;

Преднизон (prednisone), преднизолон (prednisolone) и метилпреднизолон (methylprednisolone) са кортикостероидите на избор по време на бременността, тъй като преминават в малка степен през плацентата.

Високи дози аспирин и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) трябва да се избягват през по-късна бременност, докато микофенолат мофетил (Mycophenolate mofetil), циклофосфамид (cyclophosphamide) и метотрексат (methotrexate) са строго противопоказани.

Като цяло, неонатален лупус се развива рядко, но идентифицирането на майки с висок риск за развитие на усложнения позволява навременно лечение преди и след раждането.

Дисеминираният lupus erythematodes може да рецидивира и по време на бременност, като подходящо лечение е от голямо значение.

Прогноза

Прогнозата при системния лупус еритематозус е индивидуална за отделните пациенти.

През 50-те години на ХХ век повечето, хора, диагностицирани с дисеминиран lupus erythematodes, са имали продължителност на живота по-малко от 5 години.
В наши дни >90% са с преживяемост >10 години, като при голяма част от тях не се наблюдават относително никакви симптоми.

Ранната смъртност (в рамките на 5 години) се дължи на органна недостатъчност или тежка инфекция, като прогнозата може да се подобри чрез ранна диагноза и лечение.

Развитието на болестта варира от относително доброкачествено протичане до бързо прогресивно и дори фатално заболяване.

Проявите на СЛЕ при засегнатите индивиди се изострят и отшумяват през целия им живот, а особеностите в протичането на заболяването варират значително при отделните пациенти.

Протичането на заболяването е по-леко, а степента на преживяемост е по-висока при лица с изолирана кожна и мускулно-скелетна инфекция, отколкото при тези с бъбречно заболяване на заболяване на централната нервна система (ЦНС).

В късните стадии на заболяването рискът от фатален край е 5 пъти по-висок в сравнение с нормалната популация, което може да се дължи на сърдечно-съдово заболяване, възникнало в резултат на ускорена атеросклероза — водещата причина за смърт при хора със системен лупус еритематозус.

Високите нива на креатинин, високото кръвно налягане (хипертония), нефротичен синдром, анемия и ниски стойности на албумин в кръвта са лоши прогностични фактори.

Хората, болни от лупус, са с повишен риск за развитие на злокачествено заболяване, което може да се дължи на промените в имунната система, които са характерни са SLE.

Приемът на перорални контрацептиви не води до обостряне на състоянието при системен лупус.

Прогнозата обикновено е по-лоша за мъжете и децата, отколкото за жените.
Важно е да се направи разграничаване между активността на заболяването и индекса на увреждане (необратима органна дисфункция).

Прогностичните фактори на Европейската лига срещу ревматизма (European League Against Rheumatism — EULAR) включват следното:

• клинична находка — кожни лезии, артрит, серозит, бъбречни проблеми, неврологични прояви като припадъци и психози;
• резултати от проведените изследвания — анемия, тромбоцитопения, левкопения, повишени нива на креатинина;
• резултати от имунологични тестове — серумна концентрация на С3 и С4 (компоненти на комплемента), както и наличието на анти-двойноверижна ДНК (anti-dsDNA) антитела, анти-Ro (Anti-SSA), анти-La и антифосфолипид (aPL) и