Хиперлипидемия, неуточнена МКБ E78.5

Хиперлипидемията е група от нарушения на метаболизма на липопротеините, водещи до повишени кръвни нива на определени форми на холестерол и триглицериди. Това е най-честата форма на дислипидемия (която включва всички необичайни нива на липиди в кръвта). Хиперлипидемията е изключително разпространена, особено в Западното полукълбо, но също така и в целия свят. Хиперлипидемията е важен рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови заболявания, главно поради значителния ефект на холестерола върху развитието на атеросклероза. Освен това някои хиперлипидемии влияят върху развитието на остър панкреатит.

Под термина хиперлипидемия, неуточнена се разбира повишена концентрация на липопротеиновите макромолекули, които транспортират липидите в плазмата.

Епидемиология

В САЩ и Европа има над три милиона възрастни, които в момента имат диагноза хиперлипидемия и този брой продължава да нараства драстично. Хиперлипидемията обикновено е хроничен, прогресиращ болестен процес, който изисква промени в начина на живот и диетата, с потенциална нужда от допълнителни лекарства за понижаване на липидите. Степента на хиперлипидемия е най-висока при пациенти с преждевременна коронарна артериална болест, възникваща при мъже преди 55 до 60 години и жени преди 65 години. При предварително посочените обстоятелства честотата на хиперлипидемията е около 75-85%, за разлика от приблизително 40 до 48% в контролната популация на сравнима възраст, но без наличието на преждевременна коронарна артериална болест.

Изчисленията са, че над 50% от възрастните американци имат повишени нива на липопротеини с ниска плътност (LDL, "лош холестерол") и се предполага, че под 35% от тези пациенти адекватно управляват високите си нива на LDL, ясно показващи недолекувано заболяване.

Деца под две години, ако имат поднормено тегло или затлъстяване, могат да развият вторична (негенетична) детска хиперлипидемия.

Етиология

Основните нарушения в метаболизма на липопротеините често са фамилни, което прави семейната история на пациента много по-ценна. Например, около 54% от пациентите (в едно проучване) с анамнеза за преждевременна коронарна артериална болест са имали основно наследствено разстройство. При повечето пациенти хиперлипидемията има полигенен модел наследяване и проявите на разстройството се влияят до голяма степен от вторични фактори като (централно) затлъстяване, прием наситени мазнини и съдържание на холестерол в диетата на човек.

Комбинацията от няколко рискови фактора значително увеличава риска от развитие на големи сърдечно-съдови усложнения при пациенти с дислипидемия. Те се делят на модифицируеми и немодифицируеми рискови фактори. Първите включват:

• тютюнопушене
• хипертонична болест на сърцето
• наднормено тегло
• ниска физическа активност

Немодифицируемите рискови фактори са:

• възрастта
• пола
• наследствеността на пациента, тоест развитието на клинични прояви на коронарна артериална болест сред най-близките роднини при мъжете под 55 години, при жените под 65 години

Холестеролът е циркулиращото мастно вещество, най-силно замесено в атерогенния процес. Произходът му е двоен: 300 до 700 милиграма на ден е с екзогенен произход, тоест идва от прекомерен прием на хранителни мазнини, особено от животински произход. От 800 до 1200 милиграма на ден е следствие на ендогенен синтез, по-специално на черния дроб.

Други ятрогенни причини могат да бъдат приемът на някои лекарства като тиазидни диуретици, бета-блокери, естроген-прогестинови контрацептиви, антиретровирусни лекарства.

Генетичните дислипидемии, много по-редки, са в основата на промените в скоростта на липидите в кръвта при мярка от около 60% и често са отговорни за сърдечно-съдови заболявания в ранна възраст.

Патофизиология

Атеросклерозата често остава безсимптомна, докато стенозата на плаката достигне 70 до 80% от диаметъра на съда. Атеросклерозата възниква след възникване на основно ендотелно увреждане, което изглежда се дължи на загубата на азотен оксид в ендотела. Този процес води до повишено възпаление директно около мястото на дисфункция, позволявайки натрупването на липиди в най-вътрешния слой на ендотелната стена. След това липидите се поглъщат от макрофаги, което води до създаването на "пенообразни клетки". Това натрупване на холестерол в "пенестите клетки" причинява последваща митохондриална дисфункция, апоптоза и в крайна сметка некроза на подлежащите тъкани. Клетките на гладките мускули капсулират пакета от „пенести клетки“ или отломки, които образуват фиброзна плака, която възпрепятства унищожаването на подлежащите липиди (отломки).

Тъканният фактор, заедно с повишената активност на тромбоцитите, е известен като основен инициатор на коагулация, което увеличава риска от руптура на плака и тромбоза. Атеросклеротичните плаки се развиват чрез два различни механизма: по-бавно, хронично натрупване на плака, което постепенно води до луминална стеноза, срещу остро начало на бърза луминална обструкция, вследствие на руптура на плаката и тромбоза. И двата механизма са способни да причинят клинично значимо заболяване, което трябва да се обърне към лекар възможно най-скоро.

За повечето пациенти хиперлипидемията е полигенна по наследство и проявата на разстройството е значително повлияна от фактори като (централно) затлъстяване, прием наситени мазнини и съдържание на холестерол в диетата на човек. Друг механизъм включва повишени нива на "апо В-100" липопротеини в плазмата, което може да доведе до атеросклеротично заболяване, дори когато пациентът няма други рискови фактори. Често се наблюдава комбинация от генетични и екологични фактори, които в крайна сметка допринасят за риска от развитие на хиперлипидемия и сърдечно-съдови заболявания.

Много системни заболявания, които стимулират възпалителен подслой с клинични или субклинични стойности, могат да причинят дислипидемия и атеросклеротични проблеми. Няколко примера са:

• псориазис
• болест на Crohn
• възпалително заболяване на червата
• хронична обструктивна белодробна болест
• депресия
• хронична болка
• детска алопеция ареата
• хронично бъбречно заболяване

Клинична картина

Редовно пациентите с хиперлипидемия, неуточнена остават безсимптомни, поради което получаването на точна и задълбочена анамнеза е от съществено значение. При вземането на анамнеза за пациентите е от решаващо значение да се получи задълбочено разбиране на семейната история на сърдечно-съдови заболявания, хиперлипидемия и/или фамилна хиперхолестеролемия на всеки пациент.

Самата хиперлипидемия обикновено протича безсимптомно, но може да доведе до съдови увреждания, включително коронарна артериална болест (ИБС), инсулт и периферна артериална болест.

Високите нива на триглицеридите (над 500 милиграма/децилитър) могат да доведат до остър панкреатит. Много високите нива на триглицеридите също могат да причинят хепатоспленомегалия, парестезия, задух и объркване.

Високите нива на LDL могат да причинят ксантоми на ахилесовото сухожилие, сухожилията на лактите и коляното и стави. Други клинични прояви при пациенти с високи нива на LDL могат да бъдат ксантелазма (жълти липидни плаки в медиалната част на клепачите). Ксантелазма може да се появи и при пациенти с първична билиарна цироза и нормални нива на липидите.

Изображение: msdmanuals.com

Значително повишаване на нивата на триглициридите може да доведе до появата на еруптивни ксантоми на гърдите, гърба, лактите, седалището, коленете, дланите и стъпалата.

Тежката хипертриглицеридемия (над 2000 милиграма/децилитър) придава на артериите и вените на ретината кремаво бял цвят (липемия на ретината). При много високо ниво на липиди кръвната плазма придобива „млечен“ вид. Симптомите могат да включват парестезии, задух и объркване.

Диагноза

За диагнозата хиперлипидемия, неуточнена основно значение имат кръвните тестове чрез, които се извършва проверка на нивото на холестерола и триглицеридите.

Различни експерти са разработили насоки за скрининг на липиди, които включват "липидния профил" за измерване на нивата на холестерола и триглицеридите. Насоките се различават по отношение на възрастта на пациента. По принцип се препоръчва рутинният липиден скрининг да се извършва, когато мъжът навърши 35 години (ако няма други сърдечно-съдови рискови фактори) или 25 години (ако пациентът има други сърдечно-съдови рискови фактори). Препоръчва се също така рутинният липиден скрининг да се започне при жени на 45-годишна възраст (ако няма други сърдечно-съдови рискови фактори) или на 30 до 35-годишна възраст (ако пациентът има други сърдечно-съдови рискови фактори). За по-нискорисков пациенти, липидният скрининг на всеки пет години е разумен и се препоръчва по-чест скрининг, тъй като сърдечносъдовият риск на пациента се увеличава.

Както беше посочено по-горе, най-ценният лабораторен тест е липидният профил на гладно, който рутинно включва LDL, HDL, триглицериди и общ холестерол. Може да се добавят съотношения v-LDL, общ холестерол: HDL и LDL:HDL за по-изчерпателен тест. Необходимо е да не се яде или пие нищо, освен вода в продължение на 9 до12 часа, за да не се изкривят резултатите от липидния панел (главно нивата на триглицеридите).

Общ холестерол

Комбинираното количество LDL и HDL. Общият холестерол над 240 милиграма/децилитър е завишен, но медицинската намеса се определя от разграждането на нивата на LDL и HDL.

LDL холестерол

LDL, известен като "лош холестерол", е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания. LDL холестеролът се произвежда естествено от организма, но диета с високо съдържание наситени мазнини, транс-мазнини и холестерол може да увеличи нивата на LDL. Повишените нива на LDL са свързани с диабет, хипертония, хипертриглицеридемия и атеросклероза. В липидния профил на гладно LDL над 160 милиграма/децилитър е завишен.

HDL холестерол

HDL, известен също като „добър холестерол“, е свързан с намален риск от сърдечно-съдови заболявания. HDL холестеролът пренася холестерола от други части на тялото ви обратно в черния дроб и след това премахва холестерола от тялото. Той може да бъде повлиян от придобити или генетични фактори, включително употреба на тютюн, затлъстяване, хипертриглицеридемия, диабет, диета с високо съдържание на въглехидрати, странични ефекти на лекарства и генетични аномалии. Ниското ниво се определя като по-малко от 40 милиграма/децилитър.

Триглицериди

Нивото на триглицеридите е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и/или метаболитен синдром. Нормалното ниво се определя като по-малко от 150 милиграма/децилитър. Граничната граница се определя от 150 до 199 милиграма/децилитър. Високото ниво е между 200 и 499 милиграма/децилитър. Ниво по-високо от 500 милиграма/децилитър се определя като много високо и е свързано с панкреатит и изисква медицинско лечение.

Лечение

Управлението на хиперлипидемия, неуточнена включва поддържане на нормално телесно тегло, повишена физическа активност и намалена консумация на рафинирани въглехидрати и прости захари. Медикаментозна терапия може да се използва за лечение на някои пациенти, които имат значителни рискови фактори, като сърдечно-съдови заболявания, LDL холестерол над 190 милиграма/децилитър или захарен диабет.

Диетичен режим

Установяването на здравословна диета е неразделна част от лечението на пациенти с дислипидемия. За всеки отделен случай са необходими професионални съвети относно избора на диета, която минимизира риска от сърдечно-съдови заболявания. Правилно подбраната диета помага за нормализиране на теглото, кръвното налягане, липидния метаболизъм, контролира нивата на кръвната захар и намалява вероятността от тромбоза. Общите препоръки трябва да бъдат адаптирани според националните обстоятелства:

• трябва да се направи диетично разнообразие
• консумацията на енергия трябва да се коригира според енергийните разходи, за да се поддържа идеално телесно тегло
• трябва да се даде приоритет на храни като зеленчуци и плодове, нерафинирани зърнени храни и пълнозърнест хляб, нискомаслени млечни продукти, диетични храни с ниско съдържание на мазнини, постно месо и риба
• предпочитана консумация на мазни риби, които съдържат омега-3-полиненаситени мастни киселини със специфични защитни свойства общият прием на мазнини не трябва да надвишава 30% от енергийния прием, а частта от наситените мазнини не трябва да надвишава и общия прием на мазнини

Препоръчваните храни обикновено са с ниско съдържание на мазнини и/или с високо съдържание на фибри. Тези храни трябва да са в основата на диетата. Някои пациенти с тежка хипертриглицеридемия изискват диета, която силно ограничава дълговерижните мастни киселини в животинските и растителните храни. Целта на тази диета е да се предотврати панкреатит. Тази препоръка се различава значително от общите диетични препоръки, повечето пациенти ще се нуждаят от помощта на добър диетолог.

Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини)

Статините са основният клас лекарства при лечението на дислипидемия. Според резултатите от големи рандомизирани проучвания е доказано, че те са високо ефективни при намаляване на общия холестерол и прогностично значимия LDL холестерол. Според заключенията от тези проучвания е установено намаляване на основните усложнения на сърдечно-съдови заболявания (инфаркт, инсулт, обща и сърдечна смъртност) с повече от 25–40%.

В момента се използват следните лекарства: ловастатин, правастатин, флувастатин, симвастатин, аторвастатин и най-активните във връзка с блокадата на HMG-CoA редуктаза, ново лекарство розувастатин. Механизмът на действие на статините се основава на частична обратима блокада на ензима HMG-CoA редуктаза, който е отговорен за вътреклетъчния синтез на холестерол. Намаляването на вътреклетъчната концентрация на холестерол води до възстановяване/повишаване на функцията на клетъчните рецептори за LDL, което осигурява увеличаване на серумния клирънс и намаляване на серумния LDL холестерол средно с 25-40%.

На фона на терапията със статини се наблюдава умерено повишаване на HDL холестерола (с 5–15%) и намаляване на нивата на триглициридите с 10–40%. Ефектите на статините са дозозависими. Ефектът на статините върху тялото на пациента е многоетапен процес на проява на ефектите на лекарството във времето, във връзка, с което можем да говорим за терапевтична каскада от статинови ефекти. Най-ранният ефект на тези лекарства се реализира няколко седмици/месеци след началото на терапията и се проявява в подобряване на ендотелната функция, намаляване на съдовите възпалителни процеси, стабилизиране на атероматозната плака, което в резултат води до подобряване на миокардната перфузия и намаляване на исхемията.

Производни на фибриновата киселина (фибрати)

Фибратите са многобройни, но най-често срещаните са клофибрат, гемфиброзил и фенофибрат. Фибратите имат сложен механизъм на действие, характеризиращ се с ефекта както върху синтеза, така и върху разграждането на липидните частици, обогатени с триглицериди.

Ефектът на фибратите върху метаболизма на LDL е многостранен и функционално зависи от относителната активност на LDL рецепторите и първоначалното ниво на триглицеридите. При пациенти с хипертриглицеридемия често се увеличава концентрацията на атерогенни малки плътни LDL частици. Фибратите намаляват дела на малки плътни LDL в полза на по-големи, по-малко плътни и следователно потенциално по-малко атерогенни, с по-голям афинитет към клетъчните LDL рецептори. Фибратите обикновено се предписват в случаи на дислипидемия с увеличаване на триглицеридите и намаляване на HDL. Фибратната терапия позволява да се постигне намаляване на триглицеридите с 20-50%, което е придружено от увеличение на HDL с 5-20%. Ефектът върху LDL е по-малко предсказуем, с 10–20% намаляване на концентрацията на LDL. Фибратите също влияят върху синтеза на фибриноген, плазмен активатор на фибриноген, индуцирана от адреналин агрегация на тромбоцитите.

От страничните ефекти стомашно-чревните симптоми най-често се отбелязват при 5% от пациентите. Провокативната роля на фибратите (по-специално клофибрат) в развитието на холелитиаза не е изключена. Чернодробната дисфункция и миопатията не са типични за монотерапия с фибрати, но рискът от тяхното развитие се увеличава в случай на комбинация с други лекарства, особено статини. Фибратите усилват действието на варфарин.

Секвестранти на жлъчните киселини

Препаратите от тази група (холестирамин, колестипол) се използват в клиничната практика повече от 3 десетилетия. Лекарствата се различават по химична структура, но са сходни по своя механизъм на действие, който се състои в прекъсване на естествената рециркулация на басейна на жлъчните киселини, обогатени с холестерол. Жлъчните киселини се синтезират в черния дроб. Обикновено около 3% от жлъчните киселини се отстраняват от тялото, останалата част се рециркулира след абсорбция в дисталното черво. Лекарствата свързват жлъчните киселини в червата, предотвратявайки тяхната реабсорбция и увеличавайки екскрецията с 2-10 пъти. Повишената екскреция на жлъчните киселини води до увеличаване на техния чернодробен синтез, което от своя страна причинява намаляване на интрахепаталния холестерол. Освен това лекарствата намаляват абсорбцията на холестерол, който идва от храната, и засягат LDL рецепторите.

Основният недостатък на дългосрочната терапия със секвестранти на жлъчните киселини е намаляването на тяхната ефективност, което се дължи на вторичната стимулация на чернодробния ензим HMG-CoA редуктаза и от своя страна води до увеличаване на синтеза на холестерол. В тази връзка често се предписват холестирамин и колестипол в комбинация със статини, като по този начин блокират активността на HMG-CoA редуктазата. Предписването на секвестранти на жлъчна киселина води до намаляване на общия холестерол и LDL холестерола, последният с 15-30%, увеличаване на HDL холестерола средно с 5%, индексите на триглицериди могат да варират и VLDL холестеролът може леко да се увеличи. Положителната страна на терапията със секвестранти на жлъчните киселини е липсата на системно действие. Като цяло обаче те причиняват голям брой нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт: болка, подуване на корема, гастроезофагеален рефлукс. Използването на тези лекарства води до нарушена абсорбция на мастноразтворими витамини (A, D, E).

Никотинова киселина

Никотиновата киселина е витамин от група В, но дозите, използвани за коригиране на липидните нарушения, далеч надхвърлят естествената нужда на организма от самия витамин. Никотиновата киселина разкрива положителен ефект при почти всички нарушения на липидния метаболизъм, с изключение на дислипидемията от тип I на Фредериксън.

Никотиновата киселина има положителен ефект върху нивата на HDL холестерол. Увеличението на HDL холестерола е най-значимо при лица с първоначално повишено ниво на триглицеридите. За разлика от всички други липидопонижаващи агенти, никотиновата киселина намалява концентрацията на липопротеин (а). Терапията с никотинова киселина също намалява концентрацията на атерогенните малки плътни LDL частици. Назначаването на никотинова киселина води до намаляване на LDL холестерола с 20-30%, триглицеридите - с 20-50%.

Заглавно изображение: freepik.com