Синдром на Raynaud

от 27 ное 2013г., обновено на 08 дек 2022г.

Феноменът на Рейно, или още синдром на Рейно, се проявява като повтарящ се вазоспазъм на пръстите на ръцете, и по-рядко на краката, и обикновено се появява в отговор на стрес или излагане на студ. Феноменът е кръстен на Морис Рейно, който като студент по медицина определи първия случай през 1862 година като „епизодичен, симетричен, акрален вазоспазъм, характеризиращ се с бледност, цианоза, суфузия и усещане за пълнота или стягане, който може да бъди болезнен". Феноменът на Рейно може да бъде категоризиран като първичен или вторичен.

Вторичният феномен на Рейно трябва да се разграничи от първичния феномен на Рейно (болест на Рейно). Те са различни разстройства, които имат подобно име. Заболяването на Рейно се характеризира с появата само на вазоспазма, без връзка с друго заболяване. Вторичният феномен на Рейно е наименование, което обикновено се използва в контекста на вазоспазъм, свързан с друго заболяване, най-често автоимунно заболяване.

Диагностичните критерии за първичен синдром на Raynaud включват следното:

епизоди, предизвикани от излагане на студ и/или стрес
симетрично двустранно участие
липса на некроза
липса на откриваема основна причина
нормални находки за капиляроскопия
нормални лабораторни резултати за възпаление
липса на антинуклеарни фактори

Епидемиология

Проучване на синдром на Raynaud в Съединените щати показа изходно ниво на разпространение от 11% при жените и 8% при мъжете и годишна честота от 2,2% при жените и 1,5% при мъжете. В международен план разпространението на първичния феномен на Рейно варира сред различните популации, от 4,9-20,1% при жените до 3,8-13,5% при мъжете. Като в Съединените щати, разпространението на вторичното явление на Рейно зависи от основното разстройство.

Първичното явление на Рейно няма расова склонност. Вторичният феномен на Рейно приближава расовото разпространение на основното заболяване, ако има такова.

Първичният феномен на Рейно се среща по-често при жените, отколкото при мъжете. Разпространението по пол варира в различните популации, като варира от 4,9-20,1% при жените до 3,8-13,5% при мъжете.

Първичният синдром на Рейно обикновено се проявява през второто или третото десетилетие от живота. Вторичният феномен на Рейно започва в съответствие с основното разстройство.

Етиология

Болестта на Рейно или първичната болест на Рейно се диагностицира, ако симптомите са идиопатични, тоест ако се появят сами, а не във връзка с други заболявания. Често се развива при млади жени в юношеска и ранна зряла възраст. Смята се, че първичните гени при този синдром са поне отчасти наследствени, въпреки че все още не са идентифицирани специфични гени.

Тютюнопушенето увеличава честотата и интензивността на пристъпите и съществува хормонален компонент. Кофеинът, естрогенът и неселективните бета-блокери често се изброяват като утежняващи фактори, но доказателствата, че трябва да се избягват, не са потвърдени

Вторичният синдром на Рейно е свързан с различна етиология. Най-често се свързва с нарушения на съединителната тъкан като склеродермия, системен лупус еритематодис, синдром на Sjogren и антифосфолипиден синдром.

Лекарства, като антимигренозни лекарства, интерферон алфа и бета, циклоспорин и неселективни бета блокери, могат да причинят вторичен феномен на Рейно.

Професиите, които водят до явна вибрационна експозиция от вибриращи машини, засягат най-вече мъжете. Излагането на поливинилхлорид, излагането на студ или боеприпаси са други, свързани с професионалните причини на вторичен феномен на Рейно.

При популацията от пациенти на възраст над 60 години обструктивното съдово заболяване е честа причина за феномена Raynaud. Причините за обструктивни съдови заболявания включват облитериращ тромбоангиит, микроемболи, диабетна ангиопатия или атеросклероза.

Инфекциите, свързани с вторичен феномен на Рейно, включват парвовирус В19, цитомегаловирус, хепатит В и хепатит С.

Други причини за вторичния феномен на Рейно включват фибромиалгия, полицитемия, артериовенозна фистула, миалгичен енцефалит или злокачествено заболяване.

Патофизиология

Три механизма допринасят за синдром на Рейно. Това са намален приток на кръв, свиване на кръвоносните съдове, неврогенни реакции и възпалителни и имунни отговори.

Соматосензорната система помага при възприемане на температура въз основа на стимули от околната среда. Аферентните нервни влакна, стимулирани от студени температури, активират A-делта и немиелинизирани C-влакна. Това в крайна сметка води до активиране на студов рецептор TRPM8 (преходен йонен потенциален рецептор), който отговаря при промяна в температурата. Активирането на TRPM8 води до кожна вазоконстрикция, термогенеза.

При студени температури симпатиковата нервна система причинява отделянето на вазоконстриктиращи невропептиди и норепинефрин, водещи до вазоконстрикция на гладката мускулатура на артериолите и намаляване притока на кръв към кожата. Трябва да се отбележи, че при вторични явления на Рейно, ендотелин-1 се освобождава от ендотелни клетки, което причинява вазоконстрикция.

При първичен феномен на Рейно, увеличаване на алфа-2 адренергичната чувствителност в дигиталните и кожни съдове води до вазоконстриктивен отговор на студени температури и емоционален стрес. Алфа-2 адренергичните рецептори присъстват на дисталните артериални гладки мускули на пръстите и са засегнати от симпатиковата нервна система. Проучванията демонстрират, че употребата на инхибитори на алфа-2 адренергичните рецептори при пациенти с пристъпи, предизвикани от студ, намалява тежестта на пристъпа.

При вторичния феномен на Рейно основното заболяване е факторът, който нарушава нормалната реактивност на съда към ниски температури. Обикновено ендотелната функция на дигиталните и кожни съдове е компрометирана, което води до евентуална вазоконстрикция с получената тъканна исхемия. Например, фиброзата на съдовата система при системна склеродермия води до ендотелна дисфункция, последвана от тъканна исхемия.

Клинична картина

В своята класическа проява се описва като трифазен-трицветен феномен, поради последователната (фазова) смяна на цвета на засегнатите пръсти от мъртвешки блед в яркочервен и след това цианотичен. Като функционално състояние феномен на Raynaud днес се среща предимно при млади хора, при които спазъмът на малките съдове се проявява предимно като побледняване, сменяно от трайна цианоза (наричана акроцианоза). Феномен на Raynaud е честа клинична проява на системно облитериращо страдание и тогава е правилно да се определя като синдром на Raynaud.

Засягането на крайниците често е едностранно или е изразено в различна степен в двата крайника (асиметричност на клиничните прояви), липсва сезонност. Болката е ранен симптом, преобладава нощем, засяга фалангите и ставите помежду им и бързо става почти постоянна. Липсва характерна последователност в оцветяването, макар и добре изразено, на исхемичните пръсти. Отокът на кожата на пръстите и в интерфалангеалните стави започва рано и прогресира бавно. Трофичните изменения са разнообразни, най-често прогресират въпреки лечението и могат да доведат до инвалидизиране.

Тези събития са епизодични и когато епизодът отшуми или зоната се затопли, притокът на кръв се връща и цветът на кожата първо става червен (рубор), а след това се връща към нормалното си състояние, често придружено от подуване или изтръпване.

Синдром на Рейно може да възникне и при кърмещи майки, причинявайки побеляване и болезненост на зърната.

Диагноза

Феноменът Рейно може да бъде диагностициран по клинични признаци. Използвани са образни изследвания, включително термография, изотопни изследвания и артериография. Пациентите с фиксирана, необратима, цианотична лезия се нуждаят от допълнителна оценка на васкулатурата.

Лабораторно тестване може да се извърши за оценка на състояния, които могат да имитират феномена Рейно или да причинят вторичен феномен Рейно. Изборът на тестове трябва да се ръководи от клиничните резултати.

Следните лабораторни изследвания могат да бъдат разгледани при пациенти с феномен на Рейно:
Пълен брой кръвни клетки - за оценка на полицитемични разстройства, подлежащи злокачествени заболявания или автоимунни разстройства
Азот в кръвта - за оценка на възможно бъбречно увреждане или дехидратация
Креатинин - за оценка на възможно бъбречно увреждане
Протромбиново време - за наблюдение за всякакви данни за чернодробна дисфункция
Активирано частично тромбопластиново време - за наблюдение за всякакви доказателства за нарушение на антифосфолипидните антитела или чернодробна дисфункция
Серумна глюкоза - за оценка на диабет
Тироид-стимулиращ хормон - за тестване за нарушения на щитовидната жлеза

Капиляроскопията се използва като диагностичен метод за разграничаване на първичните явления на Рейно от вторичния феномен на Рейно. Анализира микроваскуларни и морфологични промени в периферните съдове, като промени в архитектурата, размера на капилярите, плътността на капилярите, наличието на кръвоизлив и аваскуларни области без капилярни бримки. Това се прави с помощта на дерматоскоп или офталмоскоп. Може да се използва и видеокапилароскопия за нокти.

Лечение

За първичния феномен на Рейно, първата линия на терапия се състои от промяна в начина на живот, като избягване на утаяващи фактори и използване на ръкавици. Ако те се окажат неадекватни, пациентът може да бъде обмислен за лечение с блокери на калциевите канали. Нифедипин е обичайният избор. Установено е, че локалният нитроглицерин (1% или 2%) може да помогне, ако се прилага локално.

Терапията за вторичен синдром на Raynaud трябва да бъде съобразена с основното заболяване. Ако разстройството е свързано с професионална или токсична експозиция, пациентът трябва да избягва подбуждащата среда.

Пациентите със синдроми на хипервискозност и криоглобулинемия се подобряват с лечения, които намаляват вискозитета и подобряват реологичните свойства на кръвта им (плазмафереза). За съжаление, пациентите с феномен на Raynaud, свързан с автоимунни заболявания, обикновено не реагират добре на терапията. Инфекциите с хепатит В, хепатит С и микоплазма трябва да бъдат разгледани, ако има такива.

Пациентите с вторичен феномен на Рейно също трябва да използват мерки за начин на живот. Тези пациенти обаче са по-склонни да изискват фармакологична терапия, отколкото пациентите с първичен феномен на Рейно.

Фармакологичните възможности за вторичен феномен на Рейно включват блокери на калциевите канали и простациклинови аналози. Други агенти могат да бъдат разгледани.

Блокерите на калциевите канали са класът лекарства, които се използват най-широко за лечение на синдрома на Рейно - особено дихидропиридините (нифедипин, никардипин), които са най-мощните вазодилататори. Нифедипин е обичайният първи избор.

Пациентите трябва редовно да проверяват кръвното си налягане и може да искат да водят регистър на броя и тежестта на пристъпите. Това може да помогне за оценка на ефикасността на терапевтичното управление.

Други лекарства, които са проучени при феномена на Рейно, включват следното: