Кръвохрачене МКБ R04.2

Кръвохракът е винаги сериозен признак при заболяване на дихателната система. Хемоптизата се определя като експекторация на кървава храчка, произтичаща от ларинкс, трахея, бронхи или белите дробове. Класифицира се като масивна или немасивна въз основа на загубения обем кръв. Масивната хемоптиза е описана като загуба на кръв в диапазона от 100–600 ml.

• Хемоптиза – кръвохрак, съпроводен с кървави жилки в храчката;
• Хемоптое – отделяне на кървава храчка с аленочервена кръв;
• Хематемеза - повръщане на кръв от стомашно-чревния тракт;
• Псевдохемоптиза – кръвохрак, който не произхожда от белите дробове. Може да бъде от устната кухина или назофаринкса (например след епистаксис) или след аспирация на хематемеза в белите дробове.

Haemoptysis не бива да се бърка с хематемеза (повръшане на кръв). Разликите между хемоптизис и хематемеза са изведени в следната таблица:

Епидемиология

Хемоптизата е често срещана. В повечето случаи е свързана с преходна инфекция, но трябва да се отчина като сериозен симптом, поради риска от основна патология.
В миналото туберкулозата е била основна причина, но днес повечето случаи на хемоптиза представени в първичната помощ, се дължат на остри инфекции на горните и долните дихателни пътища, както също и ракът на белия дроб е много по-малка, но значителна причина.

Етиология

Етиологията е мултифакторна. Хемоптизата може да възникне в следствие от различни нозологични единици по следните системи:

Инфекциозни:

• Микобактериални (туберкулоза и атипични микобактериални причинители);
• Гъбичнии инфекции;
• Некротизираща пневмония;
• Белодробен абсцес;
• Септични емболии.

Белодробни:

• Остър бронхит;
• ХОББ;
• Бронхиектазии (включително муковисцидоза);
• Алвеоларен кръвоизлив;
• Саркоидоза;
• Белодробна трансплантация;

Неопластични:

• Бронхогенен карцином;
• Метастатичен рак на белия дроб;
• Ендобронхиални тумори (бронхиален аденом, карциноид).

Сърдечно – съдови:

• Белодробна емболия;
• Белодробна хипертония;
• Аневризма на белодробната артерия;
• Левокамерна сърдечна недостатъчност;
• Митрална стеноза;
• Атриовенозни малоформации.

Васкулитни:

• Грануломатоза на Вегнер;
• Болест на Бехчет;
• Синдром на Goodpasture;
• Системен лупус еритематодус;
• Антифосфолипиден синдром.

Травматични:

• Аспирация на чуждо тяло;
• Проникваща травма на гърдите;
• Аортна аневризма.

Ятрогенни

• Бронхоскопия;
• Ендобронхиални процедури (брахитерапия, дилатация, поставяне на стент, лазер)
• Белодробна биопсия;
• Катетеризация на белодробна артерия.

Медикаменти и химикали:

• Бевацизумаб;
• Антикоагуланти;
• Пенициламин.

Хематологични:

• Коагулопатия;
• Тромбоцитопения;
• Тромбоцитна дисфункция.

Други:

• Ендометриоза;
• Бронхолитиаза.

Анатомия и патофизиология

Белите дробове имат двойно кръвоснабдяване: около 99% от перфузията е през белодробните артерии, отговорни за газообмена, а останалите ( около 1% ) е от бронхиалните артерии.

Бронхиалните артерии вървят успоредно на бронхите и отделят клонове, които снабдяват трахеята, бронхите и vasa vasorum на белодробните съдове. Произходът на бронхиалните артерии е променлив: в около 70% от случаите те произхождат от гръдната аорта, а в останалите 30% от други съдови области на гръдния кош. В 5 до 10% от случаите дясната бронхиална артерия отделя клонове към предната гръбначно-мозъчна артерия (ASA) на гръбначния мозък. Бронхопулмоналните анастомози свързват бронхиалните артерии с белодробните артерии. Венозният дренаж на кръвта от бронхиалните артерии се осъществява главно през бронхиалните вени в дясното предсърдие, но също така и чрез белодробните вени в лявото предсърдие.

В случай на нарушение на белодробната артериална циркулация, секрецията на неоангиогенетични растежни фактори води до пролиферация на бронхиалната артерия.
Такива увреждания могат да бъдат причинени от следното:

• Хипоксична вазоконстрикция;
• Белодробна артериална тромбоемболия или тромбоза;
• Васкулит;
• Хронично възпалително или неопластично белодробно заболяване;
• Белодробна артериовенозна малформация (напр. Болест на Ослер).

Поради по-тънките и крехки стени на бронхиалните артерии, системното натоварване на артериалното налягане и отварянето на артериите в хронично възпалени зони или новообразувания, възникват разкъсвания и кръвоизливи в дихателните пътища, които се проявяват клинично като хемоптиза. Ангиографските и бронхоскопските изследвания, заедно с измерване на оксигенацията на отхрачваната кръв, разкриват, че около 90% от хемоптизите произхождат от бронхиалните артерии, 5% от белодробните артерии и 5% от небронхиалните системни артерии.

Патоанатомия

В 90% от случаите източникът на кървене е бронхиална, а в останалите случаи е от друга небронхиална артерия.
При невъзпалителен оток на белия дроб се наблюдават пенесто-кървави храчки. При възпалителен имат вид на сливов компот“, а храчки тип,,малиново желе“ се срещат рядко при рак на бронха

Първоначална оценка

Първоначалната оценка на пациент с хемоптиза служи за откриване на всяка заплаха за живота. Централният критерий е оксигенацията.

Целта на първоначалната оценка на случай на хемоптиза е да се открие всяка опасност за живота чрез количествено определяне на кървенето и оценка на оксигенацията на пациента. Клиничните признаци на нарушен обмен на газове са цианоза, диспнея, тахипнея, нарушение на съзнанието и повишена работа на дишането. Пациент, страдащ от масивна хемоптиза, трябва да получи спешна медицинска помощ. Целта на първоначалното управление е поддържането на газообмен чрез прилагане на кислород, заедно с позициониране на пациента с кървящата страна надолу (ако е известно).

В случай на масивна хемоптиза и прогресивно нарушение на газообмена, може да се помисли за временна ендотрахеална интубация с тръба с голям диаметър. Жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота), заедно с анализ на кръвни газове, ако е необходимо, дават информация, свързана с газообмена и хемодинамиката на пациента и позволяват оценка на риска, свързан с интервенции като бронхоскопия, ангиография и медикаментозно лечение.

Диагноза

Първият диагностичен метод на кръвохрачене се явява рентгенографията на дихателните пътища. Рентгенографията е бърз, нативен метод, чрез който може да се диагностицира дадено заболяванве, както и да се проследи развитието на болестта. Бронхоскопията е ендоскопски метод, позволяващ наблюдение на дихателните пътища в реално време. Използвайки флексибилен ендоскоп могат да се локализират разраняванията по трахеобронхиалното дърво. Компютърната томография и ядрено-магнитният резонанс се явяват допълнителни диагностични методи.

След първоначалната оценка за определяне на всяка заплаха за живота на пациента, основните цели на диагностичната работа при хемоптизата са да се идентифицират мястото и причината за кървенето. За постигането на тези цели трябва да се следва стандартизирана процедура:

Трябва да се установи естеството на симптома (лека или масивна хемоптиза, първо събитие или рецидив). Трябва да се отбележат всички признаци или рискови фактори за инфекция. Освен това лекарят, регистриращ историята на случая, трябва да има предвид злокачествеността, сърдечните заболявания, васкулитите, колагенозата, нарушенията на кръвосъсирването и лекарствата (особено антикоагуланти).

Лабораторните тестове трябва да включват параметри на коагулация, брой тромбоцити и коагулационен статус. Ако е посочено, параметрите на възпалението трябва да се определят количествено и да се извърши имунологична обработка.

Всяка рентгенография на гръдния кош трябва да бъде получена на две нива или трябва да се извърши многослойна компютърна томография с усилена контраст с КТ ангиография на гръдния кош.

Ако рентгенографията на гръдния кош или многослойната компютърна томография не определят точно причината за хемоптизата, трябва да се направи бронхоскопия.

Анализът на резултатите от тази диагностична работа дават важна информация относно причината и мястото на кървенето. Първичните клинични химични тестове в острата фаза (кръвна картина, състояние на коагулация, параметри на възпаление) предоставят информация за вероятността от инфекция и за клетъчната и плазмена коагулация на пациента.

Лечение

Лечението се провежда спрямо етиологичния фактор. Основната цел при лечението на животозастрашаваща масивна хемоптиза е да се контролира и спре кървенето. При липса както на насоки, така и на мета-анализи за лечение на хемоптиза, се препоръчва следният курс на действие:

Консервативно и миниинвазивно

Леката или умерена хемоптиза често може да се управлява чрез консервативно лечение на основната патология (например лечение на инфекцията или противовъзпалителни мерки).

Тъй като животът на пациент с белодробно кървене е застрашен преди всичко от пълнене на дихателните пътища с кръв, а не от загуба на кръв сама по себе си, основната терапевтична цел на бронхоскопията е да осигури достатъчен обмен на газове чрез освобождаване на дихателните пътища от кръвта. Това се постига най-добре чрез твърда бронхоскопия. Течната кръв може просто да се аспирира. За разлика от това, отстраняването на съсиреци чрез засмукване или с инструменти за извличане на чужди тела често е трудно. Един ефективен начин за справяне с кръвни съсиреци е използването на криопроба, с която дори голям съсирек може да бъде замразен за секунди и след това извлечен.

По-нататъшните терапевтични приложения на бронхоскопията зависят от мястото на източника на кървене, което може да бъде разположено извън обсега на бронхоскопията в периферията на белите дробове или в бронхоскопично визуализираната част на трахеобронхиалната система.

Възможно е терапевтично изплакване с вазоконстриктивни вещества като студен физиологичен разтвор или разреден разтвор на катехоламин, при условие че се имат предвид потенциалните системни усложнения.

В случай на персистиращо периферно белодробно кървене, целта на бронхоскопията е специфична изолация на засегнатата област чрез запушване на съответния бронх, за да се предотврати преливането на кръв в други дихателни пътища и други части на белите дробове. Колкото по-точно може да се локализира мястото на кървене, толкова по-конкретно може да се запуши аферентният дихателен път.

В случай на тежко кървене може да е трудно да се определи източника. Необходимо е поне да се определи дали е засегнат десният или левият бял дроб. Запушването може да бъде чрез тампонада или балонен катетър.

Тампонадата се постига чрез използване на форцепс за вкарване на стерилни хирургични тампони с рентгенови контрастни ленти в бронхиалната система на засегнатата страна, докато се постигне спиране на кървенето.

При балоните е възможно специфично запушване дори извън сегментните бронхи. Препоръчително е да се приложи антибиотично лечение и да се отстрани тампонадата или балонният катетър в рамките на 72 часа, за да се избегне инфекция след оклузия.

Ако има постоянно кървене от централните дихателни пътища, терапевтичната цел на бронхоскопията е лечение на видимия източник на кървене. Местните интервенционални възможности за бронхоскопия включват лечение на мястото на кървене чрез лазер или чрез аргонова плазмена коагулация. Ако се използва лазер, видимите съдови структури могат да бъдат точно насочени. Плазмената коагулация на аргон притежава особено благоприятни физични свойства и също така позволява лечение на източници на кървене в позиции, които не са ортоградни на катетъра.

Бронхиалната артериална емболизация (BAE), минимално инвазивна ендоваскуларна техника, метод на избор за лечение на масивна и рецидивираща хемоптиза. Емболизацията на бронхиалната артерия трябва да се извърши възможно най-скоро след многослойна компютърна томография и бронхоскопия с усилена контраст. Целта на емболизацията на бронхиалната артерия е намаляване на системното артериално перфузионно налягане в бронхиалните артерии на засегнатата област с цел спиране на кървенето.

Хирургично

Хирургичното лечение е показано при кървене, причинено от некротизиращо туморно заболяване, кавернозна туберкулоза или рефрактерен аспергилом, когато емболизацията на бронхиалната артерия е неуспешна, и при специални показания.

Заглавно изображение: freepik.com