Остър фарингит МКБ J02

Острият фарингит е неспецифично възпалително заболяване на фаринкса. Характеризира се със специфични симптоми, наличието на които може да насочи лекарят към поставянето на диагнозата остър фарингит. Заболяването обикновено причинява болка и усещане за дразнене в областта на гърлото, както и затруднено преглъщане. Състоянието също така е известно като остро възпалено гърло.

Възпаленото гърло е едно от най-разпространените заболявания в световен мащаб, заедно с другите възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. Освен това, именно острият фарингит е най-честата причина за отсъствието на деца от училище и възрастни от работа. Средно при деца и възрастни, 3 от 5 инфекции на горните дихателни пътища са именно на фаринкса. Проучване на Националната амбулаторна медицинска помощ показва, че острият фарингит е причината годишно 200 от 1000 души да потърсят лекарска помощ.

Възпаленото гърло засяга всички раси и етнически групи по еднакъв начин. И двата пола са засегнати еднакво от заболяването. Може да се среща както при деца, така и при възрастни.

В развиващите се страни острият фарингит е главната причина за ревматични сърдечни заболявания и причина за сърдечна смърт през първите 5 десетилетия от живота (усложнения на заболяването). Това е именно така поради причината, че в развитите страни масово се назначават антибиотични терапии, които се ненужни, като по този начин единствено се увеличава резистентността на бактериалните причинители. Смъртността от изолиран остър фарингит е рядка, най-вече причинена от някои от усложненията на заболяването.

Причини

Причинители на това заболяване могат да бъдат различни микроорганизми с инфекциозна природа.

Разделени са в няколко групи:

Вируси

Вирусите по-често причиняват остро възпалено гърло при деца на възраст между 4-7 години, отколкото при възрастни. Някои от видовете вируси, които могат да причинят това заболяване, са:

• Риновируси - повече от 100 различни серотипове риновируси причиняват 20% от случаите на фарингит и 30-50% от обикновените настинки (хрема). При инвазия на макроорганизма тези вируси причиняват оток и хиперемия на носната лигавица. Това причинява подуване на лигавицата, което се проявява с обструктивни симптоми. Процесът се разпространява по съседство и по този начин обхваща и структурите на фаринкса. Затова в повечето случаи на остър фарингит се получава след първична инфекция, засягаща носната кухина.
• Аденовируси - при деца тези вируси причиняват неусложнен фарингит или фарингоконюнктивна треска. Последната се характеризира с треска, възпалено гърло и конюнктивит. За разлика от риновирусите, аденовирусите директно инвазират фарингеалната лигавица.
• Вирус на Епщайн-Бар - EBV е причинител на инфекциозната мононуклеоза. Обикновено се разпространява от възрастни на кърмачета. Начинът на разпространение е чрез слюнка и рядко чрез кръвопреливане. Освен оток и хиперемия на сливиците и фарингеалната лигавица, се развиват и възпалителен ексудат и назофарингеална лимфоидна хиперплазия. Фарингит или тонзилит се срещат в 80% от случаите на инфекция с този вирус.
• Херпес симплекс вирус - HSV тип 1 и 2 причинява гингивит, стоматит и фарингит. Остър херпесен фарингит е най-честата проява на херпесния вирус тип 1. След като инвазира лигавицата на фаринкса, херпесният вирус инициира репликация и инфектира сетивните и автономните нервни окончания. Веднъж попаднал в нервите, вирусът може да се разпространява по хода на всички нерви в човешкото тяло, което обяснява високата честота на нови лезии, отдалечени от първичната.
• Грипен вирус - вирусът на грипа от група А е един от най-често срещаните вирусни причинители на остър фарингит. Той нахлува в респираторния епител и причинява местна некроза, която предразполага към развитието на вторична бактериална инфекция. Предаването на грипни вируси става по въздушно-капков път.
• Параинфлуенца вирус - обикновено причинява едновременно възпаление на фаринкса и носната кухина. Често инфекцията с този вирус се проявява като епидемия, засягаща голям брой от населението, основно през есенните и зимните месеци.
• Коронавируси
• Ентеровируси - основните видове ентеровируси, които могат да причиняват остро възпаление на гърлото, са коксакивируси и еховирусите. Основният механизъм на предаване на инфекция от този тип вируси е фекално-орален, но някои серотипове могат да се предават и по въздуха.
• Респираторен синцитиален вирус - предаването на RSV вирусите се осъществява чрез аерозоли при кашляне и кихане. Инфекцията с този вирус може да допринесе за развитието на сериозна инфекция при бебета и пациенти в напреднала възраст.
• Цитомегаловирус - начин на предаване на инфекция с този вирус е при полов контакт, чрез майчиното мляко при кърмене или чрез кръвопреливане. Инфекцията при носител с нормално функционираща имунна система рядко се проявява с някакво заболяване. При имунокомпроментирани пациенти обаче инфекцията с този вирус може да се прояви с мононуклеозен синдром с лек фарингит.
• Вирус на човешката имунна недостатъчност - при инфекция с вирус на СПИН драстично се нарушават защитните функции на клетките на имунната система. Честа проява са инфекциите на горните дихателни пътища, които хронифицират.

Бактерии

Важно за медицинската практика е разграничаването между бактериална и вирусна инфекция поради различните методи на лечение при двете състояния. За разлика от вирусните причинители, бактериите повече причиняват остър фарингит при деца на възраст между 5 и 15 години. Идентифицирането на вида на бактериалните причинители чрез микробиологични изследвания и тестове е от голяма значимост за изхода от заболяването и назначаването на адекватна терапия, сьобразена с конкретния причинител.

Най-често срещаната и важна за практиката бактериална инфекция на фаринкса е Streptococcus pyogenes. Той е грам-положителен микроорганизъм от група А стрептококи (GAS-Group A Streptococcus). Той е изключително вирулентен микроорганизъм и има силно увреждащо действие върху ендотелните клетки. Самата вирулентност е свързана с производството на много ензими, които увреждат клетките на макроорганизма.

Човек е на 100% възприемчив към развитието на стрептококова инфекция, особено в детска възраст. От друга страна съществува индивидуална вродена устойчивост на човека поради широкото разпространение на стрептококи сред населението.

Самата инфекция може да се предава чрез асимптоматични носители. Преболедувалите придобиват специфичен имунитет с антитела срещу въпросния причинител.

Когато се подозира бактериален фарингит, се извършват рутинни диагностични тестове. Самата бактериална стрептококова инфекция се доказва чрез вземане на материал от орофаринкса с памучен тампон и нанасянето на взетия материал в специални хранителни среди, подходящи за растеж на бактерии. След това от прорасналите колонии върху хранителната среда се взима част от тях и се поставят в специфични епруветки за биохимично доказване на стрептококите от група А. Накрая може да се направи антибиограма, която да покаже конкретния причинител, към кои антибиотици проявява чувствителност и към кои е резистентен.

Друг по-бърз метод за доказване на стрептококова инфекция е вземане на материал от гърлото и откриването на антигени. Тези диагностични методи са важни за практиката, тъй като вирусен и бактериален фарингит се проявяват с еднакви симптоми.

Ако не бъде третиран правилно фарингитът от стрептококова инфекция, той може да доведе до сериозни усложнения, един от които е засягането на клапния апарат на сърцето.

Други не толкова чести причинители на остър фарингит могат да бъдат:

• Haemophilus influenzae
• Bordetella pertussis
• Bacillus anthracis
• Corynebacterium diphtheriae - дифтерията е потенциално животозастрашаваща инфекция на горните дихателни пътища, която до голяма степен е изкоренена в развитите страни чрез въвеждането на детските ваксинационни програми. Антибиотичното лечение е ефективно в ранните стадии на заболяването, но възстановяването обикновено е бавно.
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydophila pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Fusobacterium necrophorum - нормален обитател на орофарингеалната флора и понякога при отслабване на имунитета може да причини перитонзиларен абсцес. В много редки случаи (1 на 400 заболели) този бактерии може да доведе до синдром на Лемиер (Lemierre). Този синдром се проявява като тромбофлебит на вътрешната югуларна вена. Това състояние изисква спешни мерки за справяне с инфекцията, която може да доведе до сепсис (генерализирана инфекция на макроорганизма чрез попадане на бактерии в кръвта).

Механизмът, по който микроорганизмите (вирусите или бактериите) довеждат до локална увреда на фаринкса, е следният. Те инвазират лигавицата и по този начин отключват възпалителна реакция, характеризираща се със зачервяване, оток и хиперемия. Именно поради тези промени се появяват някои от симптомите на заболяването.

В допълнение при налична стрептококова инфекция се получава освобождаване на извънклетъчни токсини и протеази, които увреждат подлежащия епител.

Симптоми

Внезапното начало е характерно за заболяването. Инкубационният период е от два до пет дни.

Симптомите на остър фарингит са специфични за заболяването и могат да насочат лекаря към поставянето на диагнозата, но за потвърждение са нужни допълнителни изследвания, които трябва да се направят. Трудност за специалистите представлява разграничаването на вирусен от бактериален фарингит само на базата на анамнеза и физически преглед. Най-честите оплаквания от страна на заболелите са:

• Дразене в гърлото
• Хрема - проявява се с ринорея (обилна секреция на гъста материя през носа), локално зачервяване на носа и около него.
• Главоболие - влиза в състава на симптомите на обща отпадналост. То е по-силно сутрин и в повечето случаи се повлиява от аналгетици.
• Умора
• Болка при преглъщане
• Треска - повишена температура.
• Дразнеща кашлица - получава се от дразненето на кашличните рецептори, разположени в гърлото, които при локално възпаление се активират. В началото тя е суха, в по-късен етап от заболяването може да премине във влажна с отделянето на храчки.

При инфекция от някои от специфичните причинители могат да се появят някои допълнителни симптоми, които могат да говорят за вида на инфекциозния агент.

Специфични симптоми при мононуклеоза (Епщайн-Бар вирус):

• Подути шийни лимфни възли
• Мускулни болки
• Загуба на апетит
• Обрив

При стрептококова инфекция могат да се проявят оплаквания като:

• Затруднено преглъщане
• Силно зачервено гърло с бели налепи
• Затруднено дишане от настъпилия оток на лигавицата

Продължителността на периода, през който заболелите са контагиозни, също варира в зависимост от вида на инфекцията. При вирусна инфекция заболелите са заразни, докато имат повишена температура. При бактериална стрептококова инфекция те са контагиозни, докато не се назначи антибиотично лечение.

Трябва да се спомене, че не е задължително специфичните симптоми, които се причиняват от конкретен причинител, да присъстват в оплакванията. Тяхната клинична изява зависи от факторите основно от страна на макроорганизма като сила на имунитета за справяне с инфекцията, самоограничаване на възпалението и др.

Усложнения

В повечето случаи остър фарингит е относително безвредно състояние, което отзвучава след няколко дни, ако се предприеме правилно лечение. В редки случаи обаче заболяването може да доведе усложнения, които могат да бъдат животозастрашаващи. Някои от тях са:

• Хронифициране на заболяването - при персистиране на оплакванията в продължение на няколко седмици, дори месеци, с периоди на обостряне и ремисия.
• Разпространение на инфекцията към ларинкс и по-долно разположени органи на дихателната система (засягане на тонзилите също е много често срещано).
• Ушна инфекция - в някои случаи острият фарингит може да прорасне в отит. Това се случва поради факта, че отвърстието на евстахиевата тръба се намира в назофаринкса (носната част на фаринкса).
• Синузит - разпространяването на инфекциозния процес към някои от синусовите кухини е често срещано явление.
• Пневмония - това е едно от сериозните усложнения на заболяването, което може сериозно да увреди функцията на белите дробове.
• При разпространение на възпалението към пространството зад фаринкса (spatium retropharyngeum) инфекцията може да стигне до медиастинума, където е разположено сърцето. Това се случва най-често при наличие на стрептококов фарингит, който може да засегне клапния апарат на сърдечния мускул.

Диагноза

За поставянето на диагнозата остро възпалено гърло се извършват следните изследвания:

1. Физикален преглед - още от наличните симптоми, за които пациентът съобщава, лекарят може да се ориентира към именно възпаление на горните дихателни пътища. В този случай той може да използва шпатула за гърло, с която при отпадане на корена на езика ясно се визуализира орофаринкса и двете небцови дъги, в които се очаква да са възпалителните промени. Те се проверяват за локално зачервяване, подуване или наличие на бели налепи. Лекарят също така може да оцени носната кухина чрез риноскопия, както и тъпанчевата мембрана като предпазна мярка за разпространението на инфекцията към ухото (отит). Също така в много от случаите на остър фарингит шийните лимфни възли са уголемени, което се констатира чрез палпация.

2. Материал за микробиологично изследване - ако лекарят подозира наличието на стрептококова инфекция той трябва да вземе с памучен тампон материал за микробиологично изследване, което да докаже бактериалната инфекция. Това изследване изисква около 24 часа за крайните резултати. В някои лекарски кабинети има бърз тест за доказване на стрептококова инфекция, който се позитивира в рамките на няколко минути.

3. Кръв - ако лекарят има съмнения за някоя по-специфична инфекция, която не може да бъде доказана само с физически преглед, се взима венозна кръв, която се изпраща за изследване. Чрез този тест се потвърждава диагнозата мононуклеоза.

Допълнителни имунологични изследвания обикновено не са показани при вирусен или стрептококов фарингит.

Също така образни методи на изследване се назначават единствено при съмнение за разпространение на инфекцията към меките тъкани на шията, медиастинум или при наличието на абсцес.

Лечение

Лечението на остър фарингит в повечето случаи е свързано с използване на методи и медикаменти за подобрение на проявените симптоми. При правилно проведено лечение оплакванията отзвучават в рамките на 7-10 дни.

За правилното провеждане на лечение лекарят е нужно да направи оценка на състоянието на пациента:

• Дали има затруднено дишане, което сериозно може да влоши общото състояние.
• Оценка на пациента за признаци на токсичност, епиглотит или орофарингеален абсцес.
• Оценка на състоянието на хидратация, тъй като тежкият фарингит ограничава пероралния прием. В този случай трябва да се започнат подходящи мерки за рехидратиране, включително интравенозно.
• При подозрение на стрептококова инфекция назначаване на изследвания, които да докажат това. Назначаването на антибиотична терапия не трябва да се извършва без тази стъпка.

Вече при доказана бактериална инфекция предпочитаните антибиотици са тези с широк спектър на действие като:

• Пеницилини
• Цефалоспорини
• Макролиди

При животозастрашаващи инфекции се прилагат имуноглобулинови препарати, съдържащи антитела срещу Streptococcus pyogenes.

Антибиотиците, които се назначават най-често, са именно пеницилините. В случаи на алергична реакция или странични ефекти при пациенти се предписват антибиотици от другите групи.

Лекарствените препарати, които се използват за облекчение на симптомите, са:

• Антипиретици (парацетамол)
• Противокашлични (облекчават раздразненото гърло)
• Медикаменти за облекчаване на болката (ибупрофен, напроксен)
• Назални деконгестанти (при запушен нос)
• Нестероидни противовъзпалителни лекарствени средства (НСПВЛ)

Методи за превенция на остър фарингит, с които може да се намали рискът от заболяване:

• Избягване на споделянето на прибори, храна и напитки с други хора.
• Избягване на контакт с хора, които проявяват симптоматика, свързана с това заболяване.
• Често миене на ръце, особено преди хранене, след кашляне или кихане.