Остър фарингит, предизвикан от други уточнени причинители МКБ J02.8

Фарингитът представлява остро настъпващо заболяване на фаринкса с възпалителен характер. В статията остър фарингит, причинен от други уточнени причинители ще разгледаме специфични причинители на заболяването, които в различна степен на клинична изява могат да го предизвикат.
За заболяването е характерно острото начало, по-често през студените месеци от годината. То е едно доста срещано заболяване във всички страни.

Всяка година острият фарингит е отговорен за повече от 40 милиона души, които търсят лекарска помощ в САЩ. Повечето от заболелите са деца на възраст между 3 и 15 години. Заболяването засяга еднакво както мъжете, така и жените. То се причислява към острите заболявания на горните дихателни пътища (ГДП), които са най-разпространените като честота сред населението във всички страни. Голям брой от децата, а също така и възрастните могат да прекарат от 3 до 5 инфекции на ГДП на година.

Острият фарингит е най-честата причина за отсъствие на деца от училище и възрастни от работа. Едно проучване на Националната амбулаторна медицинска помощ показва, че инфекциите на ГДП представляват 20% от годишните посещения лекар в периода между 1980-1996 година.

Важно за медицинската практика е значимостта на заболяването върху антибиотичната резистентност. Остър фарингит е най-честата причина за предписване на антибиотично лечение, което в повечето случаи се оказва неефективно поради вирусна инфекция.

Острият фарингит се причинява от различни микроорганизми, но в повечето случаи се касае за вирусна инфекция. Около 70% от всички фарингити се причиняват именно от вирусна инфекция. Важно за медицинската практика е развитието на бактериална инфекция след първична вирусна в много от случаите поради отслабване на имунитета на пациента.

1. Вирусни причинители на остър фарингит са:

• Риновируси - повече от 100 различни серотипове риновирус причиняват около 20% от случаите на фарингит и 30-50% от настинките (остър назофарингит). Тези вируси влизат в тялото при вдишване на замърсен въздух като причиняват оток и хиперемия на носната лигавица. Това състояние води до повишена секреторна активност на лигавичните жлези, подуване на носната лигавица, стесняване на носните проходи и причинява обструктивни симптоми. Вирусът не нахлува директно във фарингеалната лигавица. Предаване става по въздушно-капков механизъм или чрез замърсени ръце и предмети.
• Парагрипен вирус - фарингит, причинен от параинфлуенца вируси тип 1-4, обикновено се проявява със симптоматиката на остра хрема. Често инфекцията с параинфлуенца вирус тип 1 се появява при епидемии, главно през есента или зимата, докато инфекцията с тип 2 възниква спорадично.
• Коронавируси - отново острият фарингит, причинен от този тип вируси се проявява със симптоматиката на остър назофарингит. Тук отново, както при риновирусите, нямаме инвазия на фарингеалната лигавица от самите вируси.
• Аденовируси - често причинява неусложнен остър фарингит при деца или фарингоконюнкитвна треска. Самата треска се характеризира с фебрилитет, възпалено гърло и конюнктивит. За разлика от риновирусната инфекция, аденовирусите директно инвазират фарингеалната лигавица.
• Респираторен синцитиален вирус (RSV) - основен метод на заразяване с този вирусен причинител е чрез въздушни аерозоли при кихане и кашляне. Точната патогенеза на този причинител не е изяснена. Въпреки това е известно, че инфекцията с RSV може да допринесе до развитието на тежко заболяване при бебета и пациенти в напреднала възраст.
• Цитомегаловирусна инфекция (CMV) - острата инфекция с този вирус се предава чрез сексуален контакт със заразени, чрез майчиното мляко, както и при кръвопреливане. В много редки случаи може да се предава и чрез въздушни аерозоли. Инфекцията в имунокомпетентен гостоприемник рядко води до клинична изява на заболяване. В редки случаи имунокомпетентните гостоприемници могат да проявят мононуклеозен синдром с остър фарингит.
• Вирус на човешката имунна недостатъчност (HIV) - много честа проява при пациенти, които са заразени с този вирус. Самият фарингит при тях се причислява към острия ретровирусен синдром, който е първоначалната проява на ХИВ-инфекция в половината от наскоро инфектираните индивиди.
• Други вирусни причинители, които могат да доведат до остър фарингит са ентеровируси, херпесвируси, вирус на грипа и Епщайн-Бар вирусът, които са по-подробно разгледани в статията остър фарингит.

2. Бактериални причинители на остър фарингит - най-честият бактериален причинител са стрептококите от група А (бета-хемолитични стрептококи), в частност Streptococcus pyogenes. Те са грам-положителни микроорганизми, които са подробно разгледани в статията стрептококов фарингит като причинители на това заболяване. Остър фарингит, причинен от други уточнени причинители, които не са подробно разгледани досега са:

S. aureus - това са грам-положителни микроорганизми. Името им aureus (от латински златен) произлиза от специфичната им оцветка при растеж (дават златист оттенък поради наличието на каротеноиден пигмент). Те са бактерии с кълбообразна форма, не образуващи спори и неподвижни. S. aureus също може да бъде част от нормалната флора на горните дихателни пътища. Поради този фактор много пъти именно стафилококите, които са част от флората, са причината за неуспех за лечението на бактериална инфекция със стрептококи от група А с пеницилинови антибиотици (стафилококите проявяват множествена резистентност към някои пеницилини). Това е най-честата причина за развитието на рецидиращи епизоди на остър фарингит при пациенти.

Като част от нормалната флора, присъствието му не трябва да се съобщава, дори когато е изолирано в умерено количество, тъй като може да доведе до безразборно антибиотично лечение (най-честата причина за развитието на резистентност на микроорганизмите). Обаче колонизацията със стафилококус ауреус може да бъде клинично значима при пациенти с рецидивираща инфекция на кожата и меките тъкани или остра инвазивна инфекция на белите дробове, която може да доведе до пневмония. Лекуващият лекар е нужно да докаже колонизация с тези микроорганизми чрез вземане на назални и ректални тампони, които се изпращат за микробиологично изследване.

След микробиологичното изследване се преценява дали бактериемията е сигнификантна, когато броят на доказаните бактерии надвишава допустимите стойности в макроорганизма. Важно за лечението на инфекция със стафилококус ауреус е антибиограмата, която показва чувствителността на бактериите към определени антибиотици, и определяне дали щамът е резистентен към метицилин.

Няколко проучвания показват, че много лекари предписват антибиотична терапия при подозрителен остър фарингит поради намаляване риска от бактериална инфекция при недоказана такава, което е свързано с развитието на резистентност към някои антибиотици.

Streptococcus pneumoniae - това са грам-положителни бактерии от род стрептококус. Те са факултативно анаеробни микроорганизми (не се нуждаят от кислород за съществуването им), които са най-честият причинител на пневмонията (40-60% от случаите). Важен фактор на тяхната патогенност е наличието на протеин адхезин, който им позволява прикрепяне към епителните клетки на лигавиците на дихателните пътища. При 5-40% от хората пневмококите са нормални обитатели на горните дихателни пътища (включително фарингеалната лигавица). Много от тези пневмококи са именно вирулентни щамове, срещу които дихателните пътища притежава голяма естествена устойчивост.

Преболедувалите от пневмококова инфекция развиват краткотраен имунитет. Заболяването протича най-тежко при най-младите и най-старите слоеве на населението. При възрастни пневмококите са отговорни за около 70% от случаите на пневмония. Те са важен патоген, причиняващ сепсис и менингит. Предразполагащи фактори са чести настинки, преумора или нарушена пречистваща функция на респираторния епител.

Streptococcus pneumoniae може да се среща нормално в носната и фарингеалната лигавица и при отслабен имунитет може да причини инфекция. Доказването на инфекцията от пневмококи се извършва с взимане на гърлен секрет, от който се приготвят микроскопски препарати, оцветени по Грам или посяване в специфични хранителни среди. За профилактика от пневмококова инфекция се прилага поливалентна ваксина, съдържаща антигени на няколко серотипа. Ваксинираните придобиват дълготраен имунитет и предотвратява от пневмококова инфекция.

Corynebacterium diphtheriae - дифтерията е потенциална животозастрашаваща инфекция на горните дихателни пътища, която до голяма степен е изкоренена в развитите страни от въвеждането на детски ваксинационни програми. Въпреки това все още се среща в някои слабо развити страни. Антибиотиците са ефективни в ранните стадии на заболяването, но възстановяването е много бавно. Най-характерният белег на дифтерията е образуването на фибринозен налеп в горните дихателни пътища, който прави обструкция на въздушния поток.

Fusobacterium necrophorum - е нормален обитател на орофарингеалната флора и понякога може да доведе до развитието на перитонзиларен абсцес. В 1 от 400 нелекувани случаи с инфекция с този бактерии може да доведе до появата на синдром на Лемиер (Lemierre).

Този синдром се характеризира с разпространението на бактериите от гърлото към кръвоносните съдове и може да причини съсиреци. Лечението включва няколко курса антибиотици и евентуално оперативно премахване на съсиреците.

Остър фарингит, причинен от други уточнени причинители:

• Haemophilus influenzae
• Bordetella pertussis
• Bacillus anthracis
• Corynebacterium diphtheriae
• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydophila pneumoniae

В някои случаи дори остър фарингит може да бъде причинен от гъбички-Candida albicans. Това е дори често срещано явление при имунокомпрометирани пациенти с ХИВ-инфекция.
Симптомите на заболяване се разделят в няколко групи, в зависимост от вида на причинителя на острия фарингит.

1. Възпалено гърло с хрема:

• Кихане - мощно, неволево изтласкване на въздух от белите дробове през устата и носа. Както кашлицата представлява защитен рефлекс срещу вредни и дразнещи респираторната лигавица частици.
• Кашлица - защитен рефлекс на организма, който има за цел пречистване на дихателните пътища от вредни агенти. Може да бъде съпроводено с експекторация, но при острия фарингит в повечето случаи е суха и дразнеща.
• Субфебрилитет (температура до 38°С
• Главоболие - то е по-силно рано сутрин, постоянно и трудно се повлиява от аналгетици по време на инкубационния период.

2. Възпалено гърло, причинено от вирус на грип:

• Умора - състояние на обща отпадналост, слабост, изтощение, липса на енергия и липса на мотивация. При повечето хора бързо се облекчава чрез намаляване на активността. В повечето случаи умората персистира до преминаването на състоянието на повишена телесна температура.
• Мускулни болки
• Втрисане
• Температура по-висока от 38°С

3. Възпалено гърло при мононуклеоза

• Увеличени лимфни възли на шията и мишниците - типичен симптом за инфекцията с мононуклеоза или стрептококи от група А. Те са уголемени, може да има локално зачервяване дори да са болезнени.
• Подути сливици
• Главоболие
• Загуба на апетит
• Спленомегалия

4. Стрептококовият фарингит също има характерни симптоми, които могат да ориентират лекаря за конкретния причинител на заболяването. Те са описани в статията стрептококов фарингит.

Различните симптоми персистират различно време, в зависимост от курса на лечение и състоянието на имунната система и дали може да ограничи и премахне инфекцията. При вирусна инфекция оплакванията не продължават повече от 7 дни, докато при бактериална инфекция те персистират за по-дълъг период от време.

Също така човек с вирусен фарингит е контагиозен, докато не отмине фебрилното му състояние, а при бактериален до пълното премахване на колонизираните бактерии.

Рискови фактори за остър фарингит могат да бъдат:

• Сезоните с повишена заболеваемост от простуда и грип
• Близък контакт с някой, който може да бъде заразен (най-често с болки в гърлото)
• Чести инфекции на синусите
• Алергии
• Тютюнопушене (активен или пасивен)

При поставянето на диагнозата остър фарингит се следват няколко стъпки:

• Физикален преглед - лекарят пита за характерните симптоми на заболяването, проверява телесната температура, ще прегледа гърлото за промени - наличие на налепи или локално зачервяване. Също така проверяват ушите със специфичен инструмент за разпространение на инфекцията към ухото. Другото, което може да направи лекарят е аускултация на белите дробове за оценка на тяхната функция и дали те са засегнати от инфекцията.
• Микробиологично изследване - взетият гърлен секрет с памучен тампон се използва за посявка в специална хранителна среда за идентифициране на бактериалния причинител, ако има такъв. След това за окончателното идентифициране се използват биохимични тестове, които различават отделните бактерии.
• Антибиограма - ако бъде доказан бактериален причинител на острия фарингит се прави този тест, който показва към кои антибиотици е чувствителен и към кои е резистентен бактерият.
• Кръвен тест - завишените стойности на някои кръвни показатели могат да ориентират лекаря за хода на заболяването и дали то се повлиява от приложеното лечение.
• Тест за стрептококова инфекция - прави се тест за доказване на стрептококова инфекция, който е подробно описан в статията за стрептококов фарингит.
• Насочване към алерголог - при съмнение от страна на лекарят за алергична реакция, той може да насочи пациента към алерголог, който прави допълнителни тестове за доказването на това състояние и от какво се причинява.
• Образни методи на изследване - при острия фарингит нямат диагностична стойност, тъй като диагнозата се поставя от симптомите на пациента и микробиологичното изследване. Те могат да се използват в случай на данни за абсцес образувал се в ретрофарингеалното пространство при разпространение на инфекцията.

Целите на лечението на остър фарингит са:

• Облекчаване на симптомите
• Избягване на усложненията
• Намаляване на отсъствията от училище и работа, свързани с това заболяване
• Подобряване качеството на живота

За облекчаване на симптомите се прилага консервативно лечение:

• Антипиретици
• Аналгетици
• НСПВЛ
• Назални деконгестанти

Антибиотично лечение при доказана бактериална инфекция. За специфичните причинители споменати в статията се използват различни антибиотици:

• Пневмококова инфекция се повлиява най-добре от пеницилини.
• За стафилококите е известно, че те са резистентни към някои пеницилини, затова се използват специфични бета-лактамаза устойчиви пеницилини за стафилококова инфекция.
• За профилактика към дифтерията се използва комбинирана ваксина (дифтерия, коклюш, тетанус), която съдържа инактивирани бактерии. При инфекция с дифтерийния бактерии се използват еритромицин и тетрациклини.

При правилно проведено антибиотично лечение в рамките на около 10 дни симптомите на заболяването отзвучават.

Рядко се стига до оперативно лечение, което е основно свързано с дрениране на абсцесна кухина.