Болест на двигателния неврон МКБ G12.2

› Болести на моторния неврон

› Амиотрофична латерална склероза

› Първична латерална склероза

› Прогресивна мускулна атрофия

› Прогресивна булбарна парализа

Болести на моторния неврон

Болестите на моторния (двигателния) неврон (Motor neurone disease) са клинично и патологично хетерогенна група от редки невродегенеративни заболявания, които селективно засягат моторните неврони - клетките, които контролират волевите (скелетни) мускули на тялото, водещи до тяхната прогресивна дегенерация.

Моторните неврони, които могат да бъдат засегнати, включват:

• Горни моторни неврони - произхождат от първичната моторна кора на главния мозък и притежават дълги аксони, образуващи кортикоспинални и кортикобулбарни пътища
• Долни моторни неврони - произхождат от мозъчния ствол (моторните ядра на черепните нерви) и гръбначния мозък (клетки на предния рог) и директно инервират скелетните мускули

Болестите на моторните неврони засягат както деца, така и възрастни. Въпреки че всяко заболяване на моторния неврон засяга пациентите по различен начин, всички те причиняват симптоми, свързани с движенията - главно мускулна слабост. Повечето от тези заболявания се развиват без известни причини, но някои форми са унаследени. Проучванията на тези наследствени форми са довели до открития на различни гени (например SOD1), имащи отношение за възникване на заболяването.

Симптомите на заболяванията на моторните неврони могат да се установят за първи път още при раждането или могат да се появят постепенно по-късно в живота. Повечето от тези заболявания се влошават с времето, като някои съкращават продължителността на живота, докато други не го правят. Понастоящем няма одобрени лечения за повечето нарушения на моторните неврони и терапията е предимно симптоматична.

В рубриката болест на двигателния неврон се включват:

Фамилна болест на двигателния неврон

Латерална склероза:

• амиотрофична
• първична

Прогресивна:

• булбарна парализа
• мускулна атрофия

АМИОТРОФИЧНА ЛАТЕРАЛНА СКЛЕРОЗА

История

Името на заболяването идва от гръцки, като "амиотрофичен" означава буквално "мускулно недохранване" или загуба на мускулна тъкан.
"Латерален" е означение на местата в гръбначния мозък на засегнатите моторни неврони
"Склероза" означава "уплътняване, втвърдяване" и се отнася до загуба на двигателни неврони в гръбначния мозък.

Амиотрофична латерална склероза се означава понякога като болест на Charcot (не трябва да се бърка с болестта на Charcot-Marie-Tooth или със ставната болест на Charcot), тъй като Jean-Martin Charcot е първият, който свързва клиничните симптоми с патологията, наблюдавана при аутопсия.

В някои страни, особено в Съединените щати, АЛС се нарича болест на Лу Гериг на името на американския бейзболист Лу Гериг, който развива ALS през 1938 година.

Описанията на болестта датират още от 1824 година от Charles Bell. През 1850 година François-Amilcar Aran е първият, който описва разстройство, наречено от него „прогресивна мускулна атрофия“ - форма на АЛС, при която са засегнати само долните двигателни неврони.

През 1869 година връзката между клиничните прояви и основните неврологични проблеми е описана за първи път от Jean-Martin Charcot, който първоначално въвежда термина амиотрофична латерална склероза в своя статия от 1874 година.

Британският невролог Russell Brain въвежда термина "болест на моторните неврони" през 1933 година.

Епидемиология

Амиотрофичната латерална склероза, АЛС (Amyotrophic lateral sclerosis, ALS) е най-честото заболяване на моторните неврони при възрастни и третото най-често срещано невродегенеративно заболяване след болестта на Алцхаймер и болестта на Паркинсон.

В световен мащаб броят на хората, които развиват ALS годишно, се оценява на 1,9 на 100 000 души годишно, докато броят на хората, които имат АЛС във всеки един момент, се оценява на около 4,5 на 100 000 души.

В Европа броят на новите случаи на година е около 2,6 души на 100 000, докато броят на засегнатите е 7–9 души на 100 000.

Предвижда се броят на случаите на АЛС в световен мащаб да нарасне от 222 801 през 2015 година до 376 674 през 2040 г., което е увеличение от 69%. Това до голяма степен ще се дължи на застаряването на световното население, особено в развиващите се страни.

Изображение: Стивън Хокинг; https://www.britannica.com/biography/Stephen-Hawking

Разпределение по пол и възраст

През по-голямата част от продължителността на живота честотата на ALS е по-висока при мъжете, отколкото при жените, като общото съотношение мъже към жени е 1,5-2:1. С възрастта честотата има тенденция да се изравнява, като това се случва на възраст 40-50 години при някои популации и след 65-70 години при други.

Заболяването може да засегне хора на всяка възраст, но пиковата честота е между 50 и 75 години и намалява драстично след 80 години, като причината за намалената честота при възрастните хора е неясна.
Средната възраст на поява на спорадична форма на АЛС е 65 години, а средната възраст на поява на фамилна форма на заболяването варира от 46 до 55 години.

Хора от всички раси и етнически произход могат да бъдат засегнати от амиотрофична латерална склероза, но се среща по-често при бялата раса.

Етиология

Повечето случаи на амиотрофична латерална склероза (АЛС) са спорадични. Не е известно какво причинява спорадична форма на ALS, поради което се описва като идиопатично (с неизвестна етиология) заболяване.

Най-широко приетата хипотеза относно причината за спорадични случаи на болестта е взаимодействията между генетични, екологични и зависещи от възрастта рискови фактори. Пушенето е единственият рисков фактор за околната среда, идентифициран до момента, който може да се счита за сигурен.

Всички мутирали гени, за които е установено, че водят до фамилна АЛС, са открити и при пациенти със спорадична ALS.
Роднини от първа степен на пациенти с очевидно спорадично заболяване имат повишен риск от ALS. Общият риск от развитие на заболяването през целия живот при тези роднини обаче е нисък (приблизително 1 на 50).

Фамилна обремененост

Фамилна анамнеза за АЛС е налице при около 5% от случаите и често е в съответствие с автозомно-доминантен модел на унаследяване. Докато повечето случаи на фамилна ALS са неразличими от спорадично заболяване, други имат уникални фенотипове.

Ювенилните форми на АЛС са по-често фамилни. Средната възраст на поява е 10-20 години по-малка при пациенти с фамилна ALS, отколкото при пациенти със спорадично заболяване. Възрастта на поява на това състояние може също да бъде променена от генетични фактори, независими от причината за АЛС.

Повече от 40 гена са свързани с развитието на болестта, от които 4 съставляват почти половината от фамилните случаи и около 5% от спорадичните случаи:

• C9orf72 (40% от фамилните случаи, 7% спорадични)
• SOD1 (12% от фамилни случаи, 1-2% спорадични)
• FUS (4% от фамилните случаи, 1% спорадични)
• TARDBP (4% от фамилните случаи, 1% спорадични)

Останалите гени съставляват по-малко от 1% от фамилните или спорадичните случаи. Гените на АЛС, идентифицирани до момента, обясняват причината за около 70% от фамилните случаи и около 15% от спорадичните. Като цяло, роднините от първа степен на индивид с ALS имат ~1% риск да развият ALS.

Рискови фактори на околната среда

Тютюнопушене

Пушенето е първият екзогенен рисков фактор, който се счита за установен рисков фактор за ALS.
Проучванията показват, че активните пушачи имат приблизително двойно по-голям риск от развитие на амиотрофична латерална склероза в сравнение с тези, които никога не са пушили. Бившите пушачи имат междинен риск.

Замърсяване на въздуха

Замърсяването на въздуха се свързва с невродегенеративни заболявания. Също така е идентифициран като възможен рисков фактор при ALS.

Повтарящи се наранявания на главата

Има данни, че форма на заболяване на моторните неврони може да се развие при индивиди, като боксьори, които са претърпели повтарящи се наранявания на мозъка и са развили хронична травматична енцефалопатия (CTE).

Връзката на развитието на хронична травматична енцефалопатия с множество случаи на травма на главата е добре установена и е призната, тъй като е описана при боксьорите като „dementia pugilistica“. Въпросът дали повтарящата се травма на главата също увеличава риска от развитие на АЛС, по-специално удвоява риска, остава неразрешен.

Други фактори

Други предполагаеми екзогенни рискови фактори включват излагане на пестициди, употреба на хормони след менопауза, тежки метали (например олово и живак), органични химикали (например пестициди и разтворители), токов удар, физическо нараняване (включително нараняване на главата).

Пребиваване в селски райони и консумация на алкохол вероятно не са рискови фактори за развитие на заболяването.

Изображение: www.sciencedirect.com

Класификация

Болестта на Charcot е заболяване на моторните неврони, което е група от неврологични разстройства, които селективно засягат моторните неврони. Други заболявания на моторните неврони включват първична латерална склероза, прогресивна мускулна атрофия, прогресивна булбарна парализа, псевдобулбарна парализа и мономелна амиотрофия.

Като заболяване, АЛС може да се класифицира по няколко различни начина:

• според това коя част от моторните неврони са засегнати
• по първо засегнатите части на тялото
• дали е генетична
• възрастта, на която е започнала

Подтипове на засягане на моторния неврон

Амиотрофичната латерална склероза може да се класифицира според типовете моторни неврони, които са засегнати.

• Класическа
• Първична латерална склероза
• Прогресивна мускулна атрофия

Класическата форма на АЛС включва дегенерация както на горните моторни неврони в мозъка, така и на долните моторни неврони в гръбначния мозък.

Първичната латерална склероза включва дегенерация само на горните моторни неврони, а прогресивната мускулна атрофия включва само долните моторни неврони.

Класическата форма представлява около 70% от всички случаи на АЛС и може да бъде подразделена на области, където симптомите се появяват за първи път, тъй като те обикновено са локализирани върху една област на тялото при първоначалното представяне преди по-късно да се разпространят.

АЛС с начало от крайниците започва със слабост в дланите, ръцете, краката и представлява около две трети от всички класически случаи на заболяването.
АЛС с булбарно начало започва със слабост в мускулите, свързани с речта, дъвченето и преглъщането и съставлява около 25% от класическите случаи на ALS.

По-рядък тип класическа АЛС, засягаща около 3% от пациентите, е с респираторно начало, при което първоначалните симптоми са затруднено дишане (диспнея) при усилие, в покой или в легнало положение (ортопнея).

Първичната латерална склероза е подтип на АЛС, която представлява около 5% от всички случаи и засяга само горните двигателни неврони на ръцете, краката и булбарната област. Тази форма има по-добра прогноза от класическата ALS, тъй като прогресира по-бавно, води до по-малко функционални нарушения, не засяга способността за дишане и причинява по-малко загуба на тегло от класическата форма.

Прогресивната мускулна атрофия е друг подтип на АЛС, съставлява около 5% и засяга по-ниските моторни неврони в ръцете, краката и булбарната област. Тази подформа се свързва с по-голяма средна преживяемост от класическия вариант, като прогресира с течение на времето и в крайна сметка води до дихателна недостатъчност.

Диагноза

Диагнозата на амиотрофичната латерална склероза (АЛС) може да не постави бързо в началото на нейното развитие. Често са необходими много месеци, за да се изключат всички други възможни диагнози при пациент със симптоми на горния и долния двигателен неврон. В някои случаи диагнозата е доста очевидна дори в ранните етапи.

Изследванията на нервната проводимост и електромиография (ЕМГ) са полезни за потвърждаване на диагнозата АЛС и за изключване на периферни състояния, които приличат на заболяването.

Лабораторните изследвания се извършват предимно за изключване на други болестни процеси, резултатите като цяло са нормални при АЛС.

Изследването на цереброспиналната течност обикновено не е необходимо, освен ако пациентът няма характерни прояви на засягане на горен моторен неврон или долен моторен неврон, в който случай може да бъде полезно за изключване на възпалителни състояния, неопластични инфилтрации или инфекции.

Генетично изследване

Може да се извърши генетично изследване за идентифициране на генетични дефекти в някои фамилни типове на АЛС, както и други наследствени заболявания на моторните неврони.

Ролята на генетичното изследване при пациенти със спорадично заболяване е спорно.

Образни изследвания

Образните изследвания трябва да бъдат съобразени с клиничните прояви на заболяването. Методите могат да включват компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на главен и гръбначен мозък.

ЯМР на главен или гръбначен мозък може да се направи, за да се изключат структурни лезии и неврологични състояния, които понякога обясняват ранните клинични характеристики, наблюдавани при пациенти, за които се подозира, че имат АЛС (например множествена склероза, инфаркт на мозъчния ствол, тумори, спинална радикулопатия). Резултатите от тези изследвания обикновено са нормални при пациенти с ALS.

Магнитно-резонансната спектроскопия също може да се използва, но има висок процент фалшиви отрицателни резултати. Компютърна томография (КТ) с миелография може да е необходимо при пациенти, при които ЯМР не може да се извърши безопасно (например поради наличието на пейсмейкър, имплантируем дефибрилатор или метални фрагменти).

Изображение: www.sciencedirect.com

Биопсия на нервна или мускулна тъкан

Мускулната биопсия е необходима рядко, но може да се обмисли, ако представянето на АЛС е нетипично. Резултатите ще потвърдят наличието на признаци на денервация и реинервация или могат да доведат до алтернативна диагноза, като например миозит с включвания.

Електромиография и изследване на нервната проводимост

Обичайно е да се изследват най-малко 3 нива — цервикални/торакални/лумбални параспинални мускули, както и булбарни мускули.

Изследванията на моторната и сетивната нервна проводимост се извършват предимно за изключване на други нарушения.
Изследванията на проводимостта на сетивните нерви обикновено са нормални.

Лабораторни изследвания

Лабораторните тестове, които понякога се назначават за оценката на пациент с възможна амиотрофична латерална склероза, включват анти-ганглиозид M1 (анти-GM1) антитела, тъй като те могат да се видят при пациенти с мултифокална моторна невропатия с проводен блок.

Нивата на витамин B12 и фолат, ХИВ статус, изследване за лаймска болест и определяне на креатин фосфокиназа (КК) също могат да бъдат извършени, когато е показано от клинични обстоятелства.

Други изследвания, които могат да бъдат назначени:

• електрофореза на серумен протеин и имуноелектрофореза
• тестове за сифилис
• тестове за функцията на щитовидната жлеза
• изследване на паратироидния хормон (паратхормон)
• изследване на витамин B1

Ако се обмисля миастения гравис, трябва да се назначат изследвания за антитела срещу ацетилхолин рецептор и антитела срещу специфична мускулна киназа (MuSK).

Може да се назначи изследване на 24-часова урина за тежки метали, ако има причина да се подозира скорошна експозиция. Хексозаминидаза А в урината може да се провери, когато има силно съмнение за Tay-Sachs при възрастни.

Клинична картина

Амиотрофична латерална склероза може да се подозира, когато индивидът развие функционални нарушения или при постепенна, бавно прогресираща, безболезнена слабост в една или повече области на тялото, без промени в сетивните функции и без да е установен друга причина за проявите.

Амиотрофичната латерална склероза (АЛС) обикновено прогресира първо в засегнатата област и след това в съседни зони. С напредването на заболяването и независимостта и самоконтрола на пациентите намаляват. Развива се мускулна слабост, атрофия и мускулни спазми в цялото тяло поради дегенерация на горните моторни и долните моторни неврони.

Началото на ALS може да е толкова незабележимо, че симптомите да бъдат пренебрегнати.
При 75-80% от пациентите симптомите започват със засягане на крайниците, докато 20-25% от пациентите се проявяват с булбарни симптоми.
Скоростта на прогресиране на заболяването варира при отделните пациенти, а симптомите зависят от засегнатите мускули.

Най-ранните симптоми на АЛС са мускулна слабост или мускулна атрофия, обикновено от едната страна на тялото. Други симптоми включват:

• проблеми с преглъщането или дишането
• спазми или скованост на засегнатите мускули
• мускулна слабост, засягаща ръка или крак
• неясен и носов говор

При засягане на долните моторни неврони могат да се появят фасцикулации в началото на заболяването, особено на езика и крайниците.
Пациентите със засягане на горния моторен неврон обикновено са хиперрефлексни и сковани, като симптомите могат да включват спазми и внезапно, неконтролирано изпъване на долните крайници.

Пациенти, при които първоначално има засягане на долните крайници, могат да се оплакват от препъване при ходене или бягане. Паднало/увиснало стъпало е често срещано явление и пациентите могат да съобщят за промени в походката.

Хората с начално засягане на горните крайници могат да изпитат намалена сръчност на пръстите, схващания, скованост и слабост на мускули на ръцете. Това може да доведе до затруднения при действия като закопчаване на дрехи, вдигане на малки предмети или завъртане на ключ.

С напредването на болестта мускулната атрофия става по-изразена и спастичността, ако е съчетана с неподвижност, може да доведе до развитие на болезнени ставни контрактури. Мускулните крампи са чести. При някои пациенти постоянната скованост или схващане на мускулите може да натовари съответните стави и гърба.

Булбарно засягане

При АЛС с булбарно начало първите симптоми са затруднено говорене или преглъщане. Речта може да стане неясна, с носов характер или по-тиха.

С течение на времето речта може да се загуби (дизартрия) и пациентите могат да станат зависими от други форми на комуникация, като писане, комуникационни табла или устройства за генериране на реч.

Пациенти с булбарно засягане могат да развият затруднения при преглъщане (дисфагия), загуба на подвижност на езика и съответно аспирация или задавяне по време на хранене.

Изображение: www.sciencedirect.com

Псевдобулбарни симптоми

Те се състоят от преувеличени, неволни емоционални реакции. Отговорът може да бъде от един тип (смях или плач) или, по-рядко, промени в емоционалните прояви - епизодите на силен смях могат да бъдат последвани веднага от сълзи.
Пациентът осъзнава липсата на контрол. Симптомите често могат да бъдат облекчени с лекарства.

Други прояви

Някои моторни неврони обикновено са пощадени при АЛС, което означава, че някои функции са запазени. Повечето пациенти запазват екстраокуларните движения (отговорни за движението на очите) и контрола над червата и пикочния мехур. При прогресиращо заболяване могат да се наблюдават инконтиненция (неволно изпускане на тазовите резервоари) и запек поради слабата коремна мускулатура, но контролът на сфинктерите като цяло остава незасегнат.

В по-късните етапи на разстройството може да се развие аспирационна пневмония и поддържането на здравословно тегло може да се превърне в значителен проблем, който може да наложи поставянето на сонда за хранене.

Тъй като заболяването включва предимно моторни неврони, сензорните нерви и автономната нервна система като цяло не са засегнати, което означава, че повечето хора с ALS имат запазен слух, зрение, осезание, обоняние и вкус, въпреки че малка част от пациентите се оплакват от изтръпване и парестезии.

Лечение

Няма окончателно излекуване на АЛС. Целта на терапията е да забави прогресията на заболяването и да повлияе симптомите.

Лечението на амиотрофичната латерална склероза може да бъде разделено най-общо на:

• обучение на пациента
• патогенетично лечение
• поддържащо лечение

Обучението на пациентите може да бъде подобрено чрез насочване към мултидисциплинарни клиники със съответните специалисти, чрез образователни материали, подготвени за пациентите и семействата, както и чрез участие на пациенти в пациентски организации.

Болнична и извънболнична помощ

Извънболнична помощ

Повечето от грижите за пациентите с АЛС могат да бъдат предоставени в амбулаторни условия. Често насоките могат да бъдат предоставени от невролог или друг специалист.

Болнична помощ

Стационарни грижи може да са временно необходими временно за пациенти във влошено състояние (например поради пневмония). Хоспитализацията може да е необходима и за пациенти, при които е налице дихателна недостатъчност.

Медикаментозно лечение

Riluzole/рилузол

Антагонистът на глутаматните рецептори е единственото лекарство, което е показало ефикасност относно удължаване на преживяемостта при АЛС. В сравнение с плацебо, рилузол може да удължи средната преживяемост без трахеостомия с 2-3 месеца при пациенти на възраст под 75 години със сигурен или вероятен ALS, които са имали заболяването по-малко от 5 години.
Най-честите нежелани реакции са гадене и липса на енергия (астения). Хората с АЛС трябва да започнат лечение с рилузол възможно най-скоро след поставянето на диагнозата.

Edaravone/Едаравон

Въпреки че точният механизъм, по който едаравон действа при АЛС е неизвестен, той може да намали ефектите от оксидативния стрес, който се смята за вероятен фактор за появата и прогресията на ALS.

Данните показват, че пациентите, които са получавали едаравон в продължение на 6 месеца, са имали значително по-малко намаляване на физическия капацитет.

Натриев фенилбутират/таурурзодиол (Relyvrio)

Точният механизъм е неизвестен. Натриевият фенилбутират е инхибитор на хистон деацетилаза, за който е доказано, че регулира протеините на топлинния шок и действа като малък молекулярен шаперон, като по този начин облекчава токсичността от стреса на ендоплазмения ретикулум.

Доказано е, че удължава преживяемостта на пациентите средно с шест месеца.

Tofersen/Тоферсен

Използва за лечение на възрастни с АЛС, които имат мутация в гена на супероксид дисмутаза 1 (SOD1). Това е антисенс олигонуклеотид, който причинява разграждането на супероксид дисмутаза 1 (SOD1), която е втората най-често срещана и най-добре разбрана генетична причина за ALS.

Проучванията показват, че по-ранното започване на лечението има благоприятен ефект върху забавянето на прогресията на заболяването.

Изображение: www.freepik.com

Симптоматично лечение

Скованост на крайниците

Сковаността на крайниците може да се лекува с антиспастичните агенти баклофен и тизанидин.

Основните рискове и при двата агента са, че те предизвикват сънливост при някои пациенти и че облекчаването на спастичността може да доведе до непредвидима загуба на тонус и последващи падания. Започването с ниска доза позволява определяне на поносимостта на пациента към лекарството преди повишаване до ефективна доза.

Интратекално приложение (вътре в обвивките на гръбначния мозък) на баклофен може да се обмисли при пациенти с бавно прогресиращо засягане на горен моторен неврон или при пациенти с първична латерална склероза, които не реагират адекватно на перорално лечение.

Сиалорея (хиперсаливация)

Лечението включва:

• антихолинергици
• симпатикомиметици
• ботулинов токсин тип B (потенциално опасен)
• облъчване на слюнчените жлези

Антихолинергици като амитриптилин и трихексифенидил могат да се прилагат според поносимостта. Пластир със скополамин може да действа при пациенти, които не са постигнали адекватно облекчение от пероралните антихолинергици. Симпатикомиметици като псевдоефедрин могат да се опитат, ако се понасят добре.

Ефикасността на инжекциите на ботулинов токсин тип B в слюнчените жлези е докладвана в малко, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, но има опасения, че токсинът може да се разпространи в булбарни или респираторни мускули.

Установено е, че облъчването на слюнчените жлези (7,5 Gy) е ефективно в серия от случаи със стандартизиран резултат и не носи същия риск като ботулиновия токсин.

Депресия и тревожност

За лечение на депресия най-добър ефект имат селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRI), като например циталопрам. Ако няма задоволителен ефект с един агент от този клас, може да се опита друг.

При тревожност обикновено се използва лоразепам. Необходимо е внимателно дозиране, тъй като бензодиазепините имат потенциал да причинят респираторна депресия.

Болка

Болка може да се появи при пациенти с АЛС като вторично последствие от обездвижване, мускулна атрофия, загуба на мастна тъкан в областта на костните изпъквания, за които се залавят мускули или ставни връзки, и пренапрегнати мускули.

Трябва да се прилагат нефармакологични мерки за защита на костните изпъквания (подходящи възглавници и подложки) и поддържане на пренапрегнатите мускули (опора за врата и тялото). Трябва да се прилагат пасивни упражнения за обхват на движение.

Ако болката се засили, трябва да се оценят причините за нея и да се започне подходящо лечение. Често нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са достатъчни.

Ако са необходими по-силни аналгетици, може да се обмисли трамадол, кеторолак, морфин (незабавно или удължено освобождаване) или пластир с фентанил. Необходимо е внимателно дозиране, като се започне с ниски дози.

Крампи

Крампите са трудни за лечение. В миналото се е използвал хинин сулфат, но неговата ефикасност в сравнение с плацебо не е добре установена и има опасения относно потенциалните неблагоприятни сърдечни ефекти. Хинин сулфатът е противопоказан при пациенти с удължен QT сегмент и има много взаимодействия с други лекарства. Клирънсът му е намален при пациенти с бъбречна недостатъчност.

Други медикаменти, които могат да бъдат изпробвани за лечение на крампи, са бензодиазепини, антиспастични средства и антиконвулсанти (например габапентин, карбамазепин, фенитоин).

Инконтиненция

Позивите за уриниране могат да бъдат лекувани с телеродин (Detrol). Въпреки това, ефективността на това средство при инконтиненция може да бъде ограничена, когато инконтиненцията се дължи на отслабване на мускулите на тазовото дъно.

Проблеми със съня

Когато пациентите се оплакват от проблеми със съня, първата стъпка е да се определи дали те се дължат на вентилационна недостатъчност чрез полисомнография за една нощ. В някои случаи целостта на съня може да бъде възстановена само чрез въвеждане на неинвазивна вентилационна поддръжка.

Загуба на апетит

Апетитът има тенденция да намалява с напредването на АЛС, като причините може да бъдат:

• разграждането на мускулите освобождава аминокиселини, които предизвикват фалшиво чувство за ситост
• метаболизмът на въглехидратите води до образуване на CO2, който изисква дихателни усилия, за да се отстрани

Намален прием на храна

Препоръчва се консултация с нутриционист. Необходими са чести малки хранения, храни, богати на мазнини и протеини, а понякога и извеждане на гастростома.

При започване на хранене чрез добавки при пациент, който не е бил хранен адекватно, трябва да се обърне внимание дали проблеми с дишането, тъй като пациентът може да е твърде слаб, за да отдели допълнителния CO2, който се образува, или да диша на пълен стомах.

Поддържане на дишането

Неинвазивната белодробна вентилация

Доказано е, че неинвазивната белодробна вентилация подобрява качеството на живот на пациентите и удължава преживяемостта, тъй като пациентите започват да изпитват рано ефектите от дихателната недостатъчност, включително нарушения в съня.

Неинвазивната вентилация е основното лечение за респираторна недостатъчност при АЛС и е първото лечение, за което е доказано, че подобрява както преживяемостта, така и качеството на живот.

Използва се маска за лице, свързана с дихателен апарат, който осигурява периодично положително налягане за подпомагане на дишането. Непрекъснатото положително налягане не се препоръчва за хора с АЛС, защото прави дишането по-трудно. Първоначално неинвазивната вентилация се използва само през нощта, тъй като първият признак на дихателна недостатъчност е намаленият газообмен (хиповентилация) по време на сън, като симптомите, свързани с тази нощна хиповентилация, включват прекъсване на съня, тревожност, сутрешно главоболие и умора през деня.

С напредването на заболяването хората с ALS развиват задух по време на физическа активност или говорене и евентуално в покой.

Дихателната недостатъчност е най-честата причина за смърт при АЛС.

Важно е да се наблюдава дихателната функция на хората с АЛС на всеки 3 месеца.

Изображение: www.als.org

Инвазивната вентилация

Инвазивната вентилация заобикаля носа и устата (горните дихателни пътища) чрез разрязване на трахеята (трахеостомия) и поставяне на тръба, свързана с респираторен апарат. Това е опция за хора с напреднали форми на АЛС, чиито респираторни симптоми не се повлияват добре въпреки продължителната употреба на неинвазивна белодробна вентилация.

Инвазивната вентилация удължава преживяемостта, особено при пациенти под 60 години, тя не лекува основния невродегенеративен процес.

Инвазивна вентилационна поддръжка може да се наложи при:

• пациенти, които имат дихателна недостатъчност и които иначе са до голяма степен със запазен неврологичен статус
• пациенти с прогресиращо заболяване
• пациенти с хиперсекреция поради това при тях не може да се приложи неинвазивна вентилационна поддръжка

Диетичен режим

Апетитът на пациента има тенденция да намалява с напредването на заболяването и способността му да преглъща може да бъде нарушена.

Поставянето на гастростома може да се обмисли при пациенти, които не могат да поддържат адекватен калориен прием в резултат на затруднено преглъщане.

Ограничение на активността

Първоначално не е необходимо ограничение на дейността, като в началото на заболяването пациентите трябва да бъдат насърчавани да продължат рутинните си дейности, но без пренатоварване до степен на умора или болка.

С течение на времето мускулната сила намалява и се развива продължителна слабост, което означава, че трябва да избягват екстремни упражнения за издръжливост.

Основните цели на двигателната активност включват:

• поддържане на обхвата на движение на всички стави
• предотвратяване на болезнени контрактури
• поддържане на тонуса и силата на мускулите, които все още не са или са минимално засегнати от заболяването
• поддържане или подобряване на сърдечно-съдовото състояние, настроението и нивото на енергия

С напредване на заболяването пациентите могат да станат нестабилни и изложени на риск от падане и може да се наложи да използват помощни устройства и подходяща подкрепа.

Прогноза

Амиотрофичната латерална склероза е фатално заболяване. Средната преживяемост е 3 години от клиничната поява на слабост, но около 15% от пациентите живеят 5 години след диагностицирането, а около 5% оцеляват повече от 10 години.
Респираторната поддръжка с помощта на неинвазивна вентилация може да облекчи проблемите с дишането и да удължи преживяемостта, но тя не влияе върху степента на прогресия на ALS.

Дългосрочната преживяемост е свързана с по-млада възраст на начало на заболяването, мъжки пол и начало на симптомите от крайниците (а не на булбарно начало). В редки случаи може да се наблюдава спонтанна ремисия.

Най-честата причина за смърт сред хората с АЛС е дихателна недостатъчност, често ускорявана от пневмония. Повечето пациенти с ALS умират след период на затруднено дишане, влошаване на хранителния им статус или бързо влошаване на симптомите. Внезапна смърт или остър респираторен дистрес се наблюдават рядко.

При фамилна АЛС, която е резултат от мутация В гена SOD1 (A4V мутация), средната преживяемост е 12 месеца от началото на заболяването. Преживяемостта при други мутации на SOD1 е по-голяма, отколкото при спорадична ALS.

Подформите прогресират по-бавно от класическата АЛС.

ПЪРВИЧНА ЛАТЕРАЛНА СКЛЕРОЗА

Първичната латерална склероза, ПЛС (primary lateral sclerosis, PLS) е прогресивно, дегенеративно заболяване на горните моторни неврони, характеризиращо се с прогресивна спастичност (скованост). Засяга долните крайници, горните крайници и булбарните мускули.

Основното клинично предизвикателство е разграничаването на ПЛС от по-честата форма на заболяване на моторните неврони - амиотрофична латерална склероза (АЛС), от наследствена спастична парапареза и от недегенеративни състояния, които могат да се проявят по подобен начин в началото на тяхното развитие.

Епидемиология

Данните за честотата на първична латерална склероза в световен мащаб са несигурни.
Заболяването обикновено засяга възрастни и обикновено е спорадично.

Съотношението жени-мъже е 1:1.

Средна възраст на началото на заболяването е 55 години, с диапазон от 33-74 години.

Етиология

Причината за спорадична първична латерална склероза не е напълно известна, въпреки че се смята, че може да се дължи на комбинация от екологични и генетични фактори.

Ювенилният PLS може да бъде причинен от гена ALS2, въпреки че това състояние е много рядко.

Клинична картина

Първичната латерална склероза обикновено се проявява с постепенно начало, прогресираща скованост на долните крайници, както и болка, дължащи се на спастичност. Началното засягане често е асиметрично.

Засегнатите индивиди обикновено нямат фамилна анамнеза за подобни заболявания.

С напредването на ПЛА пациентите могат да развият проблеми с равновесието и склонност от падания. Засягането на аксиалните мускули (шията, параспиналните и коремните) на тялото може да доведе до болка в долната част на гърба и врата.

Може да има затруднено дишане при усилие, затруднено дишане в легнало положение (ортопнея) или дихателна недостатъчност, ако се засегнат дихателните мускули.

При засягане на горните крайници пациентите могат да имат затруднения с ежедневните дейности.
Признаците за засягане на горния моторен неврон могат да включват спастичност на крайниците и торса, патологични рефлекси, клонус.

Засягането на органите на речта може да доведе до спастична дизартрия (която първоначално може да бъде лека).

Наблюдават се също емоционални нарушения, когнитивни и поведенчески промени (например проблеми с плавността на думите, вземането на решения и паметови нарушения).

Гълтането и дишането могат да бъдат нарушени в крайните стадии на заболяването, като може да е налице и прекомерно производство на слюнка (сиалорея).

Диагноза

Няма специфични тестове за диагностициране на първична латерална склероза, поради което диагнозата се поставя в резултат на елиминиране на други възможни причини за симптомите и при продължителен период на наблюдение

Пациентите с първична латерална склероза понякога имат леки, неспецифични и непрогресивни находки на денервация при електродиагностично изследване. Тежестта на денервацията и реинервацията не прилича на наблюдаваната при амиотрофична латерална склероза.

Първоначалната диагноза на ПЛС обикновено се поставя въз основа на клинични прояви.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания за първична латерална склероза включват:

• пълна кръвна картина (ПКК)
• скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)
• ниво на витамин B12
• специфични изследвания - за сифилис, лаймска болест, HIV-1/HIV-2.

Изследването на цереброспиналната течност (ликвор) трябва да включва определяне на нивата на протеин и глюкоза, както и брой клетки.

Образни изследвания

Назначава се ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се изключат други заболявания.

Електромиография (ЕМГ) и нервна проводимост

ЕМГ спомага да се разграничи първичната латерална склероза от АЛС чрез установяване засягане на долните моторни неврони. Промените при първична латерална склероза са минимални или липсват.

Изследванията на евокирани (предизвикани) потенциали могат да покажат аномалии на горните моторни неврони.

Соматосензорните евокирани потенциали на долните крайници понякога показват продължителни латентности при пациенти с първична латерална склероза при липса на симптоми на нарушена сетивност.

Лумбална пункция

Трябва да се обмисли лумбална пункция, за да се изключат други причини за спастичност (например множествена склероза).

Лечение

Не са идентифицирани специфични лечения, насочени към патологичния процес, който е в основата на първичната латерална склероза, поради което лечението е насочено към облекчаване на симптомите.

Спастичност

Леченията за спастичност включват баклофен, тизанидин и бензодиазепини като диазепам и клоназепам. Хининът или фенитоинът могат да намалят спазмите. При пациенти, при които пероралното лечение не осигурява адекватно облекчение, може да се обсъди интратекално въвеждане на баклофен (т.е. инфузия на лекарство директно в гръбначномозъчната течност чрез хирургично поставена инфузионна помпа).

Пациентите, които изпитват болка поради спастичност, могат да имат полза от аналгетиците. Тези, които изпадат в депресия, може да се нуждаят от антидепресанти.

Физикалната терапия, обикновено прилагана в комбинация с фармакологично лечение, може да спомогне за облекчаване на спастичността. При пациентите, при които се наблюдава слабост, може да се приложат пасивни упражнения за обхват на движение.

Физиотерапевтичното лечение се фокусира върху намаляване на мускулния тонус, поддържане или подобряване на обхвата на движение, увеличаване на силата и координацията и подобряване на функционалната активност. Упражненията може също така да намалят мускулната спастичност и крампи.

Опитът да се преодолее тежката спастичност само с физиотерапия може да доведе до разкъсване или разтягане на мускули или сухожилия. Следователно физическата терапия, която причинява болка, трябва да се избягва или модифицира. Други методи, като масаж или терапия с вода, могат да осигурят облекчение на симптомите.

Поддържане на дишането

Пациентите в късен етап на първична латерална склероза могат да развият дихателна недостатъчност и може да се нуждаят от неинвазивна вентилационна поддръжка.

Диетичен режим и двигателна активност

Препоръчва се балансирана диета, базирана на физическата активност, за да се избегне прекомерно наддаване на тегло или обездвижване.

Физическата активност трябва да включва оптимални натоварвания, за да се подобри функционалността на организма и да се предотврати ускорено развитие на функционални нарушения поради обездвижване и развитие на контрактури.

Проследяване

Честотата на амбулаторно проследяване при пациенти с първична латерална склероза зависи от индивидуалните особености на заболяването при всеки пациент, като може да варира от 1 път месечно първоначално до един път на всеки 4-6 месеца след установяване на оптимално лечение, при условие че не се появят нови симптоми.

Прогноза

Дисфункцията и уврежданията прогресират бавно с развитието на първичната латерална склероза.

Понастоящем няма ефективно лечение и прогресията на симптомите е различна. Някои хора може да запазят способността си да ходят без помощ, но други в крайна сметка се нуждаят от инвалидни колички, бастуни или други помощни устройства.

Заболяването не намалява значително продължителността на живота.

ПРОГРЕСИВНА МУСКУЛНА АТРОФИЯ

Прогресивната мускулна атрофия, ПМА (progressive muscular atrophy, PMA), известна още като болест на Duchenne–Aran и мускулна атрофия на Duchenne–Aran, е заболяване, характеризиращо се с дегенерация на долните моторни неврони, което води до генерализирана, прогресивна загуба на мускулна функция.

ПМА засяга само долните моторни неврони, за разлика от амиотрофичната латерална склероза (АЛС), която засяга както горните, така и долните моторни неврони, или първичната латерална склероза, която засяга само горните моторни неврони. Разграничението е важно, тъй като ПМА се свързва с по-добра прогноза от АЛС.

История

През 1850 година френският невролог François Aran описва 11 случая, които той нарича прогресираща мускулна атрофия. Неврологът Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne de Boulogne също твърди, че е описал състоянието 1 година по-рано, въпреки че писменият доклад никога не е бил открит.

Името "спинална мускулна атрофия" е двусмислено, тъй като се отнася до всяка от различните спинални мускулни атрофии, включително автозомно-рецесивната спинална мускулна атрофия, причинена от генетичен дефект в гена SMN1.

В научната литература все още има дебат дали ПМА е отделно заболяване със свои собствени характеристики или се намира в спектъра с болестите на двигателния неврон.
Jean-Martin Charcot, който за първи път описва амиотрофичната латерална склероза през 1870 година, смята, че ПМА е отделно състояние, като дегенерацията на долните моторни неврони е най-важната лезия, докато при АЛС дегенерацията на горния моторен неврон е първична, а дегенерацията на долния моторен неврон е вторична.

В полза на разглеждането на прогресивната мускулна атрофия като отделно заболяване е, че някои пациенти с ПМА живеят десетилетия след диагностицирането, което би било необичайно при типичната амиотрофичната латерална склероза.

Епидемиология

Прогресивната мускулна атрофия се класифицира сред заболяванията на моторните неврони, където се смята, че представлява около 4% от всички случаи.

Етиология

Точната причина за развитие на това заболяване не е известна, като е смята, че това е комбинация от генетични фактори и фактори на външната среда.

Клинична картина

В резултат на дегенерацията на долните моторни неврони симптомите на ПМА включват:

• мускулна слабост
• мускулна атрофия
• фасцикулации

Някои пациенти имат симптоми, свързани само с ръцете и краката (или в някои случаи само едно от двете). Тези случаи са свързани с по-добра прогноза.

Пациентите с ПМА нямат когнитивни промени, идентифицирани при определени групи пациенти с болестите на двигателния неврон.

Диагноза

Прогресивната мускулна атрофия е диагноза на изключване, като няма специфично изследване тест, което може категорично да установи дали пациентът има това състояние, поради което обикновено отнема повече време за диагностициране на ПМА, отколкото амиотрофичната латерална склероза.

В помощ на диагнозата се прилагат физикално изследване, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), клиничен преглед и електромиография (ЕМГ) и нервна проводимост.
ЕМГ тестовете при пациенти, които имат ПМА, обикновено показват денервация в повечето засегнати части на тялото.

Първоначалната диагноза на ПМА може да се окаже бавно прогресираща АЛС по-късно, понякога дори десетилетия след първоначалната диагноза. В някои случаи правилната диагноза понякога се поставя едва при аутопсия.

Лечение

Към този момент няма лечение на ПМА, като терапията е насочена към облекчаване на симптомите и подобряване качеството на живот.

Лечението включва:

• медикаменти

Riluzole е лекарство, прилагано при АЛС, което може да помогне за забавяне на увреждането на моторните неврони при ПМА

• диетичен режим
• трудова терапия
• физикална терапия

Прогноза

5-годишната преживяемост се оценява на 33%, а 10-годишната преживяемост е 12%.

ПРОГРЕСИВНА БУЛБАРНА ПАРАЛИЗА

Прогресивната булбарна парализа, ПБП (progressive bulbar palsy, PBP) е заболяване, което атакува нервите, инервиращи булбарните мускули (мускулите, контролирани от булбарната част на главния мозък - лицеви мускули и мускули на езика и глътката).

Тези нарушения се характеризират с дегенерация на моторни неврони в мозъчната кора, гръбначния мозък, мозъчния ствол и пирамидните пътища. Това включва конкретно глософарингеалния нерв (IX черепно-мозъчен нерв, ЧМН), вагусния нерв (X ЧМН) и хипоглосалния нерв (XII ЧМН).

Заболяването не трябва да се бърка с псевдобулбарна парализа или прогресивна мускулна атрофия. Терминът инфантилна прогресивна булбарна парализа се използва за описване на прогресивна булбарна парализа при деца.

История

Заболяването е описано за първи път от френския невролог Guillaume Duchenne през 1860 година и е наречено "лабиоглосоларингеална парализа".
През 1859 година Wachsmuth променя името на състоянието на прогресивна булбарна парализа.
През 1869 година Charcot изследва засягането на кортикоспиналните пътища и заедно с Joffroy, който отбелязва загубата на булбарните двигателни ядра, открива приликите с