Дихателна недостатъчност, некласифицирана другаде МКБ J96

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Дихателната недостатъчност е синдром, при който има нарушение в нормалните функции на респираторния тракт, като особено засегната е газообменната - оксигенация и елиминиране на въглероден диоксид. Общоприето е дихателна недостатъчност, некласифицирана другаде, да се разделя на:

• Хипоксемична (тип1) - характеризира се с парциално налягане на кислород в артериална кръв под 60 mm Hg (хипоксемия) с нормално или ниско парциално налягане на въглероден диоксид(хиперкапнея). Това е най-честата форма на дихателна недостатъчност и може да бъде свързана с почти всички остри белодробни заболявания, които обикновено включват натрупване на секрети и течност в бронхите, както и засягане на алвеолите.
• Хиперкапнична (тип2) - характеризира се с повишено парциално налягане на въглероден диоксид в артериална кръв обикновено със стойности над 50 mm Hg (хиперкапнея). Сред честите етиологични причини за този тип дихателна недостатъчност са предозиране с лекарства, невромускулни заболявания, аномалии на гръдната стена и тежки нарушения засягащи дихателните пътища (астма, хронична обструктивна белодробна болест).

Дихателна недостатъчност допълнително се класифицира като остра или хронична. Въпреки че острата се характеризира с животозастрашаващи нарушения в артериалните кръвни газове и киселинно-алкалното равновесие, проявите на хронична дихателна недостатъчност са по-малко драматични и може да не са толкова очевидни.

Острата недостатъчност се развива в рамките на минути до часове. При нея се наблюдава рязко намаляване на pH на артериалната кръв. Докато при хроничната дихателна недостатъчност се развива в продължение на няколко дни или повече, което включва механизми на компенсация и повишаване на концентрацията на бикарбонати. Следователно при този тип недостатъчност има малка промяна в pH на кръвта.

Разграничаването между остра и хронична дихателна недостатъчност понякога може да бъде трудно поради сходната симптоматика. Въпреки това, клиничните маркери за хронична хипоксемия като полицитемия и кор пулмонале, предполагат дълготрайно заболяване. Артериалните газове трябва да бъдат оценени при всички пациенти, които са сериозно болни или при които се подозира дихателна недостатъчност. Рентгенографията на гръден кош е от съществено значение за диагностициране на състоянието. Хипоксемията е основната непосредствена заплаха за функцията на органите. След като хипоксемията на пациента бъде коригирана и вентилационният и хемодинамичен статус се стабилизират, трябва да се направят опити за идентифициране и коригиране на основния патофизиологичен процес, довел до дихателната недостатъчност.

Честота

Дихателната недостатъчност е по-скоро синдром, отколкото отделен болестен процес и общата честота не е добре известна. Все още се обсъжда расовата принадлежност на дихателната недостатъчност. Едно епидемиологично проучване предполага, че не съществуват разлики в смъртността при пациенти от азиатски и индийски произход. Острата недостатъчност от своя страна може да се среща при хора на всяка възраст, дори и при деца с тежко протичащо остро респираторно заболяване.

Причини

Причините за дихателна недостатъчност, некласифицирана другаде могат да бъдат групирани според първичната етиология и засегнатите части на дихателната система(централна нервна система, периферна нервна система, дихателна мускулатура, гръдна стена, дихателни пътища или алвеоли).

Разнообразие от фармакологични, струкутурни и метаболитни нарушения на ЦНС се характеризират с депресия на дихателната мускулатура. Това може да доведе до остра или хронична хиповентилация и хиперкапния. Нарушенията на периферната нервна система, дихателните мускули и гръдната стена водят до невъзможност за поддържане на ниво вентилация, като по този начин се проявяват както хипоксемия, така и хиперкапния. Като примери за такива заболявания се посочват Гилен-Баре, мускулна дистрофия, миастения гравис, кифосколиоза и морбидно затлъстяване.

Тежката обструкция е честа причина както за остра, така и за хронична дихателна недостатъчност. Примери за нарушения на горните дихателни пътища са остър епиглотит и туморни формации, а на долните дихателни пътища включват ХОББ, астма и кистозна фиброза.

Честите причини за тип 1 дихателна недостатъчност включват:

• ХОББ
• Пневмония
• Белодробен оток
• Астма
• Кистозна фиброза
• Пневмоторакс
• Белодробна емболия
• Синдром на остър респираторен дистрес
• Бронхиектатична болест

Честите причини за тип 2 дихателна недостатъчност включват:

• Интоксикация с наркотични вещества
• Интоксикация с опиати
• Миастения гравис
• Полиомиелит
• Травматично увреждане на глава и гръбначен мозък
• Полиневропатия
• Остро отравяне
• Тетанус

Патофизиология

Дихателната недостатъчност може да възникне от структурни аномалии на респираторния тракт, включително дихателни пътища, алвеоли, дихателни мускули, нервна система и гръдна стена. Пациенти с хипоперфузия в резултат от кардиогенен, хиповолемичен или септичен шок, често имат дихателна недостатъчност или симптоматика за такава.

Вентилационният капацитет е максималната спонтанна вентилация, която може да се поддържа без развитие на умора на дихателната мускулатура. Вентилационната потребност е спонтанната минутна вентилация, която води до стабилно парциално налягане на въглероден диоксид.

Обикновено вентилационният капацитет значително надвишава нуждите от вентилация. Дихателната недостатъчност може да бъде резултат или от намаляване на вентилационния капацитет, или от увеличаване на нуждата от вентилация. Този капацитет може да бъде намален от болестен процес, включващ някои от функционалните компоненти на дихателната система. Вентилационните нужди се увеличават при увеличаване на минутната дихателен обем или увеличаване работата на дишане.

Симптоми

Симптомите на ОДН зависят от основната причина и нивата на въглероден диоксид и кислород в кръвта. Обикновено заболяването започва остро с характерните белези за животозастрашаващо състояние. Сред характерните симптоми на ОДН са:

• Учестено и повърхностно дишане
• Объркване
• Недостиг на въздух
• Синкаво оцветяване на кожата, върховете на пръстите или устните
• Безпокойство
• Тревожност
• Сънливост
• Загуба на съзнание
• Учестен пулс
• Неравномерен сърдечен ритъм
• Обилно изпотяване

При хроничната дихателна недостатъчност се различават два стадия - компенсиран и декомпенсиран, т.е. латентна и изявена хронична дихателна недостатъчност.

• Компенсирана ХДН - при състояние на покой не се наблюдават артериална хипоксия и клинични симптоми, защото са налице ефективни компенсаторни механизми. При физическо натоварване обаче, настъпват артериална хипоксия, диспнея и други клинични признаци. От декомпенсиращите фактори особено значение имат: активна бронхопулмонална инфекция, депресивни въздействия върху дихателния център, левостранна сърдечна декомпенсация, ритъмни нарушения, засилени метаболитни процеси, хиперволемия и др.
• Изявена ХДН - характеризира се с наличие на артериална хипоксия при покой, диспнея, цианоза, лесна уморяемост, тахикардия, полиглобулия и др. При физическо усилие клиничните прояви се засилват. Оформят се следните функционални синдроми: бронхо-пулмонален, кардио-циркулаторен, кръвно-газов, нервно-психичен, гастроинтестинален и бъбречен.

Диагноза

Диагнозата на остра или хронична дихателна недостатъчност започва с клиничното подозрение за нейното наличие. Потвърждението на диагнозата се основава на газов анализ на артериална кръв. Оценката на основната причина трябва да започне рано, често при наличието на едновременно лечение за остра дихателна недостатъчност. Причината за дихателна недостатъчност често е очевидна след внимателна анамнеза и физикален преглед. Изследвания, които се използват при съмнение за дихателна недостатъчност:

• Образно изследване - от обикновената рентгенография на гръден кош може да се разбере кои части от белите дробове са засегнати от патологичен процес и дали сърцето е реагирало по някакъв начин (дилатация). Обикновено при дихателна недостатъчност като компенсаторен механизъм се наблюдава именно дяснокамерната дилатация поради обемното обременяване. За по-подробно изобразяване на белите дробове може да се използва компютърна томография (КТ). С помощта на КТ на гръден кош може да се направи оценка на състоянието, което има голямо значение за лечебния план при конкретното заболяване.
• Кръвни газове - определянето на кръвните газове или алкално-киселинното равновесие е от особено значение при пациенти със съмнение за нарушение на дихателната функция, независимо дали тя е остра или хронична. От най-голямо значение са следните стойности, по които се съди за тежестта на заболяването:

1. pH на артериална кръв
2. парциално налягане на кислород (pO2)
3. парциално налягане на въглероден диоксид (pCO2)
4. базис ексцес (BE)
5. бикарбонати

• Спирометрия - функционалното изследване на белите дробове може да се използва при вече стабилни пациенти, които са преминали остър епизод на дихателна недостатъчност или при такива с хронично протичаща дихателна недостатъчност за оценка на протичането и тежестта. С помощта на спирометричното изследване може да се определи капацитета на белите дробове.

Диференциална диагноза

Дихателна недостатъчност, некласифицирана другаде е често срещано и животозастрашаващо състояние, което изисква бърза диагноза, оценка на тежестта и подходящо лечение. Пациентите с остър респираторен дистрес синдром изискват ранна интубация, тъй като продължителността на дихателната недостатъчност е по-дълга. В диференциалната диагноза влизат множество патологични състояние, сред които са:

• Ангина пекторис
• Остър миокарден инфаркт
• Аспирационен пневмонит
• Тежко протичаща пневмония
• Астма
• Ателектаза
• Кардиогенен шок
• Белодробен оток
• Ателектаза
• Дистрибутивен шок
• Обструктивна сънна апнея
• Белодробна тромбемболия

Лечение

Лечебният подход при дихателна недостатъчност основно се определя от вида на основното заболяване, което е довело до нейната проява. Освен това, от значение е и ранното определяне тежестта на заболяването. Въпреки това, при всичките случаи на дихателна недостатъчност, първата стъпка е измерването на кислородната сатурация на атмосферен въздух. При пациентите със стойности под 90% се назначава лечение с кислород. Опциите за лечение обикновено включват:

• Лечение на основната причина за дихателна недостатъчност
• Премахване на излишния въглероден диоксид от кръвта
• Повишаване нивата на кислород в кръвта

Лечение с кислород

Това е първото лечебно мероприятие при пациенти със съмнение за остра или хронична дихателна недостатъчност. Кислородолечението повишава нивата на кислород. Подаването на кислород става чрез назален катетър или кислородна маска. При по-тежко болните със сатурация под 70% може да се премине към ендотрахеална интубация и механична вентилация.

Трахеостомия

Трахеостомията е показана при много тежко протичащите ХДН. По време на процедурата се поставя тръба в трахеята, за да се улесни дишането. Тръбата се вкарва в предната част на шията, където се намира трахеята, а самият разрез се прави непосредствено над щитовидния хрущял. Трахеостомията може да бъде временна или постоянна.

Механична вентилация

Както споменахме по-горе, ако ХДН не се повлияе от проведеното лечение с кислород с маска, следващата стъпка е ендотрахеална интубация с механична вентилация. Изкуственото дишане се осъществява със специална апаратура.

Прогноза

Смъртността, свързана с дихателна недостатъчност, варира в зависимост от етиологията. При остър респираторен дистрес синдром смъртността е приблизително 40-45% от заболелите. По-младите пациенти имат по-добра преживяемост от по-възрастните пациенти. Приблизително две трети от пациентите, преживели епизод на респираторен дистрес синдром, проявяват известно увреждане на белодробната функция една или повече години след възстановяването.

Значителна смъртност се наблюдава и при пациенти с хиперкапнична дихателна недостатъчност. Това е така, защото тези пациенти имат хронично респираторно заболяване и други съпътстващи заболявания като сърдечно-белодробно, бъбречно, чернодробно или неврологично. При пациенти с ХОББ и остра дихателна недостатъчност общата смъртност е намаляла от приблизително 26% на 10%. Острото обостряне на ХОББ води до смъртност от приблизително 30%. Коефициентите на смъртност за други основни причини за дихателна недостатъчност не са добре описани.

Изображения: freepik.com