Хронична дихателна недостатъчност МКБ J96.1

› Въведение

› Причини

› Патогенеза

› Симптоми

› Диагноза 

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Дихателната недостатъчност представлява синдром, при който има остро или хронично нарушение на функциите на дихателната система. В зависимост от протичането, се разделя на остра и хронична. Разграничаването между двете понякога може да бъде изключително трудно, като единствен разграничителен сигурен белег, са кръвните газове. Също така, наличието на полицитемия и кор пулмонале (дясностранна сърдечна недостатъчност с дилатация на дясна камера), говорят за хроничното протичане на заболяването.

Артериалните кръвни газове трябва да бъдат оценени при всички пациенти, които са сериозно болни или при които се подозира дихателна недостатъчност. Рентгенографията на гръден кош е от съществено значение. Ехокардиографията не е рутинна, но понякога е полезна. Тестовете за белодробна функция също са от полза за пациентите, при които може да се извърши изследването. Трябва да се направи и електрокардиография, за да се оцени възможността за сърдечно-съдова причина за дихателна недостатъчност. В резултат на тежката хипоксемия и ацидоза, понякога може да се открият аритмии.

Хипоксемията е основната непосредствена заплаха за функцията на органите. След като хипоксемията на пациента бъде коригирана и вентилационният и хемодинамичен статус се стабилизират, трябва да се направи всеки опит за идентифициране и коригиране на основния патофизиологичен процес, довел до дихателна недостатъчност на първо място. Специфичното лечение зависи от етиологията на хронична дихателната недостатъчност (ХДН).

Честота

Дихателната честота е по-скоро синдром, отколкото отделен болестен процес и общата честота на дихателната недостатъчност не е добре известна. Хронична дихателна недостатъчност е често срещана, особено сред пациенти с дългогодишна анамнеза за хронично респираторно заболяване. Почти всички пациенти с хронична обструктивна белодробна болест имат клинични и лабораторни данни за хронична респираторна недостатъчност. За ХДН е характерна проявата при по-възрастни пациенти, докато острата може да се среща и при деца.

Причини

Като основни причини за ХДН се посочват хронични респираторни заболявания, които са с тежко протичане и нарушаване на белодробната функция. Състояние, които влияят върху начина, по който мозъкът, мускулите, костите или тъканите на гръдния кош функционират, също могат да причинят хронична дихателна недостатъчност. Сред някои от тези състояния са:

• Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)
• Тежко протичаща пневмония
• Кистозна фиброза
• Наранявания на гръбначния мозък
• Инсулт със засягане на центъра на дишането
• Мускулна дистрофия
• Травматично увреждане в гръдна област
• Злоупотреба с наркотични вещества и алкохол
• Тютюнопушене

Патогенеза

При хроничната дихателна недостатъчност се различават два стадия - компенсиран и декомпенсиран, т.е. латентна и изявена хронична дихателна недостатъчност.

• Компенсирана ХДН - при състояние на покой не се наблюдават артериална хипоксия и клинични симптоми, защото са налице ефективни компенсаторни механизми. При физическо натоварване обаче, настъпват артериална хипоксия, диспнея и други клинични признаци. От декомпенсиращите фактори особено значение имат: активна бронхопулмонална инфекция, депресивни въздействия върху дихателния център, левостранна сърдечна декомпенсация, ритъмни нарушения, засилени метаболитни процеси, хиперволемия и др.
• Изявена ХДН - характеризира се с наличие на артериална хипоксия при покой, диспнея, цианоза, лесна уморяемост, тахикардия, полиглобулия и др. При физическо усилие клиничните прояви се засилват. Оформят се следните функционални синдроми: бронхо-пулмонален, кардио-циркулаторен, кръвно-газов, нервно-психичен, гастроинтестинален и бъбречен.

Симптоми

Клиничното протичане на хронична дихателна недостатъчност може да варира при различните пациенти, като при някои дори може да бъде безсимптомно. Синдромът на ХДН е с прогресиращ характер и с напредване на заболяването, се влошава състоянието на пациентите. При вече проявена клинична картина на ХДН, повечето от пациентите вече са с тежки белодробни промени и нарушена функция. Симптомите на ХДН включват:

• Затруднено дишане или задух
• Кашлица (продуктивна или непродуктивна)
• Хрипове
• Синкав оттенък на кожата, устните или ноктите
• Учестено дишане
• Учестен пулс
• Умора
• Тревожност
• Объркване
• Ежедневно главоболие

Диагноза

За диагностицирането на хронична дихателна недостатъчност се използват различни физикални, лабораторни и образни методи. Също така се прави и оценка на тежестта на състоянието, което има голямо значение за лечението, което ще се проведе. За правилното диагностициране на ХДН се следват следните стъпки:

• Физикален преглед - от физикалния преглед, от най-голямо значение е статусът на дихателната система. При пациентите обикновено се открива учестено и повърхностно дишане, диспнея, цианоза и други находки. Аускултаторните находки също могат да варират, като най-често е отслабено или изострено везикуларното дишане, и се открива разнокалибрена хрипова находка.
• Пулсоксиметрия - пулсовата оксиметрия е прост и безболезнен тест, който може да оцени насищането на тъканите и клетките с кислород. За целта се използва сензор, който се прилага на върха на пръста или ушната мида, за да определи сатурацията. При здрави индивиди нормалният диапазон на кислородното насищане е между 96 и 100%. Всеки резултат под 90% се води за нисък и показва недостатъчно насищане на клетките с кислород.
• Кръвни газове - за определянето на кръвните газове се използва артериална кръв, в която се измерват стойностите на кислород и въглероден диоксид. Освен това, се измерва pH или киселинното съдържание на кръвта.
• Образно изследване - рентгенографията на гръден кош или компютърна томография (КТ) са рутинно използваните образни методи на изследване при съмнение за респираторна недостатъчност. С помощта на образните изследвания евентуално може да се разбере причината за дихателната инсуфициенция.
• Бронхоскопия - бронхоскопът е тънък, гъвкав инструмент с източник на светлина, който се въвежда през дихателните пътища за детайлен оглед. Освен това, този метод се използва за вземане на биопсичен материал от дихателните пътища или белодробната тъкан.
• Спирометрия - функционалното изследване на белите дробове може да се използва за оценка на тежестта на хроничната дихателна недостатъчност. С нея могат да се определят дихателните обеми на белите дробове.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ХДН е широка и включва множество състояния като:

• Ангина пекторис
• Остър миокарден инфаркт
• Пневмония
• Астма
• Остра дихателна недостатъчност
• Дистрибутивен шок
• Обструктивна сънна апнея
• Белодробна тромбемболия

Лечение

Лечението на хронична дихателна недостатъчност обикновено се провежда в болница, но също така при по-леки случаи може да се третира и амбулаторно, в зависимост от причината. При пациенти с доказано хронично респираторно заболяване, което е основната причина за ХДН, контролирането на основното заболяване води до по-леко протичане на респираторната инсуфициенция. Опциите за лечение обикновено включват:

• Лечение на основната причина за дихателна недостатъчност
• Премахване на излишния въглероден диоксид от кръвта
• Повишаване нивата на кислород в кръвта

Лечение с кислород

Това е първото лечебно мероприятие при пациенти със съмнение за остра или хронична дихателна недостатъчност. Кислородолечението повишава нивата на кислород. Подаването на кислород става чрез назален катетър или кислородна маска. При по-тежко болните със сатурация под 70% може да се премине към ендотрахеална интубация и механична вентилация.

Трахеостомия

Трахеостомията е показана при много тежко протичащите ХДН. По време на процедурата се поставя тръба в трахеята, за да се улесни дишането. Тръбата се вкарва в предната част на шията, където се намира трахеята, а самият разрез се прави непосредствено над щитовидния хрущял. Трахеостомията може да бъде временна или постоянна.

Механична вентилация

Както споменахме по-горе, ако ХДН не се повлияе от проведеното лечение с кислород с маска, следващата стъпка е ендотрахеална интубация с механична вентилация. Изкуственото дишане се осъществява със специална апаратура.

 Изображения: freepik.com