Спондилоза МКБ M47

Спондилозата е бавно протичащо заболяване с локално „стареене” на гръбначните сегменти. Медицинският термин спондилоза обозначава дегенеративните промени в гръбначния стълб, който е основно механично звено на опорно-двигателната система. Гръбнакът осигурява опората и функционалното единство на човешкия скелет.

Както при много други термини, които се отнасят до заболявания на гръбначния стълб, спондилозата е по-скоро общ термин, отколкото клинична диагноза. Чрез него се означава, че в гръбначния стълб са налице дегенеративни изменения, но без да се конкретизира от какво естество са те и дали са причина за симптоми. В много случаи дегенеративните изменения не са причина за симптоми. 

Анатомични особености

Изображение: Jmarchn, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Гръбнакът е изграден от 33 прешлена. Всеки един от тях е изграден от corpus vertebrae (тяло на прешлена), arcus vertebrae (дъга на прешлена), processus laterales vertebrae и processus articulares vertebrae (странични и ставни израстъци), processus spinosus vertebrae (бодлест израстък). Гръбначният стълб се разделя на четири анатомични зони - шийна, гръдна, поясна и кръсцово-поясна (топографско деление). Основен елемент на свързванията на гръбначния стълб е интервертебралния диск. Всеки диск в централната си част съдържа пихтиесто ядро (nucleus pulposus). Периферията на пихтиестото ядро е обградено от фиброзен пръстен (на лат. anulus fibrosus).

Патология

В основната на спондилозата стоят патологични процеси във фиброзния пръстен на междупрешленния диск и предната надлъжна връзка, като в последствие се ангажират и околните структури. Патологичният процес се разпростира към фасетните стави, костната структура на прешлените и лигаментите, които защитават прешлените. Дегенеративните промени са необратими.

При спондилоза могат да се наблюдават следните патологични изменения: 

Дехидратация на междупрешленните дискове: Дисковете действат като амортисьори между прешлените на гръбначния стълб. След 40-годишна възраст междупрешленните дискове при повечето хора започват да губят водното си съдържание, което намалява еластичността и височината им. Това е част от процеса на  дегенерацията на дисковете и  води до контакт на кост с кост и образуването на остеофити (шипове). 

Остеофити: Дегенерацията на диска често води до това, че гръбначният стълб произвежда допълнителни количества костно вещество, с цел да укрепи и стабилизира гръбначния стълб. Доброкачествените изменения на костите, свързани с разрастване, се определят като остеофити, и се наричат популярно шипове. Остеофитите при спондилозата имат форма на „човка на папагал”. Те имат възходяща и низходяща посока с различни размери, дори да могат да комуникират като скоби в междупрешленния диск, но междупрешленното пространство остава широко, за разлика от остеохондрозата, където то е стеснено. Тези костни шипове понякога могат да притиснат гръбначния мозък и нервните коренчета.

Артроза на фасетните стави: Когато дегенеративния процес се разпространи към междупрешленните стави, това се изразява с така наречения фасетен синдром. При това тези стави, които поддържат движението между прешлените, се деформират и не рядко около тях се образуват шипове.

Намаляване на еластичността на връзковия апарат: Ставните връзки са съединителнотъканни образувания, които свързват кост с кост, в това число и прешлените. Следствие на дегенеративните изменение те се втвърдяват, което допълнително ограничава нормалната подвижност на гръбначния стълб.

Дискови хернии: Възрастовите изменения се отразяват и на фиброзния пръстен на гръбначните дискове. Той отслабва и често се появяват пукнатини, водещи до дискови протрузии и дискови хернии, които в някои случаи могат да притиснат гръбначния мозък и коренчетата на нерви. Болестният процес може да ангажира всеки един отдел на гръбначния стълб.

»Вижте още: Дискова херния

Изoбражения: Harrygouvas at Greek Wikipedia, CC BY-SA 3.0; Laboratoires Servier , CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Причини

Основната причина за развитието на спондилоза са възрастовите изменения. Те са резултат от натоварването и уврежданията, които тялото и в частност гръбначния стълб поемат, с течение на годините. Процесът на "износване" се нарича дегенерация и може да доведе до промени в различните структури на гръбначния стълб в това число междупрешленните дискове, телата на прешлените и връзковия апарат. Обикновено те настъпват много преди да се усетят симптомите на спондилоза - като болка и скованост.

Самата спондилоза като заболяване е свързана с много фактори, които са взаимосвързани и влияят на процеса на дегенерация. Така в основната на процеса може да е стареенето на една структура, но това да води след себе си до каскада от други дегенеративни промени, задълбочаващи проблема. Освен това в етологията на заболяването могат да бъдат включени и различни инфекциозни и ендокринни заболявания.

Основни фактори и причини, свързани с развитие на спондилоза:

• Дегенеративна дискова болест: Най-често дегенеративните изменения в гръбначния стълб започват от междупрешленни дискове. Поради тази причина пациентите със спондилоза страдат първоначално от дегенеративна дискова болест. Протичането на тези две заболявания на гръбначния стълб е взаимосвързано и на даден етап те се препокриват. Това означава, че спондилозата започва първоначално с дегенерация на междупрешленен диск, но в последствие процесът засяга и другите структури на гръбначния стълб.
• Нестабилност на гръбначния стълб: Това друг фактор, който може да провокира развитие на дегенеративни изменения. Когато е налице патологично повишена подвижност на сегментите, тялото се опитва да я спре с разрастването на малки костни елементи, наречени костни шипове (остеофити). Проблемът с образуването на шиповете е, че понякога те могат да притиснат нервните структури и да причинят болка. Също така те могат да стеснят пространството, от което нервите излизат между прешлените - това състояние се нарича спинална стеноза.
• Генетичен фактор: Фамилната обремененост често играе роля при развитието на дегенеративните заболявания. Ако сте предразположени към износване на ставите и междупрешленните дисковете, или имате роднини със спондилоза, е по-вероятно да развиете заболяването и да страдате от него в по-тежка форма.
• Начин на живот: Интензивният физически труд, който надвишава физиологичния капацитет, както и липсата на физическа активност, също могат да са фактори за развитие на спондилоза. В единия случай системното претоварване води до хронични увреждания на тъканите, а в другия слабата мускулатура е причина за повишено натоварване на ставите и връзките.

Други причини:

• Дискова херния на шийни, гръдни и поясни прешлени
• Възпалителен спондилит вследствие на инфекциозна артропатия
• Невъзпалителна спондилоза при серопозитивен ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит
• Остеопороза
• Доброкачествени костни изменения - остеофити
• Злокачествени новообразувания на костите и ставните хрущяли - първични и вторични тумори
• Остеохондрит на гръбначния стълб при възрастни

Видове спондилоза според локализацията

Шийната спондилоза се локализира в шийния дял на гръбначния стълб. Гръдната спондилоза се локализира в гръдния отдел на гръбначния стълб, в средната или горна част на гръбнака, а лумбалната спондилоза - в долната, лумбална част.

Шийна спондилоза

Шийната спондилоза се характеризира със силна болка във врата. Заболяването се появява най-често във възраст между 44 и 75 години. Шийната спондилоза се развива в резултат на износване на прешлените и междупрешлените дискове в шийната част на гръбначния стълб. Междупрешленните дискове стават по-тънки. Най-честата причина за спондилозата са малки увреждания в хрущяла и лошата поза. Понякога по ръбовете на прешлените се развиват шипове. Движенията усилват болката в шийната област. Шийната болка се означава като цервикалгия. Понякога болката се разпространява към основата на главата, раменете, към ръката и пръстите. При едни пациенти болката е постоянна, а при другите е пристъпна. Пациентите се оплакват от главоболие в задната част на главата.

Гръдна спондилоза

Гръдната спондилоза се локализира в торакалната част на гръбнака. Заболяването се характеризира с болка в гръдния отдел на гръбначния стълб. Понякога пациентите изпитват болка и в ръцете и краката или промени в чувствителността - липса на чувствителност или изтръпване.

Лумбална спондилоза

Лумбалната спондилоза е една от най-честите причини за болка в ниските отдели на гръбначния стълб и често пъти води до инвалидизация.

Симптоми

Клиничната картина зависи от засегнатите анатомични структури, стадия на заболяването и локализацията на проблема. Водещ симптом е болката в гърба, която засяга най-често поясната и шийната област. В зависимост от това, дали спондилозата води до неврологично засягане, болката може да се разпространи и към крайниците, а към нея добавят и симптоми като изтръпване, загуба на сетивност, слабост на мускулите. В някои случаи симптомите могат да са неспецифични, например спондилозата в шийните прешлени може да е причина за главоболие, виене на свят и др. В други случаи могат да се появят и симптоми, свързани със синдром на притискане на вертебралните и предните спинални артерии.

Спорно е дали леката форма на спондилоза, като малки остеофити и дискови протрузии, които не притискат коренчета на нерви, може да е причина за болки в гърба. Доказано е, че повечето хора над средна възраст имат някакви изменения под формата на спондилоза при рентгеново изследване, но нямат никакви симптоми.

Симптоми на радикулопатия: Ако дискова херния, протрузия или остиофит (шип), следствие от спондилозата, доведат до притискане на коренче на нерв, то тя клинично се проявява с радикулопатия. Например, голяма дискова херния в лумбалната част на гръбначния стълб може да причини компресия на нервно коренче и да причини радикуларна болка в кръста, която се излъчва към крака и ходилото (ишиас). Радикулопатията често е причина и за загуба на сетивност и парестезии (усещане за иглички, парене или мравучкане) в крайника. Ако нервът е силно притиснат, може да се появи и слабост на засегнатия крайник.

Коренчевата болка е остра и режеща. Тя започва внезапно и е свързана с неврологични проблеми по съответния дерматом.

Дерматомите представляват участъци от тялото, които се инервират от точно определен нерв или нервно коренче. Така при засягане на коренче на нерв на определено ниво на гръбначния стълб се ангажира съответния дерматом.

Болката при радикулопатия може да се прояви като: 

• Цервикалгията (болка във врата) - настъпва при нарушение по инервацията на цервикалния плексус на ниво С1-С5.
• Дорзалгия в торакалния отдел (болка в средната част на гърба) - настъпва при компресия на изхождащите нерви на ниво Th1-Th12
• Ишиасната болка - настъпва при компресия на изходящите нерви на лумбалния и сакралния отдел. Специфичното при нея е, че ирадиира по предната страна на бедрената повърхност. Особено често срещана е ниската кръстна болка при ангажиране на кръстцовите прешлени на гръбначния стълб.

При радикулопатия първоначалната болка е остра, но с течение на времето и персистиращото влияние на първопричинителя на болката тя преминава към отпадна симптоматика. Пациентът забелязва постепенното доминиране на хиперестезии, сетивни и двигателни разстройства.

Болките в гърба, свързани с дискова херния и протрузия, обикновено се влошават при стоене, седене и навеждане напред, а често се подобряват при по-често сменяне на позициите и ходене. Обратно, болките в гърба, дължащи се на артроза на фасетните стави, обикновено се влошават при ходене и изправяне и облекчават при навеждането напред.

»Вижте още: Други спондилози с радикулопатия МКБ-M47.2

Симптоми на миелопатия: Ако дегенеративните изменения или дисковата херния доведат до притискане на гръбначния мозък, това може да доведе до нарушаване на функцията му (миелопатия). Така механизмът на увреждане при спондилозата с миелопатия и тази с радикулопатия е един и същ, но се засягат различни неврологични структури. Симптомите на миелопатия могат да включват болка загуба на сетивност, изтръпване и слабост на мускулите. Например, голяма дискова херния в шийния отдел на гръбначния стълб, може да причини цервикална миелопатия, която да доведе до последващи симптоми на парестезиии, слабост в ръцете и евентуално краката.

»Вижте още: Други спондилози с миелопати МКБ_М47.1

Изображениe: Public domain, via Wikimedia Commons\ freepik.com

Диагностичен алгоритъм

Диагнозата на заболяването може да бъде пропусната или забавена поради това, че в началото на заболяването болните нямат никаква клинична симптоматика и оплаквания. Освен това, симптомите на заболяването често могат да бъдат сходни с тези на други заболявания и състояния. 

Анамнеза и физикален статус

При първата среща между пациент и лекар, лекарят задава редица въпроси, чрез които снема данни относно сегашните оплаквания на пациента, миналите заболявания и обкръжаващите го рискови фактори. Следващото диагностично стъпало е свързано с провеждането на физикален преглед. Акцент на физикалния преглед е определянето на неврологичния статус на страдащия.

Лабораторни и инструментални изследвания

От кръвните изследвания няма съществена промяна. Ако първопричинителят е от инфекциозно естество, се увеличава броят на левкоцитите, С-реактивният протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Наличието на антинуклеарни антитела е суспектно за автоимунна етиология на болестта. Рентгенографията е конвенционален метод за изследване на костните изменения. Същевременно компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс визуализират мекотъканните изменения. Специфичен тест за изследване на нервно провеждане е електромиографията.

Изображение: freepik.com

Лечение

В началните етапи на болестта консервативната терапия е достатъчна за овладяване на болевата симптоматика. Болката се окупира с парентерално или пер ос приемане на нестероидни противовъзпалителни средства. НСПВС са инхибитори на ензима циклооксигеназа и възпрепятстват синтеза на простагландините. Това определя и основните ефекти на НСПВС:

• Противовъзпалителен
• Аналгетичен
• Антипиретичен
• Антипролиферативен

Затова и този клас лекарства се включват в комплексната терапия на редица заболявания. Но НСПВС има и редица нежелани реакции, като улцерогенен, бронхоспастичен, нефротоксичен, хипертоничен ефект. НСПВС се приемат единствено при лекарски контрол. Улцерогенният ефект се инхибира чрез прием на лекарства, които защитават стомашната лигавица.

Напрежението в паравертебралната мускулатура се отпуска с прилагане на мускулни релаксанти. Понякога тези медикаменти не са достатъчни, за да облекчат болката. В тези случаи се прилагат опиоидни (наркотични аналгетици). Физиотерапията при спондилоза не е за подценяване - електрофореза с новокаин или ултразвук с хидрокортизон имат висока протективна ефективност.

Траен терапевтичен ефект има единствено при етиологично насочената терапия. При интервертебрална дегенерация с успех се прилага интервертебрално инжектиране на протеолитичен фермент или новокаинова блокада. Ако болестният процес е локализиран в шийна област, се препоръчва пациентът да носи известно време шийна яка, чрез която се извършва екстензия на шията. За дълготраен ефект пациентите се съветват да изпълняват физически упражнения при дискова херния.

През изминалия век се разви нов отрасъл в алтернативната медицина - хиротерапия, която днес се явява неразделна част от терапевтичната и профилактична програма на алтернативното лечение на дископатията.

При неефективност на консервативните методи се прилагат хирургични такива. Ламинектомията е процедура за отстраняване на видоизмените костни елементи, които притискат изходящите периферни нерви.

Спондилозата е хронично заболяване със склонност за прогресиране и задълбочаване на клиничната симптоматика. Постоянната болка нарушава ежедневната дейност на страдащия и понижава качеството на живот. При навреме започнала и стриктно спазвана терапия спондилозата е с благоприятна прогноза.

Заглавно изображение: freepik.com