Анкилозиращ спондилит МКБ M45

Анкилозиращият спондилит (АС), известен още и като болест на Бехтерев, е хронично, многосистемно възпалително заболяване, засягащо предимно сакроилиачните стави и гръбначния стълб, като може да доведе до значително влошаване на състоянието.

Други клинични прояви на заболяването включват периферен артрит, ентезит (възпаление на залавното място на лигаментите и сухожилията за костта) и извънставни прояви.

Анкилозиращият спондилит спада към спондилоартропатиите, към които се включват също така и:

• нерентгенографски аксиален спондилоартрит (non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-Axial SpA)
• реактивен артрит (ReA)
• псориатичен артрит (PsA)
• спондилоартропатия, свързана с възпалителни заболявания на червата (IBD-SpA)
• недиференцирана спондилоартропатия (USpA)
• евентуално болест на Уипъл и болест на Бехчет.

Спондилоартропатиите имат обща генетична етиология (човешки левкоцитен антиген [HLA] ген I клас HLA-B27) и обща патология (ентезит).
Пациентите често имат фамилна анамнеза за АС или друга спондилоартропатия.

История

Историята на заболяването датира още от II век сл. Хр., като Гален го е разграничил от ревматоиден артрит.

Анатомът и хирург Realdo Colombo описва състояние, което би могло да бъде болестта, през 1559 година, а първият доклад за патологични промени в скелета, вероятно свързани с анкилозиращ спондилит, е публикуван през 1691 г. от Bernard Connor. През 1818 г. Benjamin Brodie става първият лекар, който документира случай на пациент с активна форма на заболяването и придружаващ ирит.

В края на 19 век неврофизиологът Владимир Бехтерев (Vladimir Bekhterev) от Русия през 1893 г., Адолф Щрюмпел (Adolph Strümpell) от Германия през 1897 г. и Пиер Мари (Pierre Marie) от Франция през 1898 г. са първите, които дават точни описания на заболяването. Поради тази причина анкилозиращият спондилит е известен също като болест на Бехтерев или болест на Мари-Щрюмпел.

Епидемиология

Анкилозиращият спондилит най-често срещаната от класическите спондилоартропатии. Честотата варира в зависимост от наличието на гена HLA-B27 в дадена популация, което се увеличава с отдалечаване от екватора. Среща се при 0,1-1% от общото население, като е с най-голямо разпространение в страните от Северна Европа и в Африка.

Приблизително 1-2% от всички хора, които са положителни за гена HLA-B27, развиват АС. Процентите се увеличават до 15-20%, ако има роднина от първа степен, който е положителен за гена HLA-B27 и е развил болестта.

Изображение: Anagoria, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Разпределение по възраст

Анкилозиращ спондилит се развива най-често между 16- и 40-годишна възраст. При около 10%-20% от всички пациенти симптомите се появяват преди навършване на 16-годишна възраст - ювенилен (юношески) анкилозиращ спондилоартрит.

Поява на АС при лица над 50 години е нетипична. Често има значително забавяне на диагнозата, обикновено настъпващо няколко години след появата на ревматични симптоми. При пациенти с болки в гърба или положителна фамилна анамнеза за АС забавянето в поставянето на диагноза е по-малко.

Разпространение по пол

Честотата на разпространение на болестта на Бехтерев е приблизително еднаква за двата пола. Въпреки това, мъжете имат по-изразени рентгенографски промени в гръбначния стълб и тазобедрените стави, отколкото жените, а клиничните прояви на заболяването са силно изразени при мъжете, отколкото при жените, като съотношението мъже към жени е приблизително 3:1.

Етиология

Точната причина за развитие на анкилозиращ спондилит не е неизвестна, но комбинация от генетични фактори и фактори на околната среда е причина за развитието на заболяване.

Генетични фактори

Изразената асоциация на АС с HLA-B27 гена е пряко доказателство за важността на генетичната предразположеност. От различните генотипни подтипове на HLA-B27 най-силна асоциация със спондилоартропатиите има HLA-B*2705 има. HLA-B *2702, *2703, *2704 и *2707 също са свързани с АС. Хората, които са хомозиготи по отношение на HLA-B27, са изложени на по-голям риск от развитието на заболяването, отколкото тези, които са хетерозиготни.

Анкилозиращият спондилит се среща по-често при хора с фамилна анамнеза за това заболяване или друга серонегативна спондилоартропатия.

Налице е структурно сходство между антиген-свързващата област на няколко HLA-B27 генотипни подтипа и гликопротеини от клетъчната стена на бактерията Klebsiella pneumoniae (молекулна мимикрия), поради което е налице хипотеза, че това е възможен механизъм за развитие на спондилоартропатии в генетично податливи индивиди чрез стимули от околната среда, включително бактерии в стомашно-чревния тракт.

Многобройни гени са изключени в етиологията на анкилозиращ спондилит, включително:

• TGF-β
• MMP3
• IL-10
• IL-6
• Алотипове на имуноглобулин (Ig)
• TCR
• TLR4
• NOD2/CARD15
• CD14
• NFbBIL1
• PTPN22

Фактори на околната среда

Анкилозиращ спондилит не се развива при всеки човек, при който е налице HLA-B27 ген, факторите на околната среда също имат значение. Само 15-20% от роднините от първа степен, които са HLA-B27 положителни, развиват болестта.

При пациенти с АС могат да се получат обостряния след травма. Въпреки това, нито едно научно изследване не подкрепя травмата като причина за заболяването.

Патоморфология

Първичната патологична проява на спондилоартропатиите е ентезит.

Патоморфологичната основа на анкилозиращия спондилит е ентезопатия с хронично възпаление с участието на CD4+ и CD8+ Т-лимфоцити и макрофаги - на залавните места (ентези) за костта на сухожилията, лигаментите, фиброзната част на междупрешленните дискове и ставната капсула.

Цитокините, по-специално тумор некротизиращият фактор-α (TNF-α) и трансформиращият растежен фактор-β (TGF-β), също имат важно значение за възникване на възпалителния процес, като водят до възпаление, фиброза и осификация на ентезите. Участието на IL-23/IL-17 също е важно при спондилоартропатиите, включително индуцирането на Th17 клетки и производството на провъзпалителния цитокин IL-17.

Успоредно с това е налице синовит на междупрешленните и периферните стави. Патологичният процес най-често започва от сакроилиачните стави. Преходният синовит и хрущялната деструкция се последват от частична и пълна анкилоза на тези стави. В гръбнака възпалителният процес започва от повърхностния слой на anulus fibrosus на междупрешленните дискове и постепенно обхваща телата на подлежащите и надлежащите прешлени. В резултат на това в предната и преднолатералната част на прешлените възниква реактивно възпаление (остеит), водещо до образуването на ерозии и склерозиране на дадения участък. Костта пролиферира по периферията, като се формират остеофити (шипове).

Най-често се засягат сакроиличачните стави и гръбначния стълб, като тазобедрените и раменните стави са засегнати по-рядко. Периферните стави и някои извънставни органи, включително очите, кожата и сърдечно-съдовата система, могат да бъдат засегнати в по-малка степен.

В напредналите стадии гръбнакът добива вид на "бамбукова пръчка". В междупрешленните стави се изявява синовит, хондроидна метаплазия на ставната капсула и синовиалната мембрана с последваща осификация. В периферните стави синовитът също така наподобява ревматоидния, но не е толкова агресивен, по-слабо е изразена хиперплазията на синовиоцитите и по-рядко се стига до ерозии.

Променя се и конфигурацията на гръбначният стълб - изглажда се поясната лордоза (изпъкване напред в поясната част), засилва се гръдначната кифоза (изпъкнал назад гръбначен стълб), развива се сколиоза (изкривяване на страни на гръбначния стълб) в гръдно-поясния сегмент, по-късно се наблюдава хиперлордоза на шията.

Изображение: www.medizin3.uk-erlangen.de

Класификация

• Централна форма - поразява само гръбначния стълб.
• Ризомиелична форма - освен гръбнака се включват и тазобедрените и раменните стави.
• Гръбначно-периферна форма - с участие на периферните стави.
• Скандинавска форма - с ангажиране на малките стави на ръцете и стъпалата.
• Висцерална форма - при нея има засягане на сърцето, предните сегменти на очите (засягане на ириса и цилиарното тяло), белите дробове и бъбреците.

Клинични прояви

Клиничните прояви на анкилозиращия спондилит обикновено се развиват постепенно, като пика е между 20 и 30-годишна възраст. Първоначалните симптоми обикновено са хронична тъпа болка в долната част на гърба или глутеалната област, съчетана със скованост, като тези оплаквания събуждат пациентите в ранните сутрешни часове. Повече от 70% от пациентите съобщават за ежедневна болка и скованост.

Болката често започва като едностранна и непостоянна и обикновено започва от лумбосакралната област (сакроиличачните стави). С напредването на болестта болката става постоянна и двустранна и прогресира проксимално, като се наблюдава осификация на фиброзния пръстен, в резултат на което гръбначния стълба добива вид на "бамбукова пръчка". Наблюдава се сутрешна скованост, продължаваща поне 30 минути, а симптомите се подобряват при умерено раздвижване.

С напредването на заболяването се наблюдава загуба на подвижност в гръбначния стълб, както и системни прояви като загуба на тегло, треска или умора. Често е налице силна болка в покой, но може да се облекчи с физическа активност. Анкилозиращият спондилит може да се засегне всяка част на гръбначния стълб или целия гръбначен стълб, често с болка в седалището или по задната част на бедрото.

Когато състоянието се прояви преди 18-годишна възраст, е по-вероятно да причини болка и подуване на големи стави на долните крайници, като например коленете. В предпубертетни случаи болка и подуване могат да се проявят и в глезените и стъпалата, където обикновено се развиват болки в петата и ентезопатия.

Умората е друго често срещано оплакване, което се наблюдава при около 65% от пациентите с АС. Проявите на умора са свързани с по-силна болка и скованост, както и намален функционален капацитет.
По време на периоди на активно заболяване могат да се появят треска и загуба на тегло.

При около 30% от хората с АС се развива увеит, водещ до болка в очите, зачервяване и замъглено зрение. Сърдечносъдовото засягане при болестта на Бехтерев е по-рядко може да включва възпаление на аортата (аортит), недостатъчност на аортната клапа или ритъмно-проводни нарушения. Засягането на белите дробове включва прогресираща фиброза в горните лобове на белия дроб.

Болестта на Бехтерев може да започне и с артрит на периферните стави, като се засягат една или няколко стави. Като се включват предимно големите стави на долните крайници, по-рядко се засягат малките стави на ръцете и стъпалата. За разлика от ревматоидният артрит, тук липсва симетричност на ставните поражения, а сутришната скованост е по-слабо изразена.

Изображение: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014", CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Диагноза

Диагностичните критерии за заболяването включват:

• Болка през нощта
• Подобрение при раздвижване.
• Постепенно начало
• Начална възраст на поява на симптомите

• Лумбо-сакрална болка и скованост повече от три месеца, неповлияна от покой;
• Болка и скованост на гръдният сегмент на гръбначния стълб;
• Ограничено вдишване и издишване;
• Ограничена подвижност в поясният сегмент на гръбначния стълб;
• Прекаран или наличен иридоциклит (възпаление на ириса и цилиарното тяло);
• Двустранен сакроилеит (засягане на кръсцово-тазовите стави);
• Наличие на синдесмофити, характерни за заболяването (междупрешленните връзки са уплътнени и изглеждат като надлъжно вървящи ленти, които се прехвърлят от един прешлен върху друг).

Рентгенографските изследвания са най-полезни за диагностициране на анкилозиращ спондилит. Компютърната томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) могат да бъдат полезни при определени пациенти, но обикновено не са част от рутинните методи.

Насоките (гайдлайни) на Европейската лига за борба с ревматизма (EULAR) за използване на образна диагностика и лечение на спондилоартрит в клиничната практика, издадени през април 2015 г., препоръчват конвенционална рентгенография на сакроилиачните стави като първи метод за диагностициране на сакроилеит.
Ядрено-магнитен резонанс на сакроилиачните стави е алтернатива в някои случаи, като например при млади пациенти и такива с кратка продължителност на симптомите.

EULAR също така препоръчва ЯМР на сакроилиачните стави при пациенти, при които клиничните прояви и конвенционалната рентгенография не са достатъчни за поставяне на диагноза.

EULAR обикновено не препоръчва други образни методи за диагностициране на аксиална спондилоартропатия освен конвенционална рентгенография и ЯМР. Компютърна томография може да предостави допълнителна информация за структурни увреждания, ако конвенционалната рентгенография е отрицателна и ЯМР не може да се извърши.
Сцинтиграфията и ултразвуковото изследване не се препоръчват за диагностициране на сакроилеит.

EULAR препоръчва първоначална конвенционална рентгенография на лумбалния и шийния отдел на гръбначния стълб за откриване на синдесмофити при пациенти с анкилозиращ спондилит. ЯМР може също да се използва за прогнозиране на развитието на нови синдесмофити.

Изображения: Frank Gaillard, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons;
Stevenfruitsmaak, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Лабораторни изследвания

Няма специфични лабораторни изследвания за диагностициране на заболяването.

При около 15% от пациентите с болест на Бехтерев се установява нормохромна нормоцитна анемия. Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) или нивото на С-реактивния протеин (CRP) са повишени при около 75% от пациентите.

Алкалната фосфатаза (ALP) е повишена при 50% от пациентите, което е индикация активна осификация (вкостяване), но не корелира с активността на заболяването. Креатинкиназата (CK) понякога е повишена, но не е свързана с мускулна слабост. Нивото на серумния имуноглобулин А (IgA) може да бъде повишено.

Генетично изследване

Вариациите на HLA-B гена увеличават риска от развитие на анкилозиращ спондилит. Хората с вариант на HLA-B27 са изложени на по-висок риск от развитие на заболяването. Над 85% от хората, които са диагностицирани с анкилозиращ спондилит, са HLA-B27 положителни.

Тест на Schober

Тестът на Schober е полезен метод за определяне подвижността на лумбалния отдел на гръбначния по време на физикален преглед.

Хистологично изследване

Биопсия и хистопатологично изследване обикновено не са част от диагностичния план при пациенти с анкилозиращ спондилит.

Лечение

Няма лечение за АС, като терапията цели да се намалят симптомите и болката.

Медикаментозна терапия

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) подобряват симптомите на заболяването чрез намаляване на болката и възпалението.

Към НСПВС се отнасят ибупрофен, фенилбутазон, диклофенак, индометацин, напроксен и COX-2 инхибитори, които намаляват възпалението и болката.

Сулфасалазин

Сулфасалазин е показан при пациенти, при които няма ефект или има противопоказания за прилагане на НСПВС, както и при тези с хронични възпалителни заболявания на червата. Сулфасалазин намалява сковаността на гръбначния стълб, периферния артрит и СУЕ, но няма доказателства, че подобрява подвижността на гръбначния стълб, ентезита или физическата активност.

Инхибитори на TNF-алфа

TNF (тумор некротизиращ фактор)-алфа инхибиторите са много ефективни при лечението на АС. Те имат бързо начало на действие (2 седмици) и е доказано, че намаляват възпалителната активност в гръбначния стълб. Имат добра краткосрочна ефективност под формата на значително и продължително намаляване на всички клинични и лабораторни прояви на активността на заболяването.

TNF-алфа инхибиторите са показани след неуспешна терапия с НСПВС, като най-често използваните представители са:

• etanercept (етанерцепт)
• infliximab (инфликсимаб)
• adalimumab (адалимумаб)
• golimumab (голимумаб)

TNF-алфа инхибиторите също са одобрени също така и за лечение на ревматоиден артрит и псориатичен артрит. Други индикации за тяхното приложение включват:

• Псориазис
• Ювенилен идиопатичен артрит
• Болест на Крон (Crohn)
• Неинфекциозен увеит

Изображение: www.freepik.com/

Инхибитори на интерлевкин-17

Интерлевкин 17А (IL-17A) е провъзпалителен цитокин, който участва в нормалните възпалителни и имунни отговори и също играе ключова роля в патогенезата на анкилозиращия спондилит.

Две човешки IgG моноклонални антитела, насочени към IL-17A, се използват за лечение при АС. Тези медикаменти са вариант за лечение на активен анкилозиращ спондилит, който не се е повлиял от лечението с (TNFα) блокери.

Препаратите от тази група включват:

• secukinumab (секукинумаб)
• ixekizumab (иксекизумаб)

Кортикостероиди

Пероралните кортикостероиди спомагат за контролиране на симптомите при АС. Те обаче трябва да се използват само за краткосрочно лечение, тъй като продължителната терапия с тях е свързана с висок риск от нежелани ефекти. Няма данни, че кортикостероидите променят изхода на заболяването и е известно, че тези агенти увеличават склонността към гръбначна остеопороза.

Локалните кортикостероидни инжекции са полезни при симптоматичен сакроилеит, периферен ентезит и артрит, въпреки че отговорът обикновено не е толкова бърз, както при пациенти с ревматоиден артрит.

Имуносупресори

Имуносупресорите инхибират ключови фактори в имунната система, които са отговорни за възпалителните реакции.

Лечение на увеит

Остър преден увеит се проявява като болезнено и зачервено око, като е налице фотофобия и чести рецидиви. Нелекуваният увеит може да доведе до загуба на зрението.

Като цяло пациентите реагират добре на локални кортикостероиди, мидриатици и изкуствени сълзи, като пристъпът отзвучава в рамките на 2-3 месеца. Лечението понякога изисква локално приложение на НСПВС, ретробулбарни кортикостероидни инжекции или имуносупресивни лекарства.

Хирургично лечение

При тежки случаи на AS и наличие на деформации може да се приложи хирургично лечение. Хирургичните интервенции включват:

• Вертебрална остеотомия
• Стабилизиране на фрактури
• Смяна на ставите (ендопротезиране)

Изображение: www.swiss-surgery.swiss/

Вертебрална остеотомия

При някои пациенти е възможно значително увреждане на зрението, храненето и поведението поради тежки поражение на гръбначния стълб. При тези пациенти може да се приложи остеотомия на шийния отдел на гръбначния стълб.

Стабилизиране на фрактури

При част от пациентите с АС е възможно възникването на фрактури на гръбначния стълб, която изисква оперативна стабилизация.

Ендопротезиране

При пациентите със значително засягане на бедрените стави може да се приложи артропластика на тазобедрената става или смяна на раменна става. Тези процедури могат да бъдат много полезни за намаляване на болката и подобряване на функцията, когато тазобедрените и раменните стави се увредят сериозно.

Пациентите с АС са с повишен риск от усложнения след тотална тазобедрена артропластика, тъй като промените в биомеханиката водят до по-големи натоварвания на тазобедрените стави.

Физикална терапия и рехабилитация

Физикалната терапия е много важна за поддържане на функцията на ставите, като правилно подбраната програма с упражнения е решаващ компонент при тази терапия. Пациентите получават значително намаляване на симптомите след упражнение, като особено полезно е плуването.

Поддържането на правилна стойка по време на ежедневните дейности и спането на твърд матрак с тънка възглавница намаляват склонността към гръдна кифоза.

Постуралното обучение (за заемане на правилна стойка) на пациента също е полезно. Упражненията за удължаване на гръбначния стълб и дълбоко дишане спомагат за поддържане на гръбначната подвижност, насърчават изправената стойка и насърчават разширяването на гърдите. Поддържането на изправена стойка по време на ежедневните дейности и спането на твърд матрак с тънка възглавница също намаляват склонността към гръдна кифоза.

Упражненията с умерено до силно натоварване, като джогинг например, обикновено не се препоръчват или се препоръчват с ограничения поради натоварването на засегнатите прешлени, което може да влоши болката и сковаността при някои пациенти с болест на Бехтерев.

Прогноза

Прогнозата при пациенти със спондилоартропатии, включително анкилозиращ спондилит, като цяло е по-добра в сравнение с тази при пациенти със заболяване като ревматоиден артрит. Пациентите често се нуждаят от продължителна противовъзпалителна терапия. Нарушенията могат да възникнат поради засягане на гръбначния стълб или периферните стави, а рядко и поради извънставни прояви.
Индикациите за лоша прогноза включват:

• Засягане на периферни стави
• Начало на заболяването в млада възраст
• Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)
• Липса на ефективен отговор при терапия с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)

В началото на заболяването симптомите обикновено са едностранни и интермитетнти (периодични). С напредването на болестта болката и сковаността обикновено стават по-тежки и постоянни.

При някои пациенти е възможно да няма симптоми. При значителна част от пациентите с АС се развива хронично прогресиращо заболяване и наличие на увреждания поради гръбначно възпаление, водещо до сливане. Повечето функционални нарушения при АС настъпват през първите 10 години от заболяването.

Тежкото физическо увреждане не е често срещано при пациенти с болест на Бехтерев, като нарушения в подвижността се среща при приблизително 47% от пациентите. Инвалидизирането е свързано с продължителността на заболяването, наличието на периферен артрит, засягане на шийния отдел на гръбначния стълб, начало на симптомите в по-млада възраст и съпътстващи заболявания. Доказано е, че състоянието се подобрява посредством физикална терапия на упражнения или хирургични интервенции на засегнатите периферните стави и шийни прешлени.

Повечето пациенти запазват напълно своята функционалност и продължават да упражняват професията след появата на симптомите. Въпреки че повечето пациенти са в състояние да продължат да работят, около 37% от засегнатите индивиди променят професията си с по-малко физически натоварваща работа с напредването на симптомите.

В редки случаи пациентите с тежко дългогодишно заболяване развиват значителни извънставни прояви, като например сърдечно-съдови заболявания, включително проводни нарушения и аортна регургитация, белодробна фиброза, неврологични нарушения или амилоидоза. При тези пациенти е налице по-висок процент на смъртност.

Заглавно изображение: www.freepik.com