Лечение с COX-2 инхибитори

Приложението на обезболяващи средства води до ефективно облекчение на болковия синдром, но често се съпътства от различни по тежест рискове.

Целта на съвременната медицина е разработването на медикаментозни средства, които ефективно да облекчават болката и възпалението при отделните пациенти на фона на минимален риск от изява на странични ефекти при спазване на наставленията на лекуващия лекар в хода на терапията.

Използвани в оптимални дози за кратък интервал от време лекарствата на групата, известна като COX-2 инхибитори, отговарят на тези изисквания до известна степен.

Лечение с COX-2 инхибитори се назначава по преценка на лекуващия лекар, като продължителността на терапевтичния курс, използваните дневни дози и особеностите в лечебния план се мониторират от медицинските специалисти.

За разлика от много от добре познатите аналгетици, главно от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (ибупрофен, кетопрофен, аспирин), които са достъпни за пациентите без рецепта, то при лечението с COX-2 инхибитори е необходима прескрипция от специалист.

Познаването на особеностите на отделните представители, възможните рискове и нежелани лекарствени взаимодействия, позволяват оптимизиране на лечението и извличане на максимални ползи за пациента (облекчаване на симптомите без изява на сериозни нежелани ефекти).

Какво представляват COX-2 инхибиторите?

Тази група лекарствени средства получава името си от ензима, върху който въздейства, блокира и така проявява своите основни ефекти. Ензимът е циклооксигенза тип 2, чиято абревиатура е позната из медицинските среди именно като COX-2.

Лекарствата от тази група се наричат още коксиби, поради селективното си действие върху този ензим.

Основната разлика с другите представители на голямата група на нестероидните противовъзпалителни средства (противовъзпалителни и противоревматични продукти, нестероидни) е липсата на активност спрямо другата форма на ензима циклооксигеназа, а именно COX-1.

Простагландините и други медиатори на възпалението се произвеждат в хода на метаболизма на арахидоновата киселина от ензимите циклооксигеназа тип 1 и тип 2.

Циклооксигеназа тип 1 се открива в много тъкани и е отговорна за синтезата на простагландини с различни функции, включително и такива, които предпазват стомашно-чревния тракт от увреждащи агенти.

Простагландините потискат секрецията на факторите, определящи стомашната киселинност и стимулират образуването на мукус и бикарбонати, засилват кръвоснабдяването и възстановяването на епитела.

Циклооксигеназа тип 2 при нормални условия се открива в изключително ниски концентрации, но се наблюдава значително увеличение при наличие на възпаление. Тя отговаря за синтезата на простагландини на мястото на тъканното възпаление и при нейното инхибиране се постига добър локален противовъзпалителен ефект.

При селективното блокиране на COX-2 се потиска възпалението и болката, но не се засяга стомашно-чревният тракт.

Стандартните нестероидни противовъзпалителни средства, потискайки и ензима COX-1, крият риск от увреждане на интестиналния тракт, тъй като рецепторите за циклооксигеназа тип 1 се откриват и по хода на храносмилателния тракт.

Основните представители на сравнително малката по обем лекарствена група включват следните:

• еторикоксиб
• целекоксиб
• парекоксиб
• лумиракоксиб
• валдекоксиб
• рофекоксиб

На територията на България са налични само няколко от тези изброени представители (целекоксиб и еторикоксиб).

Рофекоксиб е изтеглен от аптечната мрежа през 2004 година, поради сериозен риск от сърдечно-съдови инциденти (инфаркт, инсулт). Валдекоксиб е изтеглен от аптечните мрежи през април, 2005 година във връзка с висок риск от кардиоваскуларни инциденти и изключително тежки кожни реакции. Лумиракоксиб е изтеглен от голяма част от световния пазар във връзка с висок риск от тежки чернодробни увреждания.

Еторикоксиб, целекоксиб и парекоксиб са налични за употреба в голяма част от страните в Европа, както и в САЩ.

Употребяват се предимно перорално (налични са в таблетки, капсули), а парекоксиб има форма за инжекционно приложение.

Целекоксиб се счита за също толкова ефективен както едни от най-често използваните нестероидни агенти (ибупрофен, напроксен, диклофенак) по отношение на болката и възпалението, но се отличава с по-нисък риск от увреждане на стомашно-чревния тракт, обостряне при подлежащ гастрит или язвена болест.

Използват се в терапията на определени заболявания (главно при наличие на възпаление и болка) под медицински контрол (не са със свободен достъп до пациента за разлика от много от представителите на нестероидните противовъзпалителни средства).

При кои заболявания и състояния се прилага лечение с COX-2 инхибитори?

Като част от голямото семейство на нестероидните противовъзпалителни средства, едни от основните приложения на COX-2 инхибиторите включват приложението им при възпаление, съпроводено с болков синдром.

Най-общо агентите от тази група повлияват в добра степен слабо до умерено по тежест възпаление и болка, главно в резултат от увреждания на опорно-двигателната система и мускулите.

Използват се при лечението на менструални болки, спортни травми, ревматоиден артрит, остеоартрит, псориатичен артрит и други, като дозовият режим и особеностите в терапията се определят индивидуално при всеки отделен пациент.

Най-общо приложението на COX-2 инхибиторите се назначава при следните състояния и заболявания:

• дисменорея (болезнена менструация)
• остра болка в резултат от травма
• ювенилен ревматоиден артрит
• анкилозиращ спондилит
• остеоартрит
• ревматоиден артрит
• подагрозен пристъп
• постоперативна болка след дентална операция (най-често екстракция на зъб)

Употребата им обикновено се назначава при пациенти с анамнеза за гастроинтестинални увреждания, които се обострят при употреба на стандартно прилаганите обезболяващи агенти от групата на нестероидните противовъзпалителни средства.

Изследвания в областта през последните няколко години показват добра ефективност на COX-2 инхибиторите в комплексната терапия при полипи на дебелото черво по отношение на намаляване и ограничаване на локалното възпаление и съпровождащите го симптоми.

Препаратите са налични в лекарствена форма, удобна за перорална употреба (капсули, таблетки) и се предлагат в различни дози. Така например целекоксиб обичайно се прилага в доза от 200 милиграма (една капсула от 200 милиграма или две капсули от 100 милиграма) при заболявания на опорно-двигателния апарат, като максималната (считана за безопасна) дневна доза е в рамките на 400 милиграма.

Еторикоксиб се прилага в доза 30 милиграма при остеоартрит, 60 милиграма дневно при ревматоиден артрит и анкилозиращ спондилит, а при пристъп на подагра (обостряне, протичащо със силни болки в малките стави) дневната доза достига до 120 милиграма.

За улесняване на пациентите различните препрати са налични в различни дозировки (по 100 и по 200 милиграма за целекоксиб и по 30, 60, 90 и 120 милиграма за еторикоксиб).

Препоръчват се краткосрочни курсове (няколко дни до няколко седмици) в препоръчителните дневни дози за минимизиране на рисковете от поява на странични реакции и нежелани ефекти.

Какви рискове, нежелани ефекти и противопоказания крие лечението с COX-2 инхибитори?

Подобно на всички лекарствени средства, употребата на COX-2 инхибитори също крие своите рискове и налага контрол от специалист.

Приемани в ниски дози и за кратки периоди от време (симптоматично при нужда или в рамките на няколко дни до седмица) препаратите от тази група се считат за относително безопасни, като са налице минимални рискове от леки, бързопреходни нежелани ефекти, които преминават след прекратяване на терапията.

Приемани в по-високи дози или за по-продължителен период от време, препаратите от тази група крият сериозни рискове за здравословното състояние на пациента, поради което назначаването им и контролът на терапията задължително се проследяват от специалист.

Във връзка с риск от сериозни кардиоваскуларни ефекти (включително инфаркт на миокарда, инсулт) някои от препаратите от тази група не са налични и употребата им е преустановена.

При употреба на високи дози от наличните представители на групата също е налице риск от сърдечно-съдови увреждания, което е и обозначено на опаковките на съответните препарати (всички лекарства, криещи сериозни рискове за здравето, имат специално обозначение на кутията, предоставена от фирмата производител).

Препоръчва се при стартиране на терапията пациентите да бъдат уведомени за възможните странични ефекти, като целта е разпознаване на сериозните странични реакции и своевременна медицинска намеса.

Едни от възможните нежелани ефекти, наблюдавани в хода на терапията с COX-2 инхибитори, включват:

• гадене и/или повръщане
• запек или диария
• подуване на корема, повишено газообразуване
• главоболие
• световъртеж, замайване
• задръжка на вода и натрий, което води до оток (подуване)
• хиперкалиемия (повишени нива на калия)
• сърдечно-съдови увреждания, включително промени в кръвното, сърдечен удар, инсулт

При прием на високи дози и продължителна терапия при възрастни пациенти е налице повишен риск от увреждане на интестиналния тракт и кървене.

Употребата на тези агенти в детска възраст се осъществява под зоркия контрол на лекуващия лекар, като приемът им е противопоказан при деца под 2 години.

Липсват достатъчно проучвания за безопасността им по време на бременност и кърмене, поради което не се препоръчва употребата им, а се назначават алтернативни средства с доказана безопасност (парацетамол, ибупрофен).

За намаляване на рисковете от изява на странични ефекти преди назначаването на терапията е необходима подробна анамнеза и преглед на пациента, като при данни за хронична бъбречна недостатъчност, чернодробни увреждания, астма, данни за прекарана в миналото сърдечна операция и други се препоръчва избор на алтернативни средства, които са безопасни при наличието на подлежащи увреждания и заболявания.

В случай на планирана предстояща операция не се препоръчва назначаване на COX-2 инхибитори във връзка с повишен риск от кървене.

Едновременното приложение на препаратите от групата на COX-2 инхибиторите с други лекарства крие рискове от нежелани лекарствени взаимодействия, странични реакции и промени в ефективността на използваните препарати.

Особено висок риск е налице при едновременна употреба с антикоагуланти и антитромботични средства, други нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди, диуретици и други.

При необходимост от комбинирана терапия се препоръчва внимателен подбор на избраните лекарства за минимизиране на рисковете от нежелани лекарствени взаимодействия и оптимизиране на лечението.

При лечение с COX-2 инхибитори е необходим медицински контрол и наблюдение във връзка с възможните странични ефекти, наблюдавани в хода на терапията при много от пациентите.