Адхезивен капсулит на рамото МКБ M75.0

› Въведение

› Етиология

› Рискови фактори

› Симптоми и протичане

› Диагностика 

› Лечение

Въведение 

Състоянието адхезивен капсулит, наричано още замръзнало рамо, се характеризира с възпаление на капсулата на раменната става, причиняващо прогресираща болка и скованост в рамото. След периода на влошаване адхезивния капсулит има тенденция да се подобрява спонтанно, но пълното възстановяване може да отнеме до 3 години.

Състоянието се нарича още анкилозираща форма на хумероскапуларна артропатия. Понятието "замръзнало рамо" (frozen shoulder) е въведено в литературата от Е.А. Codman. J.S. Neviaser през 1945 година и описва синдрома на адхезивния капсулит. 

Замръзналото рамо е честа последица на обикновения периартрит на рамото, поради което в някои случаи се използват като синонимни термини. При периартрит на раменната става се касае за дегенеративен процес на всички меки тъкани около ставата. Това включва както изменения на мускулите (ротаторния маншон), така и на ставната капсула. В клинична практика е по-правилно да се разграничат периартикуларните увреждания и патологията на ротаторния маншон от засягането на самата капсула (адхезивен капсулит). Разграничаването обаче на ранните стадии на адхезивен капсулит от други патологии на рамото в много случаи е изключително трудно.

Етиология

Причините за появата на адхезивен капсулит не са напълно изяснени. Патоетиологията на синдрома на замръзнало рамо е сложна и многофакторна, като генетичните фактори и факторите на околната среда играят важна роля.

Дълго поддържана хипотеза, базирана на артроскопски и патологични наблюдения, е че в основата стои възпалителен процес в аксиларната гънка (plica axillaris). Това възпаление води до скованост, сраствания и фиброза на синовиалната капсула.

Според етиологията адхезивния капсулит може да бъде:

• Първичен - Началото обикновено е идиопатично (без ясна причина)
• Вторичен - Резултат от ясна причина, предразполагащ фактор или хирургична манипулация. Вторично адхезивния капсулит може да бъде резултат от различни предразполагащи фактори или причини. Например да се развие след операция, след инсулт и след травма на рамото. Когато е налице травма на рамото, тя може доведе до промени в модела на движение поради защита на болезнените структури. Това от своя страна да предизвика промени в двигателния контрол на рамото, да намали обема на движение и постепенно да доведе до сковаване на ставата.

Рискови фактори

Замръзналото рамо най-често засяга хора на възраст между 40 и 60 години и се среща по-често при жените, отколкото при мъжете. В допълнение, хората с диабет и някои други заболявания са изложени на повишен риск от развитие на адхезивен капсулит.

Основните рискови фактори включат:

• Възраст: Най-често се среща между 40 и 60 години.
• Пол: По-често се среща при жените, отколкото при мъжете.
• Травмиране на рамото: Всяка травма на рамото или операция, която изисква имоболизця (чрез използване на шина, гипс, ортеза) или води до обездвижване, повишава риска от адхезивен капсулит. Това могат да са разкъсване на ротаторния маншон, фрактури на лопатката, ключицата или горната част на ръката.
• Диабет: Между 10 и 20 процента от хората със захарен диабет развиват замръзнало рамо.
• Други здравни заболявания и състояния: В тях се включват: инсулт, хипотиреоидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза), хипертиреоидизъм (увеличена функция на щитовидната жлеза), болест на Паркинсон и сърдечни заболявания. Инсултът е рисков фактор за замръзнало рамо, защото движенията на ръката и рамото могат да бъдат ограничени за продължителен период от време. При някои заболявания и състояния причините за увеличаването на риска от развитие на замръзнало рамо не са изяснени.

Симптоми и протичане

Пациентите със замръзнало рамо често съобщават за спонтанно начало, прогресивно увеличаване на болката и постепенно намаляване на активния и пасивния обем на движение. Една от основните прояви е загубата на външна ротация.

Пациентите често срещат затруднения с извършването на дейности, включващи повдигането на ръка над главата, като сресване и обличане. Замръзналото рамо се счита за самоограничаващо се заболяване, като някои източници посочват, че отзвучаване на симптомите може да се наблюдава между 6 месеца и 11 години. За съжаление при много пациенти симптомите могат и да не изчезнат напълно.

В литературата се съобщава, че замръзналото рамо протича през три, преминаващи една в друга, клинични фази:

• Остра/болезнена фаза (на "замръзващо" рамо): Характеризира се с постепенна поява на болка в рамото в покой, с остра болка при форсирани движения и болка през нощта с прекъсване на съня. Може да продължи от 2 до 9 месеца.
• Адхезивна фаза (на "замръзнало"/втвърдено рамо): Болката започва да отшумява, но има прогресивна загуба на движение. Болката се проявява само при форсирани движения. Тази фаза може да настъпи след около 4 месеца от появата на симптомите и да продължи до около 12 месеца.
• Фаза на отпускане (на "размразяване"): Настъпва спонтанно прогресивно подобрение във функционалния обем на движение, което може да продължи от 5 до 24 месеца. Въпреки това някои проучвания показват, че тази фаза може да продължи и до три години. Други проучвания показват, че до 40% от пациентите могат да имат постоянни симптоми и ограничение на движението и след третата година. Изчислено е, че в 15% от случаите болката не отшумява.

Диагностика

Обикновено диагностицирането не е трудно и се основава на данните от клиничния преглед и образната диагностика. Диференциална диагноза на заболяването се прави с омартроза, реактивна миалгия при колагеноза и шийна спондилоартроза.

Медицински преглед

Включва събиране на информация за симптомите и историята на заболяването, както и физикален преглед.
Обикновено се прави тест за обем на движение в рамото, за да се види дали то е ограничено и при какво положение на ръката се появява болка. Лекарят проверява за възможностите за движение на ръката в рамото, като го движи в различни посоки - така наречения „пасивен обем на движение“. След това го сравнява с обема, когато рамото се движи самостоятелно от пациента („активен обем на движение“). Хората със замръзнало рамо имат ограничен както активен, така и пасивен обем на движение.

Изображение:freepiik.com

Образна диагностика

Други тестове, които могат да помогнат за диагностициране и да изключат други причини за болка и скованост, включват:

• Рентгенова диагностика. При нея плътните структури, като костите, се изобразяват ясно. Рентгеновите лъчи могат да покажат калцификати и артрозни изменения в рамото, което да помогне за дефернциалната диагноза. 
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и ултразвук. Тези изследвания дават добро изображение на меките тъкани. Те не са нужни за диагностициране на замръзнало рамо, но могат да помогнат за идентифициране на други проблеми в рамото ви, като травма на ротаторния маншон.

Лечение

Лечението на заболяването може да бъде консервативно или хирургично. Не трябва да се прилагат никакви форсирани манипулации. Замръзналото рамо обикновено се подобрява с течение на времето, въпреки че това може да отнеме до 3 години.Фокусът на лечението контрол на болката и възстановяване на движението.

Нехирургично лечение

В повечето случаи на адхезивен капсулит се прилагат стандартни средства за контрол на болката и възстановяване на движението като:
Нестероидни противовъзпалителни лекарства - Лекарства като аспирин и ибупрофен намаляват болката и могат да се използват както в острата, така и в хроничната фаза на заболяването.

• Стероидни инжекции - Кортикостероидите са мощно противовъзпалително лекарство, което се инжектира директно в раменната става и има за цел да спре възпалението.
• Хидродилатация - Тази процедура включва внимателно инжектиране на голям обем стерилна течност в раменната става(глюкокортикоиди и физиологичен разтвор), с цел да се разшири и освободи капсулата на раменната става.
• Физиотерапия - Специално подбрани упражнения могат да помогнат за възстановяване на движението в рамото.Те могат да се извършват под наблюдението на физиотерапевт или в домашни условия. Понякога се използва топлина, за да се подпомогне отпускането на рамото преди процедура.

Хирургично лечение

Ако симптомите не се облекчат от физиотерапия и други консервативни средства, може да се обсъди хирургично лечение. При него се преценят потенциалните ползи и рискове при всеки отделен пациент.

Хирургията за замръзнало рамо обикновено се предлага по време на втория етап на заболяването (фазата на "замръзнало"/втвърдено рамо). Целта на операцията е да се разтегне и освободи втвърдената ставна капсула. Най-често срещаните методи включват манипулация под пълна анестезия и раменна артроскопия.

• Манипулация под пълна анестезия - По време на тази процедура пациентът е под пълна анестезия. Лекарят прави манипулация, чрез която се разтяга или разкъсва срастванията в областта на ставната капсула. Това освобождава сковаността и увеличава обхвата на движение.
• Артроскопия на рамото - При тази процедура се инструментално се прерязват части от ставната капсула. Това се прави с помощта на инструменти с размер на молив, въведени през малки разрези около раменната става.

В много случаи манипулацията и артроскопията се използват в комбинация за постигане на максимални резултати. Повечето пациенти имат добри резултати с тези процедури.

Възстановяване - След операцията е необходима физическа терапия, за да се поддържа движението, постигнато с операцията. Времето за възстановяване варира от 6 седмици до 3 месеца. Въпреки че това е бавен процес, ангажираността на пациента е най-важният фактор за връщане към обичайните активност на ръката.

Заглавно изображение: The Joint Clinic, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons/ freepik.com