Антитромботични лекарства

Успоредното развитие на съвременната медицина и фармацевтичната индустрия позволяват извършването на хирургични интервенции, считани в миналото за непостижима фантастика, както и позволяват лечение на считани доскоро за непредотвратими заболявания.

Лечението с антитромботични лекарства позволява успешното извършване на многобройни оперативни интервенции с различен обем (от леки, банални операции до сърдечен байпас и сериозни кардиохирургични, неврологични, коремни и други мащабни интервенции), както и предоставя чудесен и ефективен, лесен за употреба и изпълнение начин за профилактика на множество заболявания с важно социално-икономическо значение.

Познаването на отделните представители, техните особености, странични ефекти и рискове позволява разгръщане на потенциала им и, извличане на максимални ползи от приложението им, лечение и профилактика при изключително голям процент пациенти, засегнати от различни заболявания, при оперативни интервенции и многобройни процедури, криещи риск от формиране на тромб и свързаните с него рискове (инфаркт на миокарда, инсулт и други).

Показания за лечение с антитромботични лекарства

Антитромботичните лекарства представляват различни по структура и механизъм на действие медикаменти, които по различни механизми (в зависимост от използваните агенти) предотвратяват тромбообразуването в артериалните съдове.

Отделните препарати се използват при различни състояния, свързани с повишен риск от формиране на тромби, като например:

• сърдечно-съдови заболявания: нестабилна стенокардия, първична профилактика за сърдечно-съдови заболявания, вторична профилактика на исхемични коронарни и мозъчносъдови инциденти, хронична артериална недостатъчност на крайниците
• флебит и тромбофлебит: лекарствата от тази група се използват за лечение и профилактика на флебит и тромбофлебит с различна локализация на повърхностните или на дълбоките съдове, като най-често в практиката се касае за лечение и профилактика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и някои по-леки форми на заболяването (разширени вени)
• спешни състояния: инфаркт на миокарда, различните форми на мозъчен инсулт, тежки, авансирали съдови увреждания, белодробен емболизъм, тромбоза на порталната вена, емболия и тромбоза с различна локализация и други
• при оперативни интервенции: при коронарна ангиопластика, при различните сърдечни, коремни, гръдни, неврологични, ортопедични и други хирургични интервенции, криещи риск от формиране на тромб и рисковете, свързани с това (тежки последици, като например сърдечно-съдови и мозъчно-съдови инциденти, исхемични нарушения на крайниците и други)
• лечебни процедури: при много и различни по вид, особености и приложение лечебни процедури, при които е налице риск от формиране на тромб, се назначава допълнителна терапия с антитромботични лекарства, като например хемодиализа, перитонеална диализа, по време на и след някои химиотерапевтични режими (при използване на препарати, повишаващи риска от тромбообразуване), при поставяне на стент и други
• при бременност: някои препарати са безопасни за употреба (в подходящи дози) за лечение на някои състояния по време на бременност, увеличаващи рисковете от тромбоза, като например антифосфолипиден синдром
• други: по преценка на лекуващия лекар може да се назначи подходящ антитромботичен препарат за превенция на тромбообразуване при комплексното лечение на редица заболявания и използване на лекарствени средства и методи, увеличаващи риска (в някои случаи дори незначително) от формиране на тромб

Комбинирането на отделните медикаменти помежду им е целесъобразно и с висока ефективност, тъй като отделните препарати повлияват различни ензими, съответно едновременната им употреба потенциира действието им.

При всеки пациент се подхожда индивидуално в зависимост от подлежащите заболявания, приемани медикаменти, налични рискови фактори, извършвани интервенции и лечебни процедури и в зависимост от данните за предшестващ тромбоцитен инцидент.

Анитромботични лекарства: видове, основни представители, особености

В групата на антитромботичните лекарства се включват две отделни подгрупи със своите представители, които се различават по механизъм на действие, особености в приложението, начин на приложение на използваните препарати и редица фармакологични показатели. Двете основни групи са тромбоцитните антиагреганти и различните видове антикоагуланти.

Изборът на конкретната група и съответният препарат се осъществява от специалист след обстоен преглед и разпит на пациента, оценка на риска от тромбообразуване, необходимостта от антитромботична терапия, продължителността на лечение, лекарствената форма (перорално, инжекционно) и други. За постигане на оптимални резултати при някои от пациентите се налага комбиниране на двете групи и продължителен прием на лекарствата (в някои случаи терапията е доживотна, като прекратяването на употребата на съответните препарати крие риск от тромбоза).

Тромбоцитни антиагреганти

Най-често използваните в клиничната практика антитромботични лекарства са следните:

• тромбоцитни COX-1 инхибитори: най-често използваните представители от тази група са ацетилсалицилова киселина (аспирин) и индобуфен. Ацетилсалициловата киселина е най-широко използваният в клиничната практика тромбоцитен антиагрегант, който осъществява своя ефект посредством инхибиране на ензима циклооксигеназа 1. Прилага се перорално в дневна доза от 75 до 150 милиграма, като се препоръчва прием вечер преди лягане, тъй като над две трети от случаите на инфаркт на миокарда се случват в ранните сутрешни часове. Аспирин е с висока ефективност, ниска цена и относително безопасен профил, като основните противопоказания за употребата му са наличие на активно кървене от гастроинтестиналния тракт, алергия, непоносимост. Индобуфен потиска агрегацията на тромбоцитите, инактивирайки ензима циклооксигеназа 1, но при употребата му съществува риск от развитие на гадене, повръщане, диария, кръвоизливи, тромбоцитопения. Препаратът не се прилага при хеморагична диатеза, чернодробно увреждане, хипоплазия на костния мозък, язвена болест
• тиенопиридини: групата включва тиклопидин, клопидогрел и празугрел. Тиклопидин блокира аденозиндифосфатазните рецептори и по този начин потиска освобождаването на тромбоцитните фактори на съсирването. Използва се предимно при рискови за исхемичен инсулт пациенти, като се назначава относително рядко, поради нисък профил на безопасност. Клопидогрел намира приложение предимно при пациенти след остър инфаркт на миокарда, остър коронарен синдром или пресен исхемичен инсулт. Използва се алтернативно предимно при хора, алергични към аспирин и салицилати или с налични противопоказания за употребата им. Прасугрел се прилага в ниска доза и блокира рецепторите за аденозин дифосфат, потискайки тромбообразуването. Анамнезата за мозъчен инсулт, тежко чернодробно заболяване или предходна исхемична атака е противопоказание за употребата му
• дезинтегрини: групата включва ептифибатид, тирофибан и някои други представители, прилагани рядко. Тирофибан блокира определени гликопротеинови рецептори (GP IIb/IIa фибриногеновите рецептори) и приложен едновременно с аспирин и хепарин предотвратява и намалява ранните инциденти при пациенти с коронарен синдром. Използва се при ангиопластика и атеректомия, за профилактика на исхемия при пациенти с нестабилна стенокардия, като се влива инфузионно венозно. Продължителната му употреба крие риск от развитие на кървене и алергични прояви
• простагландинови аналози: групата включва представителите алпростадил и илопрост. Алпростадил представлява простагландин с вазодилатиращ и антиагрегантен ефект (води до освобождаване на простагландин Е1, който от своя страна активира аденилатциклазата, натрупва се цАМФ, намалява се периферната съдова резистентност и се намалява тромбоцитната агрегация), като намира приложение при вродени сърдечни пороци и цианоза при новородените, както и при артериална оклузивна болест, показан е също и при периферна съдова болест, както и интракавернозно при пациенти с еректилна дисфункция. Илопрост от своя страна е аналог на простациклин с изразен антиагрегантен ефект, като се прилага венозно инфузионно при напреднал облитериращ тромбангиит с тежка исхемия на крайниците
• фосфодиестеразни инхибитори: в групата основен представител е дипиридамол, който инхибира ензима фосфодиестераза и намира приложение след клапно протезиране, коронарен байпас, исхемични нарушения в мозъчното кръвообращение, като обикновено се комбинира с ацетилсалицилова киселина. Важна особеност е, че при предозиране при лица с исхемична болест на сърцето може да предизвика феномен на открадване, характеризиращ се с неблагоприятно преразпределение на кръвта през коронарните колатерали от исхемизираните към здравите участъци на миокарда

Използването на тромбоцитни антиагреганти, самостоятелно или в комбинация, е част от комплексната терапия и профилактика на пациентите с рискови фактори за развитие на тромбоза.

Антикоагуланти

Антикоагулантите са голяма група лекарства, различаващи се по механизъм на действие, начин и особености на приложението, продължителност на терапията и редица фармакологични показатели. Общото между всички е предотвратяването на тромбообразуването чрез потискане по различни механизми на процесите на кръвосъсирване.

Най-общо се подразделят на две големи групи в зависимост от начина на приложение (перорално под формата на таблетки и капсули или инжекционно), като основните представители включват:

• антикоагуланти за парентерално приложение: тук се включва групата на хепарин с основни представители самият хепарин (прилага се венозно или подкожно), нискомолекулярните хепарини (еноксапарин, надропарин, фондапаринукс и други), както и антитромбин III (основното му приложение е при ДИК синдром и вроден или придобит дефицит на антитромбин) и директните тромбинови инхибитори с основни представители бивалирудин, аргатробан и други (назначават се главно при пациенти с тромбози и индуцирана от хепарин тромбоцитопения)
• антикоагуланти за орално приложение: основните групи, включени към препаратите за перорално приложение, са антагонистите на витамин К (най-често използваните представители са кумариновите производни, като например аценокумарол), директните инхибитори на фактор Xa (ривароксабан и други) и директните тромбинови инхибитори (дабигатран). Дабигатран и ривароксабан обикновено се назначават за първична профилактика на венозен тромбоемболизъм при лица в напреднала възраст, подложени на ортопедични оперативни интервенции (най-често протезиране на колянна или тазобедрена става). Аценокумарол има дълъг плазмен полуживот, което позволява еднократен прием, като се назначава най-често при ревматични пороци на сърцето, за профилактика след прекаран инфаркт на миокарда, профилактика на тромбоза, емболия, тромбофлебит, при преходни исхемични мозъчни нарушения, след клапно протезиране на сърцето, други сърдечни операции. Важна особеност при употребата му е необходимостта от чест мониторинг на така нареченото протромбиново време, което следва да се поддържа в диапазона между 30 и 60 процента, както и интернационалното нормализирано отношение или INR, чиито стойности нормално варират от 0,8 до 1,3, но при лица на терапия с аценокумарол следва да се поддържат между 2 и 4 (стойности над 5 сигнализират за риск от тежка хеморагия)

Продължителността на лечение с антикоагуланти се определя строго индивидуално и в някои случаи продължава само няколко дни до няколко седмици (например при оперативни интервенции при лица без риск за тромбоза), докато при други може да се наложи доживотна употреба (например след прекаран инфаркт на миокарда).

Фибринолитиците са отделна група с механизъм на действие, различен от този на антикоагулантите, но отново сумарният ефект е профилактика на тромбоемболията. Основните представители включват алтеплаза, стрептокиназа (с най-висок алергичен потенциал и съответно ограничена употреба), урокиназа (отличава се с минимален алергичен и пирогенен потенциал), тенектеплаза и други.

Основните им показания включват ранно приложение при остър инфаркт на миокарда (в първите часове), при остър масивен белодробен тромбоемболизъм, след остър исхемичен мозъчен инсулт и други. Не се препоръчва употребата им при пациенти с хеморагична диатеза, тумори с висок хеморагичен индекс, тежка и неовладяна хипертония, аневризми и други.

Рискове и странични ефекти при употреба на антитромботични лекарства

Независимо от огромните ползи за пациентите, приемът на антитромботичните лекарства също крие известни рискове от поява на странични ефекти, лекарствени взаимодействия, прояви на токсичност при прием на по-високи от препоръчителните дози, при неправилна употреба заедно с други медикаменти, както и при продължителен прием.

За намаляване риска от поява на тези нежелани ефекти се препоръчва редовно проследяване на пациентите, мониторинг на състоянието им и назначаване на клинични и лабораторни профилактични изследвания през определен период от време.

Продължителната употреба на тези медикаменти крие опасност от възникване на различни по тежест странични ефекти, като по-често се срещат следните:

• улцерогенна активност: улцерогенна активност и повишен риск от развитие на язвена болест, както и висок риск от влошаване на заболяването и провокиране на някои усложнения, като кървене, перфорация и други се описва при продължителна употреба и особено при прием на по-високи дози
• хематологични нарушения: засягане на хемопоезата в различна степен с развитие на различни увреждания, като неутропения, агранулоцитоза, апластична анемия са възможни при някои пациенти
• гастроинтестинални прояви: стомашно-чревни нарушения, предимно гадене, повръщане, диария, промени в апетита и други се описват сравнително често, като множество фактори повишават чувствителността на пациентите и вероятността от стомашно-чревни прояви. Възможни са и увреждания на черния дроб с различна тежест, които следва да се имат предвид при провеждане на терапията на пациенти с подлежащи хепатални увреждания
• засягане на отделителната система: при някои пациенти, особено при подлежащи увреждания и неправилно комбиниране с нефротоксични лекарства, е възможно развитието на прояви в резултат от увреждания по хода на отделителната система, включващи наличие на кръв в урината, промени в уринирането, парене и болки при уриниране, бъбречна криза при подлежаща бъбречно-каменна болест, чести урологични инфекции и други
• алергични прояви: при първи признаци на алергия (обрив, сърбеж, подуване на езика, оток на лицето, замайване, задух) е необходима своевременна спешна медицинска намеса, преустановяване приема на съответния медикамент и противоалергично лечение
• опасни лекарствени взаимодействия: едновременното приложение на тромбоцитни антиагреганти с индиректни орални антикоагуланти (варфарин, аценокумарол) не се препоръчва поради значителен риск от кървене. С повишено внимание някои от представителите се прилагат едновременно с нестероидни противовъзпалителни средства, понижаващи холестерола лекарства, както и редица други представители от различни фармакологични групи. За намаляване риска от опасни лекарствени взаимодействия се препоръчва обстоен разпит на пациента и справка за всички лекарства (включително отпускани без рецепта), добавки и лечебни растения, които приема

При бременност и по време на периода на лактация се препоръчва изключително внимателен подбор на използваните антитромботични средства, поради риск от неонатално кървене, плацентарен кръвоизлив, хеморагична диатеза.

Поради риск от развитие на синдром на Reye ацетилсалициловата киселина не се прилага при деца под 12 годишна възраст. Състоянието протича тежко, със засягане на централната нервна система и черния дроб.

За редуциране на риска от нежелани лекарствени реакции и взаимодействия се препоръчва подробен разпит и преглед на пациента, проследяване на някои лабораторни показатели за мониторинг на терапията (протромбиново време, INR международно нормализирано отношение, активирано парциално тромбопластиново време или aPTT и други).

За извличане на оптимални ползи от лечението с антитромботични лекарства и минимизиране рисковете както от формиране на тромби, така и от странични ефекти от терапията, се препоръчват чести профилактични изследвания и проследяване на пациентите.

Изображения: freepik.com