Увреждания на межпрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия МКБ M51.1

Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия са група заболявания, при които следствие на проблеми от дискогенен произход се засягат коренчетата на гръбначномозъчните нерви в лумбо-сакралната или гръдната област. Към тях спадат урежадния на дисковете, като дискова херния или протрузия, които са най-честата причина за така нареченият дискогенен лумбо-сакрален радикулит. Увреждането на междупрешленните дискове може да възникне поради дегенерация ("износване") на външния пръстен на диска, травматизиране, или при комбинация от двете. В резултат на това централната по-мека част на диска може да причини издутина на диска (дискова протрузия) или да разкъса и премине през външния хрущялен пръстен (дискова херния), което да причини притискане и възпаление на коренче на нерв (радикулит). Радикулитът от своя страна е причина за познатата на много хора болка при ишиас, която преминава в посока към крака.

Причини

Най-честите причини за уврежданията на междупрешленните дискове с радикулопатия са;:

• дегенеративни изменения,
• травми на гръбначния стълб,
• възпалителни заболявания на гръбначния стълб,
• тумори и други.

Дискова херния и протрузия, следствие от дегенеративна дискова болест

С напредване на възрастта, при тежки физически натоварвания и генетична предиспозиция настъпват дегенеративни промени на дисковете, нарушава се тяхната васкуларизация и се развива дехидратация на диска и фиброзни промени. Височината на диска намалява, нарушават се нормалните анатомични взаимоотношения и се развиват сублуксации на интервертебралните стави, хипертрофия на околоставната капсула и околоставните връзки, артрозни промени, артропатии и остеофитоза.

Ануларният пръстен също се променя от процеса на дегенерация. Целостта на неговите влакна се нарушава и се образуват фисури по неговата повърхност. Това довежда до разкъсване, най-често на задната част на фиброзния пръстен и задния надлъжен лигамент (lig.longitudinalis post.), през което nucleus pulposus пролабира към гръбначния канал. Този пролапс се нарича дискова херния. Има степенни етапи в развитието на този процес. В по-леки случаи (дискова протрузия) nucleus pulposus избутва annulus fibrosus към канала, но без да е нарушена целостта на задния надлъжен лигамент - задържана дискова херния, сублигаментарна дискова херния. При дисковия пролапс фиброзният пръстен е разкъсан и през цепката преминава пулпозното ядро.

Изображение: OpenStax College, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Според локализацията си дисковата херния може да бъде латерална, парамедианна и медианна. Обикновено пролапсът е в латерална посока (латерална дискова херния), където задният надлъжен лигамент е най-слаб и по-рядко в медианна посока (медианна дискова херния). Медианната херния намалява напречното пространство на лумбалния канал и притиска гръбначния мозък или коренчетата в състава на cauda equina. Когато хернираният е в латерална посока, най-често се притиска по-долното коренче, което е отклонено встрани, за да излезе от по-долния интервертебрален отвор. В по-редки случаи при много латерална дискова херния може да се засегне и коренчето на същото ниво. Засягането на тези коренчета се съпровожда с тежък болков синдром.

Повече информация за дисковата херния, нейната диагностика и лечение може да намерите в:

»Дискова херния

Травматични увреждания на междупрешленните дискове

Физическото натоварване, силен удар или катастрофа също могат да са причина увреждане на междупрешленен диск, дискова херния и радикулит. Дискът може да се приплъзне или да херниира при рязко движение, завъртате на торса или при повдигане на тежък предмет. Рискът за това се увеличава, ако са налице и дегенеративни изменения.

Повдигането на тежък предмет е честа причина за получаването на дискова херния или протрузия. Неправилното или рязко повдигане на тежест, в съчетание със слаба лумбална мускулатура, създава голямо натоварване в областта на кръста, което може да отключи дискове херния. Тежката физическа работа, която изисква повдигане на предмети, също може повиши риска от увреждане на диск.

Хората с наднормено тегло също са с повишен риск от дискова херния, тъй като гръбначния им стълб трябва да поддържат допълнителното тегло, а междупрешленните дискове много по-натоварени. Слабите мускули на кръста и заседналият начин на живот също могат да допринесат за проблеми с гърба и кръста.

С напредването на възрастта е по-малко вероятно да получите травматично увреждане на диск. Това е така, защото дисковете започват да губят водното съдържание и еластичността си. 

Симптоми

Клиничното представяне зависи от тежестта и вида на дисковата увреда и кои нервни коренчета са засегнати. Важен диагностичен симптом е характерът на болката (остра, тъпа, пронизваща, пулсираща, пробождаща, стрелкаща, изгаряща и др.) и нейната локализация. Симптомите включват болка и скованост в засегнатия отдел на гръбначния стълб (вертебрален синдром), както и болка и неврологични симптоми по хода на седалищния нерв на съответния крайник (коренчев синдром). Болката обикновено се усилва при движения в кръста и може да се провокира при кашляне или кихане. При по-тежки случаи неврологичните симптоми и болката могат да бъдат придружени и от инконтиненция на пикочния мехур и / или червата. Уврежданията следствие от дискова херния могат да бъдат както преходни, така и да доведат до трайна инвалидизация на пациента.

Общите симптоми при увреждане на междупрешленните дискове в поясния отдел на гръбначния стълб с радикулопатия включват:

• Болка, най-често от едната страна на тялото
• Болка, която слиза по крака
• Болка, която се влошава през нощта или от определени движения
• Болка, която се влошава след изправяне или седене
• Болка при ходене дори на къси разстояния
• Изтръпване, мравучкане, парене, обикновено слизащи към единия крайник
• Мускулна слабост на определени мускули
• Спазъм на паравертебралната мускулатура

Дискова херния L4-L5 или L5-S1 клинично се изразява с:

• Спонтанна, много силна паравертебрална болка в областта на кръста. Обикновено тя се развива внезапно. Болката се свързва с иритация на дуралния сак, лигаментите и дислокация на интервертебралните стави.
• Спонтанна радикулерна болка - тя е много силна, режеща или стрелкаща, понякога ирадиира и към ингвиналната гънка. Засилва се при кихане, кашляне и напъване. Болката се провокира при притискане в точките на Вале и при разтягане на седалищния нерв.
• Отпадните сетивни прояви са също по дерматомен тип. Характерно за дисковата херния на ниво L5-S1 е хипестезия по дерматом S1, който обхваща като лента последните пръсти и върви латерално нагоре към бедрото. Хипестезия по дерматом L5 се установява при дискова херния L4-5. Този дерматом обхваща големия пръст и се движи нагоре и латерално.
• Вертебрален синдром. Той се състои от паравертебрална ригидност и рефлекторна сколиоза. Налице е рефлекторно, ригидно повишен мускулен тонус на паравертебралната мускулатура. С това се постига разширяване на задното дисково пространство между прешлените, намаление на компресията на дисковия пролапс, разширяване на интервертебралните отвори и облекчаване на натиска върху коренчетата. Вентралната и дорзална флексия на тялото са ограничени.
• Двигателни разстройства. Може да се наблюдава мускулна слабост, хипотония и хипотрофия на мускулите в съответния миотом. При дискова херния L5-S1 е засегнато S1 коренче и се уврежда тибиалната група мускули. Стъпалото е в позиция еквиниварус и болните не могат да направят плантарна флексия и да ходят на пръсти. При дискова херния L4-L5 се получава пареза на перонеалната група мускули и се дължи на засягане на L5 коренче. Болният не може да направи дорзална флексия със стъпалото и да стъпва на пети. В някои случаи двигателните симптоми могат да са водещи или да се проявяват само с мускулна хипотония.
• Рефлексни разстройства. При дискова херния L5-S1 със засягането на S1 коренче се развива ахилова хипо- или арефлексия.
• Автономни разстройства. Може да се наблюдава цианоза, променена кожна температура, суха или влажна кожа.

Изображение: Blausen.com staff (2014). "Medical gallery of Blausen Medical 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.010. ISSN 2002-4436., CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Диагностика

Диагнозата на заболяването се поставя след снемане на подробна анамнеза, осъществяване на подробен физикален преглед и провеждане на някои лабораторни и образни изследвания като рентгенография, компютърна томография и магнитен резонанс.

Анамнеза и медицинска история - Събира се подробна информация, която описва настоящите и минали симптоми, включително кога се е появила болката, колко често се обостря, къде се усеща и колко силно, както и нейното въздействие движенията. Медицинската история може също да включва информация за съня и хранителни навици, упражненията и нивото на активност и как симптомите се облекчават или влошават от активност или дадена позиция.

Физикален преглед - Той може да включва оглед и палпация (опипване) на гръбначния стълб и мускулатурата за аномалии, тестване на рефлексите и обхвата на движение в гръбначния стълб и специфични тестове.

Образни изследвания - Използват се за откриване или потвърждаване на дегенерация на междупрешленен диск или дискова херния. За най-точна диагностика при съмнение за увреждане на диск и радикулит се използва ядрено-магнитен резонанс. Той може да покаже дехидратация на диска, разкъсвания, пукнатини или дискова херния.
За диагностика могат да се назначат:

• Рентгенография на гръбначен стълб - Базово изследване, на което може да се види стесняване на гръбначните отвори, намаляване на разстоянията между прешлените и други проблеми, подсказващи проблеми с междупрешленните дискове.
• Компютърна томография (КТ) - Чрез него се получават по-детайлни образи на прешлените и гръбначния стълб.
• Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) - Чрез него се установят проблеми с дискове и увреждане на нервните коренчета или меки тъкани.
• Електромиография (ЕМГ) - Чрез него се проверява инервацията на отделните мускули състоянието на нервните пътища.

Лечение

Лечението на увреждания на межпрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия може да бъде консервативно или хирургично, в зависимост от тежестта и локализацията на уврежданията. Физиотерапия и масажи се препоръчват като допълнение към терапията. При неповлияване от консервативното лечение се преминава към хирургичното лечение, което цели отбременяването на нервните коренчета и облекчаване на симптомите.

Нехирургично лечение (консервативно лечение)

Обикновено при дискови протрузии с по-лека симптоматика лечението е предимно консервативно. То обикновено включва лекарствена терапия, физикална терапия или комбинация от тях.

Лекарства: Те могат да включват кортикостероиди (мощни противовъзпалителни лекарства) или нестероидни обезболяващи лекарства като ибупрофен или напроксен. Кортикостероидите могат да се приемат орално или инжектирани мускулно или директно в мястото на проблема (епидурално).

Най-често предписваните лекарства при дискогенен радикулит са:

• мускулни релаксанти
• нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
• кортикостероиди
• неопоидни и опиоидни аналгетици
• витамини от групата Б

Физикална терапия: Тя може включва апаратна физиотерапия, мануална терапия, кинезитерапия, като средствата се подбират индивидуално според състоянието и тежестта на увредата.

Най-често физикалната терапия включва:

• разтягащи и мобилизиращи упражнения
• укрепващи упражнения
• апаратна физиотерапия
• мануална терапия на гръбначния стълб
• масаж

Хирургично лечение

При по-тежки случаи или когато консервативното лечение не дава добър резултат, може да се наложи операция. Тя обикновено е крайна опция, когато всички други терапевтични методи са изчерпани. Ако обаче още в началото има тежка симптоматика като загуба на контрол над червата или пикочния мехур (инконтиненция на урина и фекалии) или сериозни неврологични проблеми, то операцията се прави възможно най-рано.

Най-чести оперативни методи:

Дискектомията - Съвременните методи включват микроскопска дискектомия и минимално инвазивни техники за премахване на хернииралата част от диска. Така се отстранява натиска върху нервното коренче, като самият диск остава функционален.

Фораминотомията - Също минимално инвазивна хирургична процедура, която отваря форамена, костният отвор в между прешлените, откъдето излиза нервното коренче и така намалява компресията му.

Интрадискалната електротермична терапия (ИДЕТ, IDET) - Включва въвеждането на игла през катетър в диска и загряването и в продължение на 20 минути. Това помага за коагулацията и свиването на дисковата херния и разрастване на съединителна тъкан в стената на диска, затваряйки дефекта.

Нуклеопластика - Използва специален електрод, вкаран под рентгенографски контрол в диска. Благодарение на радиочестотно въздействие дисковата херния се намалява.

Радиочестотната денервация - Метод чрез използване на радиовълни, който прекъсва болевата чувствителност на засегнатите нерви. При този метод останала функция на нервите се запазва.

Спинална фузия (спинален синтез) - Хирургична интервенция за стабилизиране на гръбначния и намаляване на болезнеността при движения. При процедурата се премахват дисковете между два или повече от прешлените. След това хирургът слива прешлените един с друг с костни присадки или специални метални винтове.

Профилактика

Движението и ежедневната грижа за позата и гръбначния стълб са в основата на превенцията на дискова херния и проблеми с гърба и кръста. Това може както да намали риска от развитие на проблеми с междупрешленните дискове, така и да облекчи тежестта на симптомите, ако са налице такива.

Профилактиката на дискова херния и развитието на рецидиви може да включва:

• Упражняване за укрепване мускулите на корема и гърба
• Намаляване на теглото, ако то е наднормено
• Правилно повдигане на предмети
• Поддържане на правилна стойка

Може да се включат още:

• Спане на ергономичен матрак 
• Работа на ергономични столове с лумбална опора
• Избягване на носене на обувки с висок ток
• Отказ от тютюнопушене*

* Никотинът причинява дегенерация на междупрешленните дискове, а също микроциркулацията и храненето на засегнатите тъкани.

Консултирайте се с вашия лекар, ако страдате от болка в долната част на гърба и кръста. Ранната диагностика може да помогне за навременно лечение и избягване на усложнения за в бъдеще.