Синдром на Down МКБ Q90

Синдромът на Даун (Down syndrome, DS), известен още като тризомия 21, е генетично заболяване, което възниква в резултат на наличието трето, допълнително копие на 21-а хромозома, в резултат на което са налице три хромозоми (тризомия) на 21-во място вместо две.

Това заболяване обикновено е свързвано със забавен растеж, специфични черти на лицето, както и лека до умерена умствена изостаналост.

Средният коефициент на интелигентност (IQ) при младежи със синдром на Даун е 50, което се равнява на ниво на интелект на 8- или 9-годишно дете.

Родителите на засегнатия индивид обикновено са генетично нормални, като допълнителната хромозома възниква на случаен принцип..
При тези, които вече имат дете със синдрома на Даун, рискът за раждането на второ дете с това заболяване е 1%, но само ако двамата родители са с нормални кариотипове (съвкупност от броя на хромозомите и техните особености).

Пациентките с тризомия 21 имат до 50% риск да родят живо дете, което също има тризомия 21. В голяма част от случаите се стига до спонтанен аборт.
Мъжете със синдром на Down могат да бъдат инфертилни (безплодни), с изключение на тези с мозаицизъм.

Не е известен поведенчески фактор или фактор на околната среда, който да води до промяна в риска за развитие на заболяването.

Препоръчва се провеждането на редовен скрининг за синдрома на Даун.

Епидемиология

Синдромът на Down е най-често срещаната автозомна аномалия, като честотата й е около 1 случай на 800 раждания.

Всяка година се раждат около 6000 деца с това заболяване, като синдромът на Даун съставлява около една трета от всички умерени и тежки умствени увреждания при децата в училищна възраст.

Повечето от децата с DS се раждат в страни, в които абортът не е разрешен, както и в страни, в които жените забременяват в по-късна възраст.

Синдромът на Даун често се диагностицира скоро след раждането, тъй като тогава се разпознават дисморфичните характеристики и специфичния фенотип (съвкупност от видимите белези).

Като цяло двата пола се засягат почти в еднаква степен, като съотношението мъже:жени при новородени със синдрома на Даун е приблизително 1.15:1.

Синдромът на Даун засяга хората от всички раси, тоест не се наблюдава расова предилекция (предразположеност).
Пациентите от афроамерикански произход със синдрома на Даун имат значително по-малка продължителност на живота, отколкото тези от бялата раса.

Характерните морфологични особености са добре изразени при деца на възраст над 1 година, като някои кожни изменения се засилват с напредване на възрастта.

Възрастов фактор

Изявата на симптомите при това заболяване е силно зависима от възрастта на майката, като честотата на този синдром в различната майчина възраст е:

• възраст на майката 15-29 години — 1 случаи на 1500 живородени;
• възраст на майката 30-34 години — 1 случай на 800 живородени;
• възраст на майката 35-39 години — 1 случай на 270 живородени;
• възраст на майката 40-44 години — 1 случай на 100 живородени;
• майки на възраст над 45 години — 1 случай на 50 живородени;

Напредналата възраст на бащата също е рисков фактор при жени на възраст над 35 години, но не и при жени, които са по-млади от 35, което отчасти обяснява увеличението на риска при жени в напреднала възраст.

В редки случаи синдромът на Даун може да засегне няколко от членовете на едно семейство. Рискът за рецидивиране на заболяването при роднини от първа степен зависи и от възрастта на майката.

Етиология

От генетична гледна точка синдромът на Даун се характеризира с наличието на 3 копия на гените от хромозома 21, вместо обичайните 2.

Генетичните промени при синдрома на Down се дължат на различни причини:

Тризомия 21

Най-честата причина (в около 92-95% от случаите) е създаването на цяло допълнително копие на хромозома 21, което води до тризомия 21.

Тризомия 21 (означавана още като кариотип 47,XX,+21 за жените и 47,XY,+21 за мъжете) възниква в резултат на нехомогенно разделяне на хромозома 21 по време на клетъчното делене. В резултат на това се образува полова клетка (сперматозоид или яйцеклетка), която съдържа допълнително копие на хромозома 21 — по този начин тази клетка съдържа 24 хромозоми.

Когато "сгрешената" полова клетка се комбинира с нормална клетка от другия родител, бебето ще има 47 хромозоми с три копия на хромозома 21.
Около 88% от случаите с тризомия 21 са резултат от неразделяне на хромозомите на майката, 8% от неразделяне на бащините хромозоми, а при 3% от случаите мутациите възникват след сливане на яйцеклетка и сперматозоид.

При 1 до 2.5% от случаите някои от клетките на организма са нормални, докато при други е налице тризомия 21 — мозаечна форма на синдрома на Даун.

Други често срещани механизми, които могат да доведат до развитие на това заболяване, включват:

Робертсонова транслокация

При 2-4% от случаите се наблюдава Робертсонова транслокация (Robertsonian translocation). При тази аномалия дългото рамо на хромозома 21 се свързва към друга хромозома, най-често 14-а хромозома.
Мъжете, засегнати от синдрома на Даун, са с кариотип 46XY,t(14q21q).

Родителите с такава транслокация обикновено са нормални физически и психически, като риска детето да е болно от Даун е 15% при засегната майка и по-малко от 5%, ако е засегнат бащата.
При тази форма на синдрома на Даун възрастта на майката не е от значение.

Изохромозома

Изохромозома се образува в резултат на грешка в деленето по време на развитието на половите клетки, при което двете дълги рамена на дадена хромозома се отделят заедно (напречен срез на хромозомата), докато при нормалния начин на делене срезът е надлъжен, като заедно се отделят късото и дългото рамо.

Ринг-хромозома

Тези аномалии съдържат допълнителен материал от хромозома 21 и се срещат при около 2.5% от случаите.

Клинична картина

Признаците и симптомите при засегнатите от синдрома на Даун са разнообразни, като почти винаги имат физически и умствени увреждания.

Умствените способности при възрастните индивиди с DS са близки до тези на 8- или 9-годишно дете.

Обикновено имунната им система е слабо развита и са с повишен риск за развитие на редица заболявания, включително:

1. сърдечни заболявания;
2. епилепсия;
3. левкемия;
4. заболявания на щитовидната жлеза;
5. психични разстройства;

Симптомите при синдрома на Down могат да бъдат разделени на групи, в зависимост от това кои системи засягат:

Физически аномалии

При хората със синдром на Даун могат да се установят някои или всички от следните физически отклонения:

1. малка брадичка;
2. косо разположени очи;
3. понижен мускулен тонус;
4. плосък гръб на носа;
5. единична гънка на дланта;
6. малка уста и относително голям език, поради което езикът е постоянно изплезен;

Други често срещани особености включват:

1. плоско и широко лице;
2. къс врат;
3. прекомерна гъвкавост на ставите;
4. по-голямо пространство между палеца и втория пръст на крака;
5. къси пръсти на ръцете;
6. необичайна форма на върховете на пръстите;
7. при около 20% от случаите е налице нестабилност в атлантоаксиалната става (ставата между първи и втори шиен прешлен), което може да доведе до увреждане на гръбначния мозък при 1-2% от пациентите;
8. дислокация на тазобедрена става, без да е налице травма;

Нарастването на височина е по-бавно, в резултат на което засегнатите от болестта са с нисък ръст — средната височина за мъжете е 154 см, а за жените — 142 см.
За децата със синдром на Даун са разработени специални диаграми на растежа.

Неврологични аномалии

Повечето хора със синдрома на Down са с леко (IQ: 50-70) или умерено (IQ: 35-50) изразени нарушения в интелекта, като има и случаи със сериозно умствено изоставане (IQ: 20-35).
Хората с мозаечна форма на синдрома на Даун обикновено имат с 10-30 точки по-високо ай кю (IQ).
Този синдром е причина за около една трета от случаите на умствено изоставане.

Една част от засегнатите загубват способността си да говорят след 30-годишна възраст.

Децата се научават да пълзят на около 8-месечна възраст (вместо на около 6 месеца) и да вървят самостоятелно на 21-месечна възраст, вместо на 14.

Между 10 и 45% от засегнатите от Даун са със заекване или с ускорена и неплавна реч, поради което те биват трудно разбирани от околните, но въпреки това се справят доста добре със социалните си контакти.

Поведенческите проблеми при Даун като цяло не са толкова силно изразени, както е при други заболявания с интелектуални нарушения.

При около 30% от децата със синдром на Даун се наблюдават ментални нарушения, като случаите с аутизъм са между 5 и 10%.

При засегнатите от болестта на Даун се наблюдават чести промени в настроенията.

Както децата, така и възрастните със синдром на Даун са с повишен риск от епилептични пристъпи — 5-10% от децата и до 50% от възрастните.

Около 15% от хората с Даун, които доживяват до 40-годишна възраст, развиват болестта на Алцхаймер, докато 50-70% от тези, които достигат 60-годишна възраст, имат това заболяване.

Сетивни нарушения

При повече от половината от хората със синдрома Даун се наблюдават слухови и зрителни нарушения.

Зрителните нарушения засягат между 38 и 80% от хората с Даун.
Между 20 и 50% от тях са със страбизъм, при около 15% се наблюдава катаракта, която може да бъде и вродена.
Често се развиват кератоконус и глаукома.

В 38 до 85% от индивидите се установяват петна на Brushfield (малки, бели или сивкаво-кафяви петна по външната част на ириса).

Проблеми със слуха се установяват при 50-90% от децата със синдром на Даун, като това много често се дължи на възпаление на средното ухо (otitis media) с излив, наблюдавано при 50-70% от хората, както и на хронични инфекции на ухото, които се срещат при 40-60% от засегнатите от Даун.

Ушните инфекции често започват през първата година от живота и отчасти се дължат на нарушена функция на Евстахиевата тръба.

Натрупването на ушна кал (церумен) може да доведе до загуба на слуха поради запушване на външния слухов канал.
Дори лека степен на загуба на слуха може да има негативни последици за говора, разбирането на речта и ученето.

Свързаната с възрастта загуба на слуха от сензорноневрален тип се наблюдава в много ранна възраст и засяга между 10 и 70% от хората със синдром на Down.

Сърдечно-съдови нарушения

Честотата на вродените сърдечни заболявания при новородените със синдром на Даун е приблизително 40%, от които 80% са с атриовентрикуларен (предсърдно-камерен) септален (на преградата) дефект (по-често) или с камерен септален дефект.

С напредване на възрастта зачестят проблемите с митралната клапа, дори и при тези, които са нямали сърдечни проблеми
при раждането.

Други проблеми, които могат да възникват, включват тетралогия на Фало (Fallot) и персистиращ дуктус артериозус (ductus arteriosus).

Новообразувания

Увеличен е рискът за развитие на левкемия и злокачествено заболяване на тестисите, като злокачествените новообразувания на кръвотворната тъкан са 10 до 15 пъти по-често срещани при деца със синдрома на Даун.
И по-конкретно — острата лимфобластна левкемия се среща 20 пъти по-често, докато мегакариобластната форма на острата миелоидна левкемия е 500 пъти по-често срещана.

Транзиторната (преходната) миелопролиферативна болест, нарушение в производството на кръвни клетки, което се наблюдава само при хора със синдрома на Даун, засяга 3-10% от децата.
Нарушенията обикновено не са сериозни, но при 20 до 30% от пациентите съществува риск за развитие на остра лимфобластна левкемия.

Ендокринни нарушения

При 20 до 50% от хората със синдрома на Даун се установяват проблеми с щитовидната жлеза, като най-често (при почти половината от всички индивиди) се установява хипотиреоидизъм.

Нарушената функция на щитовидната жлеза могат да се дължи на понижена или липсваща функция на жлезата още при раждане (вроден хипотиреоидизъм), наблюдава при 1% от хората, или може да се развие по-късно в резултат на автоимунни процеси, наблюдавани при болестта на Грейвс (Graves) или автоимунен хипотиреоидизъм.

Често е налице и диабет тип 1.

Гастроинтестинални (стомашно-чревни) нарушения

При почти половината от индивидите със синдром на Даун се среща констипация, което може да доведе до поведенчески проблеми.
Една от възможните причини за това е болестта на Хиршпрунг (Hirschsprung), срещаща се при 2-15% от хората с Даун.
Други често срещани вродени проблеми включват:

1. дуоденална атрезия;
2. пилорна стеноза;
3. Мекелов дивертикул;
4. неперфориран анус;

Често се наблюдават цьолиакия и ГЕРБ.

Нарушения, засягащи устната кухина

Хората със синдрома на Даун по-често развиват гингивит, както и тежка пародонтоза, некротизиращ улцерозен гингивит, по-ранна загуба на зъби, особено на предните долни зъби.
Различни проучвания сочат тези заболявания вероятно са резултат на отслабената имунна система, която също така допринася за повишената честота на гъбични инфекции в устната кухина (основно кандида албиканс).

Наблюдават се по-високи честота на зъбна ерозия и бруксизъм.

Други често срещани нарушения, засягащи устната кухина, включват:

1. уголемен хипотоничен език;
2. хипотонични устни, покрити с крусти;
3. дишане през устата;
4. стеснено небце с множество зъби;
5. недоразвита горна челюст;
6. забавена ексфолиация на зъбите при бебета и забавена ерупция (никнене) на зъбите при възрастни;
7. къси зъбни корени;
8. често липсващи и деформирани (обикновено по-малки) зъби;

По-редките прояви включват:

1. заешка устна;
2. вълча уста;
3. деминерализация на емайла;

Скринингови изследвания и диагноза

Според различни препоръки (гайдлайни) скрининг за синдром на Даун трябва да се прилага при всички бременни жени, независимо от тяхната възраст.
За тази цел се използва различни тестове, които са с различна степен на прецизност.

Скрининговите изследвания не могат да се използват за окончателна диагноза, тоест ако скрининговите тестове са положителни, необходимо е да се направят допълнителни изследвания — амниоцентеза или хорионна биопсия (хорионбиопсия) — за да се потвърди диагнозата.

Препоръчва се скрининговите изследвания да се провеждат през първия и втория триместър на бременността, отколкото само през първото тримесечие.

Повече информация за това кои скринингови тестове в коя седмица се използват, тяхната честота на откриване и на фалшиво положителните резултати, може да намерите в тази ТАБЛИЦА.

Скринингът включва ултразвуково изследване и кръвни тестове:

Ултразвуково изследване

Находките между 14 и 24 седмица на бременността (гестационна седмица), които насочват за повишен риск от раждане на дете със синдрома на Даун, включват:

1. малка или липсваща носна кост;
2. уголемени мозъчни вентрикули;
3. нухална транслуценция (NT) над 2,5 mm;
4. анормално развитие на дясна подключична артерия;

Нухалната транслуценция представлява колекция от течност, разположена между кожата и гръбначния стълб в тилната област на плода.
NT се измерва през първия триместър на бременността.

Увеличена фетална нухална транслуценция (NT) показва повишен риск за наличие на синдром на Down при около 75-80% от случаите, а в около 6% от случаите са налице фалшиво положителни резултати.

Кръвни тестове

Съществуват няколко кръвни маркери, чрез измерването на които може да се предскаже риска за развитие на синдром на Даун през първия или втория триместър на бременността.

Понякога се препоръчва скрининг и през двата триместъра, като резултатите от тестовете често се комбинират с ултразвуковите резултати.

През втория триместър често се прилагат 2 или 3 теста, в комбинация с 2 или 3 от:

1. алфа-фетопротеин;
2. неконюгиран естриол;
3. човешки хорионгонадотропин;
4. свободен бета-човешки хорионгонадотропин (Fß-hCG), установен при около 60-70% от случаите;

Проучва се възможността за изследване на майчината кръв за фетално (от плода) ДНК през първия триместър, като Международното общество за пренатална диагностика (International Society for Prenatal Diagnosis) го смята за подходящо скринингово изследване при жени, чиито бременности са изложени на висок риск за тризомия 21, с точност на изследването 98.6% за първото тримесечие на бременността.

Когато скрининговите изследвания прогнозират висок риск от синдром на Даун, необходим е по-инвазивен диагностичен тест — амниоцентеза или хорионбиопсия, за да се потвърди диагнозата.

Тези два теста са по-надеждни изследвания, но в 0.5-1% от случаите те увеличават риска от спонтанен аборт.

След тези процедури се увеличава и рискът за проблеми с крайниците при родените деца.

Рискът от процедурата е по-голям, ако се извършва в по-ранен етап. Ето защо амниоцентезата не се препоръчва преди 15-гестационна седмица, а хорионната биопсия преди 10-а гестационна седмица.

Около 92% от бременностите в Европа с диагноза синдром на Даун се прекъсват.

В САЩ честотата е около 67%, като този процент варира значително в зависимост от проучваното население, тоест дали става въпрос за небременни жени, високорискови бременни жени или такива с положителни скринингови резултати.

След раждане насочващ за диагнозата е външният вид на детето.

За потвърждаване на диагнозата е необходимо да се направи хромозомен анализ на детето, като това изследване ще спомогне и за установяване наличието на транслокация, а по този начин ще се определи рискът родителите на дете със синдром на Даун да имат друго дете със същото заболяване.

Лечение

Не съществува лечение за това заболяване.

Обучението и подходящите грижи могат да подобрят качеството на живот.
Отглеждането на дете със синдром на Даун създава повече грижи за родителите, отколкото гледането на здраво дете.
Препоръчва се провеждането на обичайните за децата ваксинации.

При раждането децата трябва да бъдат изследвани чрез ЕКГ и ехокардиография.
Още на 3-месечна възраст може да се наложи хирургична корекция на установени сърдечни проблеми.
При деца могат да се установят клапни пороци на сърцето, което налага по-нататъшна ултразвукова оценка в юношеска и зряла възраст.

Поради повишения риск за развитие на рак на тестисите, някои специалисти препоръчват ежегодни прегледи.

Слухови апарати или други методи за амплификация (усилване) на слуха могат да бъдат полезни при тези, което се учат да говорят, а са родени с увреден слух.

При засегнатите от Даун може да е полезна речева терапия, която се препоръчва да започне около 9 месечна възраст.
В помощ на комуникацията често се използват допълнителни и алтернативни методи, като например:

1. сочене с пръст;
2. по-изразен език на тялото;
3. снимки;
4. предмети;

Поведенческите проблеми и психичните заболявания обикновено се лекуват чрез медикаменти или консултации.

В някои случаи могат да бъдат полезни и образователни програми преди достигане на училищна възраст.

Често е необходимо поставяне на тимпаностомни тръби и в повечето пъти на повече от един набор по време на детството.

Често се прилага и тонзилектомия (отстраняване на сливици), за да се избегнат проблеми със задушаване и инфекции на гърлото.

Физикална терапия и добрата физическа култура могат да подобрят двигателните умения.

Пластичната хирургия се разглежда като средство за подобряване на външния вид и по-доброто приемане на хората с Даун в обществото. Този метод на лечение е предложен и за справяне с речевите проблеми.
Пластичната хирургия при деца със синдром на Даун обаче не се прилага често и противоречив метод.

Прогноза

Прогнозата при синдрома на Down не е благоприятна.

Между 5 и 15% от децата със синдрома на Даун в Европа посещават обикновено, нормално училище. Някои завършват гимназия, но по-голямата част от децата — не.

Голяма част от засегнатите се научават да четат и пишат, като някои от тях са в състояние да започнат работа. По-малко от 1% от болните с Даун в Европа обаче имат редовно работно място.

Голяма част от пациентите с Даун са в състояние да живеят полунезависимо, но при тях често се налага финансова, медицинска и юридическа помощ.

Тези с мозаична форма на синдрома на Даун обикновено са с по-добра прогноза.

При индивидите със синдрома на Даун е налице по-висок риск от преждевременна смърт, в сравнение с общата популация, като причината за това най-често са сърдечни проблеми или инфекции.

Усложнения

Мъжете със синдром на Даун обикновено не могат да имат деца, докато жените с Даун имат по-ниски нива на раждаемост в сравнение с тези, които не са засегнати.
Менопаузата обикновено се проявява в по-ранна възраст.

Смята се, че намаленият фертилитет при мъжете се дължи нарушено образуване на семенна течност или липсата на сексуална активност.

Превенция

Първична профилактика

Разработени са три потенциални стратегии за първична превенция на синдрома на Даун:

1. избягване на забременяване при напреднала възраст на майката
2. Предимплантационна генетична диагноза при двойки, които са изложени на висок риск за дете със синдром на Даун
3. Прием на добавки с фолиева киселина

Вторична профилактика

През последните десетилетия значително внимание се отделя на т. нар. вторична профилактика на синдрома на Down чрез антенатален скрининг, последван от инвазивна пренатална диагностика и прекъсване на засегнатата бременност.

В миналото жените са били подбирани за пренатална диагностика въз основа на висок риск - напреднала възраст на майката или фамилна анамнеза.
Това обаче е имало малък ефект за намаляване на честотата на деца със синдром на Даун, тъй като в повечето случаи е нямало никакви специфични индикации за риск от генетични аномалии при бременност. Освен това напредналата възрастова група включва много хора, които не биха приели опасностите от инвазивна пренатална диагностика след продължителен период на безплодие.

В днешно време антенаталният скрининг с помощта на множество биохимични и ултразвукови маркери се прави рутинно в развитите страни.
Понастоящем най-добрите методи могат да открият повече от 90% от засегнатите бременности.

Успехът на вторичната профилактика не е съчетан с напредъка в първичната превенция. Въпреки значителните изследвания в продължение на много десетилетия, основната причина за развитие на синдром на Down е неясна.