Други кръстосани форми МКБ M35.1

Традиционната биологична класификация определя четири вида тъкани в човешкия организъм, като една от тях е съединителната тъкан. Съединителната тъкан е охарактеризирана като основна, тъй като участва в стоежа на редица органи в човешкия организъм. Тя се разделя на основна съединителна тъкан и на специализирана съединителна тъкан. Първият вид се свързва предимно с опорно — механичната и функция, тоест в стоежа на опорно — двигателния апарат и органите. Добрите познания за стоежа на съединителната тъкан, имат отношение за правилното изучаване на синдромите и болестите, разгледани като други кръстосани форми. Съединителната тъкан се определя като специализирана, когато се касае нейната свързваща, защитна или трофична функция. Тук се включва ретикуларната тъкан, мастната тъкан, тъканите, които изграждат костите и хрущялите и кръвната тъкан. Според съвременните автори кръвта също се причислява към основните типове тъкани в човешкия организъм, с което се разваля традиционната биологична класификация. Клетките на съединителната тъкан са:

• Адипоцити и макрофаги

Адипоцитите са познати като мастни клетки. Те са главните клетки, изграждащи мастната тъкан (адипозна тъкан). Както е добре известно, мастната тъкан е основният енергиен източник. Но при клинични изпитвания през последните 20 години се установи, че адипоцитите имат хормонална и имунологична функция. Последните проучвания показват, че затлъстяването е свързано със системно хронично възпаление. Този възпалителен процес не силен и не може да медиира възникването на имунен отговор, но поради системното влияние върху клетките на имунния отговор може да настъпи възпалителна реакция и други кръстосани форми. Отношение за възникването на реакции има взаимовръзката между имунитета (вроден или придобит) и поляризацията на макрофагите. Ако приемем, че има два вида макрофаги (М1 и М2), участващи във възпалителния процес, то М1 имат отношение при продуцирането на хронично възпаление (провъзпалителен ефект). Макрофаги М1 се продуцират от IFN-y (интерферон гама), TNFa (тумор некротизиращ фактор). При тяхното действие стойностите на интерлевкините са ниски, но продуцират високи стойности на кислородни реактиви, междинни азотни съединения и възпалителни цитокини. В същото време М2 макрофагите имат задръжна функция при възникването на възпалителен процес. При затлъстяване се увеличава броят на адипоцитите, а по-късно и на макрофагите. Установява се намаление на нивата на IL-4 и IL-13, които имат антиинфламанторен ефект.

Нарушеният баланс на про- и задръжни възпалителни процеси причинява други кръстосани форми на автоимунните процеси. Друг фактор оказващ влияние върху хронично възпалителния процес е секреторната функция на адипоцитите. Те могат да синтезират както тумор некротизирщ фактора алфа (TNF-алфа), така и някои интерлевкини (IL), особено IL-1 бета и IL-6. Общо приет факт, че при затлъстяване се увеличава TNF-алфа и IL-6. Цитокините позволяват на имунните клетки и адипоцитите да комуникират помежду си, да поддържат възпалителния процес.

• Фибробласти

Фибробластите са клетки на съединителната тъкан. Фибробластите произвеждат колагени, гликозаминогликани, ретикуларни, еластични влакна и гликопротеини.

• Мастоцити

Те представляват вид бели клетки, които съдържат молекули, от които се освобождава хистамин. Те имат участие в медиирането на алергична реакция и анафилактичен шок, неуточнен.

• Левкоцити

Левкоцитите се наричат още бели кръвни клетки. Основаната им роля е свързана индуциране на имунен отговор при наличие на чужди за организма агенти.

Всъщност тези познания за съединителната тъкан имат отношение за по-доброто разбиране на заболяванията на съединителната тъкан. При други кръстосани форми се установяват симптоми на две или повече автоимунни заболявания на съединителната тъкан.

В рубриката "други кръстосани реакции" се разглежда смесена болест на съединителната тъкан. Това е автоимунно заболяване, което се характеризира с високи стойности на анти-U-1 рибонуклеопротеин (RNP). Този антиген е установен през 1972, а терминът е въведен от д-р Leroy през 1980 година. Допреди няколко години се приемаше, че RNP-антигена е специфичен за смесена болест на съединителната тъкан и системни увреждания на съединителната тъкан, неуточнени. Днес е безспорно, че този антиген се намира и при други автоимунни заболявания и следователно, не може да бъде специфичен.

Етиологията на заболяванията от тази рубрика не е напълно изяснена. Едно е сигурно, винаги има вече едно активно автоимунно заболяване.

• Автоимунно заболяване

Автоимунните заболявания са особена група заболявания, при които под влияние на разнообразни фактори клетките на имунния отговор се обръщат срещу собствените си соматични клетки (клетки на тялото). Тази група от заболявания се характеризира с хронично прогресиращ се ход, тоест нямат дефинитивно лечение. Терапията им цели да възпрепятства задълбочаването на болестния процес и да подобри качеството на живот.

• Генетична теория

Предполага се, че други кръстосани реакции, възникват при автоимунни заболявания на генетичен терен. Генетичната асоциация е с експресията на HLA-DR4. Този генетичен комплекс е МНС клас II клетъчен повърхностен рецептор, кодиран от комплекса на човешкия левкоцитен антиген (Human Leukocyte Antigen). Основна функция на HLA-DR4 е да представи пептидните чуждовидови антигени, под готова форма за разпознаване от имунната система. Генетичният комплекс се намира на хромозомна локализация 6р21.31.

Други кръстосани реакции се наблюдава при:

Дисеминиран lupus erythematodes (SLE)

Автоимунно заболяване, при което клетките на имунната система са насочени към собствените соматични клетки. Заболяването възниква под влияние на разнообразни външни фактори, които имат отключващ ефект. Тоест болните от СЛЕ имат генетична предразположеност. Болестта има мултиорганно ангажиране, спрямо което се определя и симптоматичната презентация.

Клинико-лабоаторни критерии при СЛЕ:

1. Остра кожна форма
2. Хронична кожна форма
3. Орални и/ или назални улцерации
4. Алопеция (косопад)
5. Артрит, неуточнен
6. Сероартрит
7. Симптоми, изява на бъбречно ангажиране при лупусен нефрит.
8. Симптоми от страна на нервната система при неврологично ангажиране.
9. Хемолитични анемии
10. Левкопения
11. Тромбоцитопения, неуточнена

Имунологични критерии за СЛЕ:

1. АНА
2. Анти-DNA
3. Анти-Sm
4. Анти фосфолипидни антитела
5. Система на комплемента (C3, C4, CH50)
6. Позитивиран директен тест на Coombs

Други кръстосани реакции могат да включват клиничните или имунологичните критерии.

Прогресивна системна склероза

Автоимунно заболяване, характеризиращо се с трайни увреди на съединителната тъкан. Склеродермията може да протече като:

Системна склеродермия

1. Кожна (класическа) форма.
2. Склеродермия, проявена със CREST-синдром.
3. Системата склероза, изявяваща се с overlap синдром.
4. Локализирани форми на склеродермия.

Кожна (класическа) форма е основната форма при склеродермия. Първоначалната и изява е с феномен/синдром на Raynaud с различна давност. Феноменът се характеризира с посиняване на крайните фаланги на пръстите на ръцете и ходилата. Заболелите рядко обръщат внимание на тези първоначални симптоми. След дългогодишна пасивно персистиране на болестта, започват кожните промени. Кожата склерозира, променя цвета от лек жълто-розов интензитет до постепенно избледняване. В периоралнаат област се появяват радиерни фини бръчици, кожата изтънява и се променя мимиката на лицето. По-късно се ангажира и съединителната тъкан, изграждаща вътрешните органи.

Склеродермия, проявена с CREST-синдром, който представлява комбинация от калциноза (Calcinosis), феномен Raynaud, езофагеално-мотилитетна дисфункция (Esophageal dysmotility), Склеродактилия (Sclerodactyly) и телеагниектазия (Telangiectasia).

В последния си вариант системата склероза се изявява с "overlap синдром" или повече известно като други кръстосани форми.

Локализираните форми могат да се изявяват като морфея или линеарна склеродермия.

Други рядко проявени форми на системна склероза са:

1. Дифузен (еозинофилен) фасциит
2. Еозинофилия — миалгия синдром, разгледан при други уточнени системни увреждания на съединителната тъкан.

Полимиозит и дерматомиозит

Заболявания, характеризиращо се системна проява на мускулна болка (миалгия) из цялото тяло. Полимиозит и дерматомиозит са заболявания, които имат генетична асоциация с HLA-B8 и DR3-антигените. На този генетичен терен под влияние на инфекциозни агенти (вирусни, бактериални, микотични), клетъчно медииран имунитет или при автоимунни механизми настъпва дифузна миалгия. При други кръстосани форми могат да се наблюдават симптоми на ревматична полимиалгия. Характеризират се още с клинико-лабораторни симптоми като миоглобинурия и креатинурия.

Серопозитивен ревматоиден артрит (RA)

Заболяване на опорно-двигателния апарат, характеризиращо се с хронично прогресиращи оплаквания на ставния апарат. При серопозитивния ревматоиден артрит се ангажират предимно пръстите на ръцете. Основната симптоматична изява се презентира с персистираща болка, ставна скованост и ограничена подвижност. За съжаление хроничният възпалителен процес на ставите на ръцете се следва от нарушение на нормалната анатомична структура и настъпва деформация, изявена с инвалидизираща контрактура.

Синдром на Сьогрен (Sjogren)

Автоимунно заболяване, при което имунните клетки не разпознават и атакуват собствените клетки на жлезистия епител с екзокринна функция. Таргетни жлези са слъзните и слюнчестите. Основен симптоми на синдрома на Sjogren са ксеростомия и сух кератоконюктивит. Всъщност при синдрома на Сьогрен могат да се ангажират всички лигавици от тялото, например вагинална сухота или изсъхване на назалната лигавица . Това са и основните симптоми, които могат да се проявят при други кръстосани форми.

Еозинофилна грануломатоза с полиангитит

Заболяването е познато още като синдром на Churg-Strauss или полиартериит с увреждане на белия дроб [Churg-Strauss]. Автоимунно заболяване, характеризиращо се с васкулит (възпаление на съдовата мрежа) на малко- и среднокалибрените кръвоносни съдове. Васкулитът на белодробната кръвоносна система се характеризира тежка бронхиална астма, протичаща със симптоми на дихателна недостатъчност, неуточнена:

1. Тахипнея
2. Диспнея
3. Цианоза

Автоимунен тироидит

Група заболявания, при които автоимунните клетки са насочени към собствените клетки на щитовидната жлеза.

Под названието автоимунен тироидит се класифицират няколко състояния на хроничното възпаление на жлезата, а именно:

1. Тиреоидит на Hashimoto
2. Лимфоматозна гуша
3. Лимфоцитарен тиреоидит
4. Лимфоаденоматозна гуша и други

Синдром на антифосфолипидното антитяло

Този синдром, отново възниква при автоимунна генеза. В случая антитела са насочени към различни фосфолипидни групи. Антифосфолипидният синдром се определя като системно заболяване, тъй като болестният процес ангажира белтъчните фактори на тромбоцитите, а кръвната тъкан се намира из цялото тяло. Може да протече като тромбоза или кръвоизливи по кожата (петехии).

Интересен факт, е, че точно на този синдром се дължи фалшиво позитивните тестове за сифилис при някои пациенти, които в последствие разгръщат клинична картина на СЛЕ. Тези антитела са многобройни, но с най-голямо диагностично значение са антикардиолипиновите антитела, спадащи към имуноглоболиновите антитела от клас IgG, IgM, IgA.

Симптомите на заболявания при други кръстосани форми са изключително много. Всяка една комбинация е възможна. Но за най-често срещните оплаквания са въведени симптоматични критерии на смесена съединително тъканна болест, като част от други кръстосани форми, а именно:

1. Общо неразположение
2. Болки в ставите
3. Феномен на Рейно
4. Миозит
5. Скеродактилия
6. Ксеростомия

Диагностицирането при други кръстосани форми е свързано с някои затруднения. На първо място затруднението идва от разнообразната симптоматична презентация на заболяването.

• Анамнестични данни

Лекарят извършва подобрен клиничен разпит на пациента относно основно заболяване, проявата на новите симптоми, минали заболявания, фамилна обремененост, рискови фактори от страна на ежедневието и професионалния риск.

• Физикален преглед

Общ физикален преглед, който включва изследване на главата, шията, белодробния статус, клинично състояние на периферните лимфна система, изследване на сърце и храносмилателната система, прилаган на физикално изследване на бъбреци и определяне на неврологичен статус.
Дерматологичният статус е различен, поради различната кожна изява на автоимунните заболявания. Например при СЛЕ около назалния пеперудообразният обрив е специфичен.

• Лабораторна констелация

Лабораторните данни се променят спрямо комбинацията на патологичните промени при други кръстосани реакции:

С-реактивен протеин и скорост на утаяване на еритроцитите.

Тези два лабораторни показателя не са специфични. Стойностите им се повишават при острофазовите възпалителни процеси, които могат да бъдат от всякакво естество.

Левкоцитоза

Неспецифично е увеличението на стойностите на левкоцитите. Белите кръвни клетки се увеличават при възпалителни процеси или при обостряне на хронично протичащи.

Маркери на тъканно увреждане

Тези лабораторни показатели представляват предимно ензими, които се освобождават от клетките при тъканното им разпадане. В този лабораторен клас се разглеждат ензими като лактат дехидрогеназа, креатин фосфокиназа и алдолаза. Стойността на тези ензими се повишава например при Дерматомиозит и Прогресивна системна склероза. CPK-3 фракцията на креатин фосфокиназа е характерна за заболявания, ангажиращи скелетната мускулатура, докато CPK-1 фракцията може да се повиши при синдрома на Churg-Strauss.

Еозинофилия

Еозинофилията представлява увеличение на еозинофилите в периферната кръв или тъканите. Еозинофия при други кръстосани форми може да се установи при Синдром на Sjogren, Синдрома на Churg-Strauss, Дифузен (еозинофилен) фасциит или при Еозинофилия — миалгия синдром.

Позитивиран ревматоиден фактор

Този фактор е специфичен за Серопозитивния ревматоиден артрит. Установено е, че до 52% от заболелите със синдром на Sjogren също имат високи стойности на ревматоидния фактор.

Антинукларни антитела

Това са антитела, които имунната система произвежда при автоимунни заболявания. Тестът за АНА се позитивира при Дерматомиозит, Прогресивна системна склероза и други заболявания.

Анти-неутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA)

Повишени анти-неутрофилни цитоплазмени антитела се установяват предимно при васкулити. От горепосочените, най-чести заболявания при други кръстосани форми, е синдрома на Churg-Strauss. Причината е възпаление на съдовата система на белия дроб.

Други не толкова известни антитела, но характерни са:

1. Анти-LA; анти-SAA при Синдром на Sjogren
2. Анти-Jo-1; анти-Mi-2 се позитивира при Дерматомиозит

• Инструментални и функционални изследвания - многообразие от диагностични методи, чрез които се потвърждава диагнозата:

1. Рентгенография
2. Ултразвуково изследване
3. Компютърна томография
4. Ядрено-магнитен резонанс
5. Тест на Shirmer
6. Електромиография (ЕМГ) и нервна проводимост
7. Капиляроскопия
8. Проследяване на обеми и капацитети на белия дроб.
9. Кожна биопсия и много други, спрямо симптоматичните комбинации при други кръстосани форми.

Терапията на заболяванията при други кръстосани форми е индивидуализирана. Предимно се състои в поддържане на лечението на основното заболяване и овладяване на новите симптоми. Прогнозата при други кръстосани реакции е вариабилна спрямо клиничната изява на заболяванията и терапевтичният им отговор.