Ревматична полимиалгия МКБ M35.3

Болевият синдром при ревматична полимиалгия ангажира предимно областта на шията, раменете, горната част на ръцете и бедрата, но болката може да бъде локализирана по цялото тяло.

Болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с потенциално увреждане на тъканите. Болката е симптом на редица заболявания. Усещането за болка се възприема от рецептори, разположени в мускулната тъкан. Посредством сетивни влакна този възприет импулс се транспортира до структурите на главния мозък.

Нервните влакна тип А са миелинизирани. Те са плътни и устойчиви. Чрез тях импулсът за болка се пренася със скорост 30м/с до мозъчните структури. Посредством тези влакна се реализира острата болка при ревматичната полимиалгия.

Вторият тип влакна, участващи в транспорта на болевия импулс са определени като тип С, чрез които импулсът се транспортира за по-дълъг период от време. А и С влакната навлизат в гръбначния мозък и оттам пътят им продължава по спиноталамичният тракт. Болевият импулс се възприема от таламуса и кората на мозъка, където информацията се трансформира и се представя като неприятното субективно усещане.

Рискови фактори

Вероятността от развитие на ревматична полимиалгия е по-голяма при наличие на заболяване, наречено гигантоклетъчен артериит. Този вид васкулит представлява друго възпалително състояние. Често срещано явление е едновременното наличие на гигантоклетъчен артериит и полимиалгия ревматика. Други рискови фактори могат да включват:

• Възраст: Почти всички хора с ревматична полимиалгия са на възраст над 50 години. Заболяването е най-често срещано при хора на възраст между 70 и 75 години.
• Пол: Жените боледуват по-често от мъжете.
• Раса и етническа принадлежност: Хората от бялата раса страдат от ревматична полимиалгия по-често в сравнение с представителите на други етнически групи. Заболяването е особено разпространено сред хора с произход от Северна Европа.

Симптоми на полимиалгия ревматика

Симптомите на полимиалгия ревматика обикновено се появяват внезапно и могат да включват:

• болка и скованост в раменете, горната част на ръцете, врата, кръста, хълбоците, бедрата. Болката и сковаността обикновено са по-силно изразени сутрин.
• леко повишена температура
• оток на ставите
• затруднено ходене
• загуба на тегло
• умора

Ревматична полимиалгия започва внезапно. Често се развива бързо - понякога в рамките на седмица или две. Може да започне непосредствено след заболяване, наподобяващо грип. Сковаността може да бъде толкова силна, че обличането, протягането, миенето, изкачването на стълби или дори ставането от леглото да се превърнат в трудни задачи. Обикновено оплакванията са най-силно изразени сутрин.

Симптомите се различават от мускулната треска, която може да се изпита след физическо натоварване, с каквото тялото не е свикнало. Болката и сковаността при полимиалгия ревматика често обхващат големи зони от тялото и се засилват в състояние на покой или след почивка. Симптомите могат да отслабнат при раздвижване или с напредването на деня. Болката може също така да причини събуждане през нощта.

Често се наблюдава и общо неразположение или леко повишена температура, както и загуба на тегло. Понякога умората може да бъде изключително силна и изтощителна. Състоянието може също така да предизвика чувство на потиснатост, тревожност и депресия.

Усложнения

Симптомите на полимиалгия ревматика могат да затруднят извършването на ежедневни дейности, като ставане от леглото, изправяне от стол или излизане от автомобил, ресане на косата или къпане, обличане. Тези затруднения могат да повлияят на здравето, социалния живот, физическата активност, съня и общото благосъстояние.

Ревматичната полимиалгия обикновено протича в рамките на ограничен период - от няколко месеца до 5 години. Пациентите без лечение често се чувстват зле и имат влошено качество на живот, но като цяло заболяването не се свързва със сериозни усложнения. Пациентите, лекувани с кортикостероиди, са изложени на риск от дългосрочни усложнения, свързани с кортикостероидната терапия.

Продължителната употреба на основните лекарствени средства, като преднизон или други глюкокортикоиди, крие рискове, включващи остеопороза, високо кръвно налягане, диабет, катаракта и глаукома, повишен риск от инфекции (потиснат имунен отговор), наддаване на тегло и лесна поява на синини.

Рецидивите са често срещани и могат да настъпят при до 25% от всички лекувани пациенти. Рецидив под формата на артериит при пациент, чието заболяване първоначално се е проявило единствено като ревматична полимиалгия, е рядко явление.

Всеки пациент с ревматична полимиалгия трябва да се разглежда като изложен на риск от развитие на гигантоклетъчен артериит.

Описани са няколко случая на ревматична полимиалгия, свързана със системен амилоидоза. Съобщава се и за редки случаи на двустранно възпаление на окото (еписклерит, склерит или преден увеит), възникващо по време на постепенно намаляване на дозата на кортикостероидите.

Диагноза

Диагностицирането на заболяването е стъпателно. Основава се на:

• Анамнестични данни за сегашното състояние, предишни заболявания, професионални вредности и фамилна обремененост.
• Физикален преглед:

1. Изследване на глава и шия - търси се асиметрия, определя се подвижността, както и други атипични изменения.
2. Изследване на кожа и лигавици - описва дерматологичния статус на пациента. Понякога заболяването може да се съпровожда с автоимунни заболявания.
3. Изследване на периферни лимфни възли.
4. Изследване на белодробен, сърдечен и абдоминален статус.

Акцент във физикалния преглед е опорно-двигателният апарат. Прилага се сравнително изследване на ставния апарат, определя се мускулната сила и обема на движения.

• Лабораторни данни:

От ПКК (пълна кръвна картина) се установява завишаване на стойностите на левкоцитите, С-реактивния протеин, скорост на утаяване на еритроцитите. Всички тези показатели са присъщи за наличието на възпалителен процес. Поради системния възпалителен отговор, при пациентите се установява увеличени стойности на IL-6 и други циркулиращи цитокини. Пикът на плазмените концентрации на IL-6, IL-8, TNF-a и IL-4 е между 4 и 8 часа. Около 2 часа сутринта плазмените нива на мелатонина достигат своя максимум. Те стимулират цитокините, които предизвикват възпалителен отговор. При анемичен синдром - ниски стойности на еритроцити и хемоглобин спрямо референтните данни. Изследване на калий (K) в кръвта за  ензимната функционалност на мускулите.

• Серологични тестове

Серологични тестове имат значение за етиологично разясняване на болестта. При съмнение за инфекциознни заболяване се прилага:

1. Тест за токсоплазмоза
2. Изследване за малария
3. Изследване за грипен вирус
4. Изследване за СПИН
5. Тест за хепатит С и другите хепатитни вируси

• Инструментални изследвания:

Рентгенография на бял дроб (в съображение на диференциране на патологичен белодробен процес), на кости и ставен апарат. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс са съвременни диагностични методи. Чрез тях се визуализират възпаления на сухожилията и ревматоидни бурсити. В областта на болевия синдром се взема биопсичен материал при мускулна биопсия.

Патологоанатомичната морфологична характеристика установява възпалителен инфилтрат от левкоцити, лимфоцити, тромбоцити, макрофаги. По наличието на възпалителен инфилтрат, ревматичната полимиалгия се отдиференцира от фибромиалгията. Електрическата актовност на мускулите при активност и покой се изследват чрез електромиография.

Лечение

Ревматичната полимиалгия е хронично заболяване с тенденция към самоограничаване. Терапията се основава на емпиричен опит, тъй като липсват достатъчно рандомизирани клинични проучвания. Терапевтичните цели са овладяване на болезнената миалгия, намаляване на мускулната скованост и отзвучаване на общите (конституционални) прояви на заболяването.

Терапевтичното поведение при ревматичната полимиалгия е индивидуализирано. Съвременното лечение на ревматологичните лечения е основава.

• Кортикостероиди: Кортикостероидите са медикаменти с разнообразно терапевтично действие. При ревматична полимиалгия целта е повлияване на склонността към възпаление. Но терапията може да се съпроводи от редица негативни ефекти (затлъстяване, захарен диабет, артериална хипертония, остеопороза). За съжаление, при намаляването на възпалителния отговор при заболяването не рядко се наблюдава и намаляване на системния имунен отговор към инфекции. Ниските дози на кортикостероидите до 25 милиграма/дневно намаляват болката и сутрешната скованост. След спиране на терапията до 60% от заболелите имат симптоматичен рецидив.

• Витамин Д терапия: Тази терапия е превантивна за остеопорозата, която настъпва при прием на кортикостероиди. Американската ревматологична гилдия препоръчва дневните дози на витамин Д да са около 800 международни единици (IU).

• Имуносупресивна терапия: Съвременната терапия, при която медикаментозен прием регулира нивата на системния възпалителен отговор.

• Физиотерапия и гимнастика: "Движението е здраве" - при системното, но ненатоварващо спортуване се подобряват симптомите на болестта. Сутрешната скованост е много по-краткотрайна и се възпрепятства мускулната атрофия.

• Хигиенно-диетичен режим: Нефармакологичното лечение при ревматичната полимиалгия изисква спазване на хигиенно-диетичен режим. От една страна съображение за това се явява превенцията за артериална хипертония и диабета, а от друга е установено, че коректният режим увеличава времето на ремисиите.

Живот с полимиалгия ревматика

Лечението със стероиди обикновено е много ефективно при ревматична полимиалгия. Тъй като обаче то може да повиши риска от развитие на остеопороза, е важно да се вземат предвид и други рискови фактори, свързани с това заболяване. Тютюнопушенето и прекомерната консумация на алкохол повишават риска от развитие на остеопороза.

Приемът на достатъчно количество калций и витамин D, както и изпълнението на физически упражнения, натоварващи скелета (упражнения с тежест на тялото), намаляват риска от остеопороза.

Прогноза

При своевременна диагноза и адекватна терапия състоянието има отлична прогноза, като повечето пациенти се възстановяват напълно в рамките на една до три години.

Симптомите обикновено отшумяват за период от 1 до 3 години, макар че при някои пациенти се налага лечение с продължителност до 5 години.

Кортикостероидите в ниски дози обикновено водят до значително облекчаване на болката и сковаността в рамките на няколко дни. По време на намаляването на дозата или след спиране на медикаментите често се наблюдават обостряния, засягащи до 25% от пациентите, което налага възобновяване или коригиране на лечението.

Изображения: magnific.com, framar.bg®