Ревматична полимиалгия МКБ M35.3

Болевият синдром при ревматична полимиалгия ангажира предимно областта на шията, раменете, горната част на ръцете и бедрата, но болката може да бъде локализирана по цялото тяло.

Установена е пряка взаимовръзка между ревматична полимиалгия и гигантоклетъчен артериит с ревматична полимиалгия. 15% от пациентите с ревматична полимиалгия в последствие развиват гигантски клетъчен артерит, но до 50% от пациентите с гигантски клетъчен артерит имат и ревматична полимиалгия. Някои автори приемат двете заболявания за едно общо заболявания, но с различна клинична манифестация.

Етиопатогенезата на болестта все още е неизвестна, въпреки това се предполага, че:

• Има сходна етиология с тази миалгията

Тази теория се обосновава, на анамнестичните данни на пациентите за предхождащи натоварвания на определени групи мускули. Ревматична полимиалгия се среща при професионалните заболявания. Някои пациенти съобщават за травматични увреди в областта на рамото или други юношески остеохондрози.

• Генетична теория

Тази доктрина все още не е напълно развита, но се предполага, че ревматична полимиалгия може да настъпи при пациенти с генетична предразположеност към автоимунни заболявания. Тезата за тази теория се подкрепя от анамнестичните данни за фамилна обремененост на пациента. Лицата, които имат HLA-DR4 тип човешки левкоцитен антиген, изглежда имат по-висок риск за развитие на болестта. В популацията на населението на Испания е установена взаимовръзка межди полиморфизма на IL-6 и ревматична полимиалгия.

• Инфекциозна теория

В последните години инфекциозната теория при ревматична полимиалгия има все повече придържници. Водещи предполагаеми причинители на заболяването са Parvavirus B19, Adenoviridae, Human parainfluenza viruses.

Епидемиологичните данни констатират, че болестта се наблюдава предимно при европеидната раса във възрастовия контингент 60-80 години. Заболяването може да протече с разнообразна клинична картина, като основната симптоматична манифестация е болевият синдром.

Болката е неприятно сетивно и емоционално преживяване, свързано с потенциално увреждане на тъканите. Болката е симптом на редица заболявания. Усещането за болка се възприема от рецептори, разположени в мускулната тъкан. Посредством сетивни влакна този възприет импулс се транспортира до структурите на главния мозък. Нервните влакна тип А са миелинизирани. Те са плътни и устойчиви. Чрез тях импулсът за болка се пренася със скорост 30м/с до мозъчните структури. Посредством тези влакна се реализира острата болка при ревматичната полимиалгия. Вторият тип влакна, участващи в транспорта на болевия импулс са определени като тип С, чрез които импулсът се транспортира за по-дълъг период от време. А и С влакната навлизат в гръбначния мозък и оттам пътят им продължава по спиноталамичният тракт. Болевият импулс се възприема от таламуса и кората на мозъка, където информацията се трансформира и се представя като неприятното субективно усещане.

Симптоми на полимиалгия ревматика

Симптомите на полимиалгия ревматика обикновено се появяват внезапно и могат да включват:

• болка и скованост в раменете, горната част на ръцете, врата, кръста, хълбоците, бедрата. Болката и сковаността обикновено са по-силно изразени сутрин.
• леко повишена температура
• оток на ставите
• затруднено ходене
• загуба на тегло
• умора.

Ревматична полимиалгия започва внезапно. Преди изявата на клиничната симптоматика пациентите са в добро общо състояние. Болестният процес има характерен клиничен ход. Болевият синдром започва от едното рамо, по-късно и другото рамо, след което се движи проксимално. Постепенно ангажира таза и накрая шията.

• Скованост

Миалгията при ревматична полимиалгия се съпровожда и от скованост. Обикновено се изявява след почивка. Понякога симптомът е толкова силно изявен, че пациентите в продължение на час не могат да се изправят от стола и да станат от леглото. Но обикновено сковаността преминава за около 20 минути.

• Мускулна атрофия

Мускулната атрофия не е присъща за ревматична полимиалгия, но при дългогодишното персистиране на силна болка болните предприемат щадящо положение с ограничена активност. В последствие се нарушава изхранването на мускулите и настъпва атрофия.

• Подуване на ставите

Ставният оток се изразява в несиментричност между двете стави. Отокът е мек и надлежащата кожа рядко е с променен цвят.

• Синдром на карпалния канал

Карпалният канал се намира в областта на китката. При притискане на медиалния нерв настъпва рязка болка в ръката, изтръпване на палеца, чувство за топлина, дори се описва като изгаряща болка. Постепенно настъпва деформация на ставите на ръката (articulatio carpometacarpal, articulatio metacarpophalangeal на палеца) с последваща мускулна атрофия.

• Анемия

Анемията представлява клинико-хематологичен симптомокомплекс, изразяващ се в намален брой на еритроцити в 1 мл кръв, както понижаване на стойността на хематокрита и хемоглбина. Клинично се изявява с бледост на лигавици, умора, отпадналост, тахикардия.

Диагноза

Диагностицирането на заболяването е стъпателно. Основава се на:

• Анамнестични данни за сегашното състояние, предишни заболявания, професионални вредности и фамилна обремененост.
• Физикален преглед:

1. Изследване на глава и шия - търси се асиметрия, определя се подвижността, както и други атипични изменения.
2. Изследване на кожа и лигавици - описва дерматологичния статус на пациента. Понякога заболяването може да се съпровожда с автоимунни заболявания.
3. Изследване на периферни лимфни възли.
4. Изследване на белодробен, сърдечен и абдоминален статус.

Акцент във физикалния преглед е опорно-двигателният апарат. Прилага се сравнително изследване на ставния апарат, определя се мускулната сила и обема на движения.

• Лабораторни данни:

От ПКК (пълна кръвна картина) се установява завишаване на стойностите на левкоцитите, С-реактивния протеин, скорост на утаяване на еритроцитите. Всички тези показатели са присъщи за наличието на възпалителен процес. Поради системния възпалителен отговор, при пациентите се установява увеличени стойности на IL-6 и други циркулиращи цитокини. Пикът на плазмените концентрации на IL-6, IL-8, TNF-a и IL-4 е между 4 и 8 часа. Около 2 часа сутринта плазмените нива на мелатонина достигат своя максимум. Те стимулират цитокините, които предизвикват възпалителен отговор. При анемичен синдром - ниски стойности на еритроцити и хемоглобин спрямо референтните данни. Изследване на калий (K) в кръвта за  ензимната функционалност на мускулите.

• Серологични тестове

Серологични тестове имат значение за етиологично разясняване на болестта. При съмнение за инфекциознни заболяване се прилага:

1. Тест за токсоплазмоза
2. Изследване за малария
3. Изследване за грипен вирус
4. Изследване за СПИН
5. Тест за хепатит С и другите хепатитни вируси

• Инструментални изследвания:

Рентгенография на бял дроб (в съображение на диференциране на патологичен белодробен процес), на кости и ставен апарат. Компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс са съвременни диагностични методи. Чрез тях се визуализират възпаления на сухожилията и ревматоидни бурсити. В областта на болевия синдром се взема биопсичен материал при мускулна биопсия.

Патологоанатомичната морфологична характеристика установява възпалителен инфилтрат от левкоцити, лимфоцити, тромбоцити, макрофаги. По наличието на възпалителен инфилтрат, ревматичната полимиалгия се отдиференцира от фибромиалгията. Електрическата актовност на мускулите при активност и покой се изследват чрез електромиография.

Лечение

Терапевтичното поведение при ревматичната полимиалгия е индивидуализирано. Съвременното лечение на ревматологичните лечения е основава.

• Кортикостероиди: Кортикостероидите са медикаменти с разнообразно терапевтично действие. При ревматична полимиалгия целта е повлияване на склонността към възпаление. Но терапията може да се съпроводи от редица негативни ефекти (затлъстяване, захарен диабет, артериална хипертония, остеопороза). За съжаление, при намаляването на възпалителния отговор при заболяването не рядко се наблюдава и намаляване на системния имунен отговор към инфекции. Ниските дози на кортикостероидите до 25 милиграма/дневно намаляват болката и сутрешната скованост. След спиране на терапията до 60% от заболелите имат симптоматичен рецидив.

• Витамин Д терапия: Тази терапия е превантивна за остеопорозата, която настъпва при прием на кортикостероиди. Американската ревматологична гилдия препоръчва дневните дози на витамин Д да са около 800 международни единици (IU).

• Имуносупресивна терапия: Съвременната терапия, при която медикаментозен прием регулира нивата на системния възпалителен отговор.

• Физиотерапия и гимнастика: "Движението е здраве" - при системното, но ненатоварващо спортуване се подобряват симптомите на болестта. Сутрешната скованост е много по-краткотрайна и се възпрепятства мускулната атрофия.

• Хигиенно-диетичен режим: Нефармакологичното лечение при ревматичната полимиалгия изисква спазване на хигиенно-диетичен режим. От една страна съображение за това се явява превенцията за артериална хипертония и диабета, а от друга е установено, че коректният режим увеличава времето на ремисиите.