Лаймска болест МКБ A69.2

› Въведение

› Какво е Лаймска болест?

› Кой е причинителят на Лаймска болест?

› Как става заразяването?

› Симптоми при Лаймска болест

› Усложнения и последици от Лаймска болест

› Поставяне на диагнозата при Лаймска болест

› Лечение на болестта

› Профилактични мерки

 Въведение

Към рубриката други инфекции, предизвикани от спирохети, се включва и развитието на Лаймска болест, често наричана още борелиоза във връзка с етиологичния причинител на болестта Борелия бургдорфери (Borrelia burgdorferi, по-рядко Borrelia mayonii, а в някои области на Европа и Азия също и Borrelia afzelii и Borrelia garinii). Болестта се развива след ухапване от заразен кърлеж, като може да включва голямо разнообразие от симптоми. 

Какво е Лаймска болест?

Лаймската болест е остро ендемично инфекциозно заболяване, пренасяно главно от кърлежи, което показва склонност към хронично протичане в три последователни периода. Характеризира се с късни полследици върху нервната система, ставите, сърцето, очите, кожата и други органи при прогресиране на заболяването. Ранното диагностициране и стартиране на подходящо лечение намалява риска от развитие на късните форми на болестта, поява на сериозни усложнения и значително подобрява прогнозата при отделните пациенти.

Кой е причинителят на Лаймска болест?

Причинителят на заболяването е най-често Борелия бургдорфери (Borrelia burgdorferi), Грам-отрицателна тънка, спираловидно навита нишка (спирохета), която при разграждането си отделя ендотоксин. Култивира се трудно на специални хранителни среди. Неустойчива е на външни влияния и дезинфекционни средства.

Резервоар на инфекцията са най-различни диви и домашни животни, птици, кърлежи. Най-голямо епидемиологично значение в ендемичните райони имат елените, мишевидните гризачи и кърлежите, особено от рода Ixoides. 

Как става заразяването?

Инфектирането става чрез слюнката при ухапване от заразен зрял кърлеж, нимфи или ларви, както и при размачкване и напръскване на конюнктивата със съдържанието му. Заболяването се наблюдава главно през пролетно-летния сезон, свързано с биологията на преносителите и прекарването на повече време на открито в топлите месеци. При мека и по-топла от обичайното зима, кърлежите могат да станат активни по-рано.

Важна особеност е необходимостта от престой на заразеният кърлеж поне 36-48 часа в кожата за осигуряване на достатъчно време на борелиите да проникнат в засегнатото място. При ранно и своевременно отстраняване на прикрепения върху кожата кърлеж (до 24 часа) се счита, че рискът от заразяване с Лаймска болест е нисък.

• Човек не може да се зарази от друг, който има Лаймска болест, чрез докосване, целуване или сексуален контакт.
• Няма доказателства, че причинителят на Лаймска болест може да се предаде чрез въздух, храна, вода или от ухапване от комари, мухи, бълхи или въшки.
• Няма случаи на лаймска болест, свързана с кръвопреливане. Въпреки това лицата, лекуващи се за лаймска болест, не трябва да даряват кръв.
• Разпространението от майката на плода е възможно, но рядко. С подходящо антибиотично лечение, няма повишен риск от неблагоприятни последици при раждане.
• Въпреки че кучетата и котките могат да се разболеят от Лаймска болест, няма доказателства, че те могат да разпространяват инфекцията директно на своите собственици. Те обаче могат да пренесат заразени кърлежи.

Разпространение на инфекцията в тялото

Входна врата на инфекцията е най-често кожата, по-рядко конюнктивата. След проникване следва размножаване на причинителя на мястото на внедряването и постепенно обхващане на околната тъкан, при което се развива характерно възпаление с мононуклеарна инфилтрация, оточност и вазодилатация без склонност към нагнояване, клиничен израз на което е така нареченият еритема мигранс (erythema migrans или хроничен мигриращ еритем), предизвикан от Borrelia burgdorferi.

Част от борелиите могат да достигнат до регионалните лимфни възли и да предизвикат неспецифичен мононуклеарен лимфонодулит. От лимфните възли патогенът може да постъпи в общото кръвообращение и да се развие бактериемия, след което да се локализира вероятно в ретикуло-ендотелната система и да остане жизнеспособен продължително време.

По-късно, по неизвестни напълно към този момент причини, при около една десета от засегнатите могат да се развият ранни (до една година) или късни генерализирани форми със засягане на нервната система, ставите, сърцето, очите, кожата и други органи.

Симптоми при Лаймска болест

• Протичането на Лаймската болест преминава през няколко основни стадия, всеки от които показва характерни особености и рискове за пациентите.
• Инкубационният период (времето от заразяването или от ухапването с инфектиран кърлеж до появата на първите признаци на заболяването) е най-често от 3 до 35 дни.
• Заболяването протича в три отделни обособени стадия, а именно начален стадий, стадий на ранна генерализация и стадий на късна генерализация на болестта.

Начален стадий на болестта (етап 1)

Началният стадий на заболяването при много от засегнатите се проявява в първите една до две седмици след заразяването, като протича с характерни изменения по кожата под формата на обрив и общи симптоми, наподобяващи грип.

Характерен обрив - Началният стадий започва обикновено с появата на макула или папула на мястото на ухапването. Около нея се появява еритемна зона, която бързо нараства и за няколко дни добива големи размери (размерите могат да варират от няколко сантиметра до петдесет сантиметра) и поради своите характерни особености се нарича erythema migrans (в разговорната литература състоянието често се описва като мишена или биволско око (bull`s eye)).

Снимка на обрив при Лаймска болест (еритема мигранс)/ Public domain, Wikimedia Commons

• Среща се при приблизително 70 до 80 процента от заразените лица
• Появява се на мястото на ухапване от кърлеж след 3 до 30 дни (средно около 7 дни)
• Разширява се постепенно в продължение на няколко дни, достигайки до 30 или повече сантиметра в диаметър
• Може да се усеща топъл на допир, но рядко е сърбящ или болезнен
• Понякога, когато обривът се увеличава, избледнява в средната си част и започва да прилича на мишена или биволско око
• Може да се появи на всяка част от тялото
• Обривът може да има различни вариации във вида и формата и цвета си.

Цветът на еритемата може да бъде бледорозов, червен или ливиден, като обикновено има леко надигнати очертания. По форма най-често е кръгла, овална или тип географска карта. Центърът на еритемата обикновено е инфилтриран, понякога с були, хеморагии, некрози и черно-кафяви крусти.

Снимки на вариации на обрив при Лаймска болест (еритема мигранс)/ Wikimedia commons

Централната част на еритемата нерядко избледнява и се получава централен блед пръстен, като променени остават центърът на еритемата и нейните очертания, тип биволско око, с черно-кафяв център, блед пръстен и зачервени очертания. Обикновено еритема мигранс (erythema migrans) се задържа няколко седмици (най-често до три седмици) и след това постепенно изчезва.

Снимки на вариации на обрив при Лаймска болест (еритема мигранс)/ Wikimedia commons

Тя се счита за патогномоничен белег на болестта и се наблюдава при голям процент от засегнатите.Често обривът се съпровожда с регионален лимфонодулит и леко изразени токсиинфекциозни прояви, наподобяващи по клинично протичане грип и настинка:

• Субфебрилна температура
• Втрисане
• Обща отпадналост
• Главоболие
• Лесна уморяемост
• Мускулни и ставни болки 
• Подути лимфни възли 

В отделни случаи началният период може да се изрази с поява на няколко еритемни лезии, макуло-папулозен или уртикариен обрив, само с регионален лимфонодулит (особено в тилната област) и грипоподобни симптоми (висока температура, лек катар на дихателните пътища, главоболие, ставни и мускулни болки), но без промени по кожата, като тази форма често се означава като "Flu-like" форма или грипоподобна форма.

Атипичен обрив при Лаймкса болест/ Mikael H?ggstr?m, CC0, via Wikimedia Commons

При някои пациенти липсват начални кожни промени, общите прояви са едва забележими и липсват характерни симптоми, като неразположението обикновено остава неглижирано и крие риск от хронифициране на процеса с преминаване в следващия стадий на болестта.

Ранен генерализиран стадий (етап 2)

Без лечение симптомите на Лаймска болест може да се влошат, а заболяването да се задълбочи. Този стадий се развива най-често от два месеца до една година след началния стадий на болестта, но може да възникне и без да е предшестван от него. По-късните симптоми най-често се появяват в рамките на 3 до 10 седмици след ухапването от кърлеж. Този етап 2 на болестта е по-сериозен и може да включва симптоми от различни системи. Нарича се още ранен генерализиран стадий.

Етап 2 на заболяването може да включва симптомите от етап 1 и допълнителни симптоми като:

• Обрив под формата на множество червени петна в различни части на тялото
• Болка или скованост във врата
• Мускулна слабост в едната или двете страни на лицето
• Неравномерен сърдечен ритъм, следствие на въздействието на имунната система върху сърдечната тъкан
• Болка, която започва от гърба и седалището и се разпространява към краката
• Болка, изтръпване или слабост в ръцете или краката
• Болка и оток на тъканите на окото или клепача
• Болка в очите или загуба на зрение, следствие на въздействието на имунната система

Късен генерализиран стадий (етап 3)

В третия етап може да се наблюдават симптомите от по-ранните етапи и да се включат нови. Тази фаза се нарича още късен генерализиран стадий. На този късен етап от заболяването най-често Лаймската болест се проява със симптоми на артрит на големите стави, особено на коленете (характерно протичане в Съединените щати), и симптоми на кожно заболяване наречено хроничен атрофичен акродерматит (характерно протичане в Европа).

• Болка, оток и скованост в големите стави
• Обезцветяване и атрофия на кожата на гърба, ръцете, горната част на краката

Тези симптоми може да се проявят много месеци до години след ухапването от кърлеж.

Усложнения и последици от Лаймска болест 

Усложнения през ранния генерализиран стадий

Характеризира се с изключително разнообразни поражения на нервната система, опорно-двигателния апарат (главно ставите и мускулите), сърцето, очите и други.

Засягането на различните органи и системи може да стане изолирано или комбинирано, като са възможни различни комбинации от клинични проявления:

• неврологични поражения: срещат се сравнително често. Може да се наблюдава серозен менингит с леко повишен ликворен белтък и лимфоцитарна плеоцитоза, спонтанни парези и парализи на черепно-мозъчните нерви, полиневрити и полирадикулоневрити (синдром на Guilain-Barre), трансверзален миелит, възходяща парализа тип Landry, синдром на Garin-Bugadoux-Banuwarth (серозен лимфоцитарен менингит, неврит на черепно-мозъчни нерви и полирадикулоневрит), остър енцефалит, синдром, подобен на множествена склероза и други
• сърдечни увреждания: обикновено са леки. Най-често се наблюдават нарушения в проводимостта с развитие на различни блокове, екстрасистоли и други. Много по-рядко се развиват остри миокардити със сърдечна слабост или остри перикардити
• засягане на ставите: по нашите географски ширини се срещат в по-ниска честота, но в много географски райони са водещи. Появяват се без видими причини остри артрити, които обхващат предимно големите стави (най-често се засяга колянната става), като засягането може да бъде едновременно или последователно. Засегнатите стави стават силно болезнени, зачервени и подути. След около десет дни проявите на артрита постепенно изчезват, но след известен период може да се появи нов пристъп, след това и друг и в малък процент да настъпи хронифициране на болестния процес
• очни увреждания: възможно е развитие на неврит на зрителния нерв, иридоциклит, оток на папилата, панофталмит и други

В допълнение са възможни и редица общи прояви, като слабост, хронична умора, липса на апетит, кожни промени (възможно е развитие на лезии по типа на множествена еритема мултиформе) и много други.

Усложнения през късния генерализиран стадий (късни последици от Лаймска болест) 

Късният генерализиран стадий, който се развива месеци или години по-късно, може да се предшества от първите два, но може да започне и без данни за тях. Късните последици от лаймска болест обикновено се развиват поради липса на проведено лечение през първите два стадия на заболяването (поради липса на прояви, поради неглижиране, неправилно диагностициране и други).

Наблюдават се поражения на същите органи (главно централна нервна система, сърдечно-съдова система, стави и зрителен анализатор), както през втория стадий, със засягане и на кожата, като характерни са следните прояви:

• поражение на ставите: развитие на лайм артрит (lyme arthritis) е характерно за късните форми на заболяването и има същата характеристика, както през втория стадий. Без етиологично лечение болестният процес може да хронифицира с развитие на дистрофия на хрущяла, остеопороза, формиране на остеофити, дори анкилоза
• увреждане на нервната система: също така е изключително разнообразно, често показва бавен, прогресиращ ход. Освен описаните във втория стадий усложнения, могат да се наблюдават и енцефалопатии с психични нарушения и деменции, хронични прогресиращи енцефалити, хронични увреждания на черепно-мозъчни нерви, прояви на амиотрофична латерална склероза и други, като състоянието често се означава като невроборелиоза
• сърдечни поражения: развитие на лайм кардит се описва относително често, като са възможни и нарушения в сърдечния ритъм
• засягане на кожата: характеризира се с появата на различни по големина индурирани, еритемни плаки, разположени главно по крайниците, кожата на които постепенно атрофира, става много тънка и през нея прозират кръвоносните съдове (acrodermatitis chronica atrophicans)

Поставянето на диагнозата в този стадий на заболяването е силно затруднено, поради от една страна неспецифичния характер на проявите и от друга поради липсата на информация относно ухапване от кърлеж.

Поставяне на диагнозата при Лаймска болест - изследвания и тестове

Поставянето на диагнозата при Лаймска болест изисква комплексен, целенасочен и строго индивидуализиран подход. В зависимост от анамнестичните данни и характерни прояви диагнозата при някои пациенти се поставя бързо и лесно, докато при други изисква провеждането на многобройни и различни по вид клинични, лабораторни и образни изследвания.

Обикновено за диагностициране на състоянието се налага обстойна обработка и анализ на информацията, получена от:

• анамнеза и клинични данни: с изключително важно диагностично значение при разпита на пациента е изясняването на ухапване от кърлеж, наскоро или в близкото минало и появата на някои характерни оплаквания известен период от време след това. Обръща се внимание на давността и особеностите на симптомите, общото здравословно състояние на болния, данни за подлежащи заболявания, алергии и други. При клиничния преглед се търсят активно някои от характерните белези на ранните и късните форми на болестта, като всяко налично отклонение се описва подробно
• лабораторни изследвания: стандартните, рутинно назначавани лабораторни изследвания (анализ на кръв и урина) имат за цел оценка на общото състояние на засегнатия пациент, като се обръща особено внимание на данни за повишение нивата на маркерите на възпалението, промени в нивата на чернодробните ензими, креатинин, урея, нарушения в хемопоезата и други, като резултатите могат да подпомогнат диференциалната диагноза
• изследване за лаймска болест: изследването при лаймска болест, включително извършването на тестове за антитела при лаймска болест, включва различни методи за откриване на антитела към причинителя на заболяването. Материалът може да бъде кръвна проба, ставна течност, пунктат от цереброспинална течност. Основните тестове, които се използват, са ELISA (ензим-свързан имуносорбентен анализ) за идентифициране на болестта и Western blot test за потвърждаване на диагнозата. Може да се използва и индиректна имунофлуоресценция, полимеразно верижна реакция (PCR), тъканни култури и други, като изборът на метод се основава на специфичността и високата им чувствителност. Важна особеност е задържането на антителата към причинителя на болестта в организма на засегнатия в продължение на години, като откриването на антителата към причинителя на лаймската болест може само да потвърди или отхвърли диагнозата, но не може да определи момента на заразяване (може да се е случило съвсем скоро, но може и да е преди години)
• образна диагностика: образна диагностика се назначава главно при наличие на диагностични затруднения, наличие на противоречиви резултати, за подпомагане на диференциалната диагноза, както и за ранно установяване на налични усложнения с различна локализация. Могат да се използват в зависимост от особеностите на конкретния клиничен случай ехографски методи на изследване, компютърна томография, по-рядко и ядрено-магнитен резонанс

Диагнозата Лаймска болест в началния стадий е лесна, когато има данни за ухапване от кърлеж и развитие на erythema migrans. По-трудна е, ако началният период се характеризира само с регионален лимфонодулит или грипоподобна форма на протичане.

Диагнозата на клиничните форми с генерализираните прояви на заболяването е сравнително по-лесна, когато има сигурни данни за ухапване от кърлеж и прояви на начален стадий и е много трудна, ако такива сведения липсват. При тези случаи диагнозата се основава на данните за пребиваване в ендемичен район, ухапвания от кърлежи в миналото и особено на изследванията за доказване на етиологичния причинител. Borrelia burgdorferi може да бъде изолирана на специални хранителни среди от късче тъкан, взета от ръба на erythema migrans, от кръв, ликвор, синовиална течност. Тези материали могат да се изследват и с PCR-методики, а биопсичният материал и чрез електронна микроскопия. Използва се и серологични методи (RIF, ELIZA и други).

Диференциална диагноза се прави с голям брой заболявания. Разграничаването на erythema migrans от еризипел, тромбофлебит, фурункулоза, токсиалергична плака и други е сравнително лесно и се основава на характеристиката на тази еритема и на данните за ухапване от кърлеж. Проявите на генерализираните форми се диференцират от различни неврологични, ставни, сърдечни, очни, кожни и други заболявания при данни за пребиваване на болните в ендемични райони, данни за ухапвания от кърлеж, особено с развитие на erythema migrans и резултатите от назначените лабораторни изследвания.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите с доказана Лаймска болест се определя строго индивидуално, като са необходими комплексни, целенасочени мерки за лечение на болестта, овладяване на наличните усложнения, подобрение комфорта на пациентите и намаляване риска от нови, допълнителни усложнения.

При избора на лечение при Лаймска болест голямо значение имат давността и особеностите на оплакванията, като в началните стадии се подхожда с по-леки мерки, а при късните и особено при генерализирани форми и при засягане на централната нервна система е необходим по-агресивен подход.

Най-общо лечението при борелиоза е консервативно, като се използва подходяща комбинация от някои от следните средства и мерки:

• перорални антибиотици: лечението на началния стадий най-често се провежда с подходящи перорални антибиотици, като сред най-често използваните са някои тетрациклини (например доксициклин), бета лактами (например пеницилини, цефалоспорини) и други. Обикновено опция на първи избор при липса на противопоказания е назначаването на доксициклин, а при наличие на непоносимост или противопоказания (например при малки деца, тежки чернодробни увреждания) се назначават пеницилини или цефалоспорини в подходящи дозови режими. Курсът на лечение е най-малко 10 дни, а обикновено е от порядъка на две до три седмици. При късно започнато лечение и по преценка на лекуващия лекар може да се проведе повторен антибиотичен курс
• парентерални (инжекционни) антибиотици: генерализираните форми, особено невроборелиозите, се лекуват с по-големи дози антибиотици, най-често прилагани парентерално (интравенозно, интрамускулно). Използват се представители от същите фармакологични групи (тетрациклини, цефалоспорини, пеницилини). Курсът на лечение обикновено е между две и три седмици. Често, особено при невроборелиозите, се налага провеждане на няколко антибиотични курса. Необходима е повишена бдителност за поява на някои от характерните странични ефекти, особено на тетрациклините
• аналгетици и противовъзпалителни средства: в зависимост от характера и особеностите на протичането на заболяването при отделните пациенти могат да се назначат в подходящи лекарствени форми (перорални, парентерални, локални) различни обезболяващи, противовъзпалителни средства и други за овладяване на наличните оплаквания
• симптоматични средства и общи мерки: симптоматично може да се назначи терапия с лекарства от различни фармакологични групи, включително витамини, минерали, пробиотици, различни лечебни растения, билки и други, съобразно състоянието и потребностите на пациентите, задължително след консултация с лекуващия лекар (за намаляване риска от лекарствени взаимодействия при прием на други медикаменти и добавки, за намаляване риска от предозиране и определяне на нуждата от конкретни субстанции при отделните пациенти)

Прогнозата на Лаймската болест е благоприятна, особено ако се проведе етиологично лечение в началния стадий. Късните генерализирани форми, особено невроборелиозата и артритът могат да не се повлияят достатъчно добре и да станат причина за летален изход или за трайна инвалидност.

Ранната терапия, повишената бдителност в сезоните на активност на кърлежите и активните профилактични мерки намаляват риска от сериозни усложнения и съответно подобряват прогнозата.

Профилактични мерки

Основните профилактични мерки за намаляване риска от заразяване с Лаймска болест включват средства, мерки и подходи за ограничаване вероятността от ухапване от кърлеж, както и правилно поведение при налично вече ухапване или ухапвания.

Обикновено за намаляване риска от заразяване се препоръчват следните мерки:

• подходящо облекло при посещение на рискови райони: при посещение на озеленени площи, криещи риск от наличие на кърлежи (паркове, градини и други, особено в летните месеци, когато кърлежите са активни) се препоръчва съобразяване с избора на облекло (препоръчват се дълги панталони в светли цветове)
• използване на подходящи репеленти против кърлежи: много от синтетичните и билкови репеленти показва добра ефективност срещу кърлежите, като може да ги използвате безопасно както върху себе си, така и за протекция на децата (в случаите, когато изрично е упомената върху репелента, че е подходящ и безопасен за детската възраст)
• подходяща грижа за домашните любимци: за предпазване на домашните любимци могат да се използват някои репеленти и се препоръчва редовно проверяване след разходка за налични кърлежи по тях
• обезопасяване на двора: налични са многобройни пестициди включително и акарициди, които осигуряват безопасна среда, борейки се с неприятните вредители
• правилно отстраняване на кърлеж: в случай, че сте в населено място и в близост до вас има неотложен кабинет, може да потърсите своевременно медицинска помощ. В случай, че няма в близост специалист, който да ви окаже съдействие, се препоръчва отстраняване на кърлежа при правилно спазване на техниката (използване на пинцети с бавно издърпване нагоре, без въртене, при използване на ръкавици и задължителна последваща дезинфекция на съответното място)

Подходящите превантивни мерки и адекватно поведение и своевременна консултация със специалист при ухапване от кърлеж се асоциират с нисък риск от развитие на късните форми на Лаймска болест и тежко протичане с различни по вид усложнения.

Изображения: freepik.com