Еритема мигранс

› Какво представлява

› Причини

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

Какво представлява?

Еритема мигранс (мигриращ еритем, erythema migrans) е кожен обрив, който е отличителен симптом на Лаймска болест - инфекция, разпространявана от кърлежи. Представлява зачервена лезия с овална форма, която често се появява в ранния стадий на Лаймската болест - от 3 до 30 дни след ухапване от кърлеж. Класически се представя като еритематозно, пръстеновидно, хомогенно петно с централна точка.

Известна е също като обрив тип "биволско око" или "мишена", тъй като зоната около центъра често е просветлена, което му придава такъв вид.

Обикновено се причинява от спирохетни бактерии Borrelia burgdoferi, които най-често се предават от кърлежи Ixodes scapularis. Появява се при около 70-80% от случаите на Лаймска болест. Въпреки че еритема мигранс най-често се свързва с ранен стадий на Лаймска болест, тя може да бъде причинена и от други заболявания, пренасяни от кърлежи.

Този обрив не представлява алергична реакция към ухапването, а по-скоро действителна кожна инфекция от един от видовете Лаймска бактерия от род Borrelia. Името на обрива идва от олатински и означава „мигриращо зачервяване“.

Причини

Най-честата причина за мигриращ еритем е Лаймската болест.

Лаймската болест се причинява от бактерия, наречена Borrelia burgdorferi, с която човек се заразява, когато бъде ухапан от заразен кърлеж, обикновено еленски кърлеж. Други болести, пренасяни от кърлежи, също могат да причинят обрив, подобен на еритема мигранс, например от кърлежи Amblyomma americanum.

Симптоми на еритема мигранс

Основният симптом на еритема мигранс е червен обрив често със следните характеристики:

• има кръгла или овална форма, но може да има и други форми
• започва като малка макула или папула на мястото на ухапването и се увеличава бавно в продължение на дни, често развивайки характерен вид на биволско око или мишена
• с първоначални размери около 5-6 см, които могат да достигнат до 30 см и повече
• често има забележима следа от ухапване или драскотина в центъра
• първоначално областта е равномерно червена; по-късно червеният център на лезията (мястото на ухапване) може да е заобиколен от бледа област, обхваната от червен външен пръстен; въпреки това не всички случаи на еритема мигранс имат класическия пръстеновиден вид и обривът може да се представи като плътно червено петно без централно просветляване
• центърът на лезията може да стане везикуларен или да развие некроза
• има ясно очертана граница и е леко повдигнат
• оставя синкав оттенък в областите, където е преминал
• може да продължи седмици или месеци, ако не се лекува

Когато еритема мигранс е причинена от Лаймска болест, най-често се появява 7 до 10 дни след ухапване от кърлеж, но е възможно и до 32 дни след ухапване.

Почти винаги се появява на мястото на ухапване от кърлеж. Еритема мигранс е най-честият и най-ранен признак на Лаймска болест. Но около 30% от хората с Лаймска болест никога нямат еритема мигранс.

Снимки на еритема мигранс (мигриращ еритем) - обрив при Лаймска болест / Wikimedia commons

Чести локализации на обрива са близо до кожни гънки, като подмишницата, слабините или задната част на коляното, по торса, под презрамките на дрехите, или в косата, ушите или шията на децата. При децата най-често засегнатите области са главата и шията; при възрастни, обикновено крайниците или областта на таза. Повечето хора, които се заразяват, не си спомнят да са видели кърлеж или ухапването.

Лезиите на обрива не се появяват на лигавици, дланите и стъпалата. Някои пациенти могат да имат множество пръстеновидни вторични лезии.

Еритема мигранс се появява обикновено една или две седмици (диапазон 3-32 дни) след ухапването. Най-отличителните характеристики на обрива са скоростта и степента, до която се увеличава, съответно 2-3 см на ден и до диаметър 5-70 см (50% достигат повече от 16 см). Обривът обикновено е кръгъл или овален, червен или синкав и може да има повдигнат или по-тъмен център.

В около 79% от случаите в Европа, но само в 19% от случаите в ендемичните райони на САЩ, обривът постепенно изчезва от центъра към краищата, формирайки модел на „биволско око“.

Обривът може да се усеща топъл, но обикновено няма сърбеж, рядко е по-чувствителен или болезнен и отнема до четири седмици, за да премине, ако не се лекува.

Обривът често е придружен от симптоми на вирусоподобно заболяване, включително умора, главоболие, болки в тялото, треска и втрисане, но обикновено не и гадене или проблеми с горните дихателни пътища. Тези симптоми могат да се появят и без обрив или да останат, след като обривът изчезне. Лаймската болест може да прогресира до по-късни стадии без тези симптоми или обрив.

Човек с асимптоматичен обрив може лесно да пропусне значението му. Въпреки това, ако първоначалният обрив не се лекува, инфекцията може да се разпространи през лимфната система или кръвта. В рамките на дни или седмици могат да се появят допълнителни обриви, обикновено по-малки, на други места или инфекцията може да причини по-сериозни усложнения в нервната система, сърцето или ставите.

Диагноза

Еритема мигранс обикновено е клинична диагноза (например характерна поява на кожна лезия, епидемиологична история/история на експозиция).

Не се препоръчва серология, ако е налице само първична еритема мигранс предвид ниската истинска серопозитивност за ранно локализирано заболяване (< 40%). Серологията може да бъде отрицателна в началото на заболяването и пациентите с характерния обрив на еритема мигранс и подозрителна анамнеза трябва да бъдат лекувани клинично. В по-късните стадии на заболяването се препоръчва потвърждение с количествен скрининг за серумни антитела срещу B. burgdorferi.

PCR тест за Borrelia в кожни проби може да бъде положителен в приблизително 77% от случаите.

Позитивирането на културата с изолиране на B. burgdorferi е златен стандарт за потвърждаване на диагнозата чрез лабораторни изследвания. Това обаче е най-малко практично за диагностика, тъй като изисква специална среда и отнема много време за растеж.

Хистологията на еритема мигранс обикновено показва неспецифични повърхностни и дълбоки периваскуларни инфилтрати с или без периаднексално засягане.

Диференциална диагноза

В диференциално-диагностичен план могат да се вземат под внимание следните заболявания и състояния:

• Реакция на свръхчувствителност при ухапване от членестоноги
• Бактериален целулит
• Херпес симплекс / зостер
• Дерматофитна инфекция / тинеа
• Erythema annulare centrifugum
• Erythema gyratum repens
• Erythema marginatum

Лечение на мигриращ еритем

При наличие на еритема мигранс незабавно се назначава антибиотично лечение, дори и пациентът да не е изследван за Лаймска болест. Лаймската болест трябва да се лекува незабавно, за да се избегне хронично заболяване.

Тъй като обривът от еритема мигранс е инфекция на кожата от Лаймска болест, всяко лечение на Лаймска болест ще лекува и еритема мигранс.

Лечението на ранен стадий на Лаймска болест е дву- до триседмичен курс на прием на антибиотици. Перорален амоксицилин, доксициклин и цефуроксим са препоръчителни начални терапии за лечение на еритема мигранс. Амоксицилин и цефуроксим се предпочитат при педиатрични пациенти (< 8 години) и бременни пациентки. Алтернативните терапии включват перорален азитромицин, кларитромицин и еритромицин. Тези лекарства имат по-ниска ефикасност и се прилагат при пациенти с непоносимост към тетрациклини, пеницилини и цефалоспорини.

След започване на антибиотичното лечение пациентът може да забележи, че еритема мигранс избледнява или изчезва. Това е добър знак, но е важно да продължи да приема лекарството толкова дълго, колкото е предписано от лекаря. Антибиотиците не само лекуват еритема мигранс, но и предотвратяват други дълготрайни симптоми като артрит.

Ако Лаймската болест е засегнала и централната нервна система, лечението се провежда с интравенозни антибиотици.

Прогноза

Прогнозата е отлична при над 90% от пациентите, които се връщат към предишното си здравословно състояние, когато се започне незабавно антимикробно лечение.

Лезиите на erythema migrans често изчезват спонтанно (обикновено в рамките на 4 седмици), дори когато не е приложено лечение. Нелекуваните пациенти могат да получат рецидивираща първична еритема мигранс, вторични лезии или и двете. При пациенти, които не получават лечение, могат да се развият прояви на по-късни стадии на Лаймска болест. Те включват ставни симптоми, неврологични аномалии и сърдечно засягане.

Човешката имунна система не е напълно защитена срещу повторно заразяване, като вероятно за това допринася и вариабилността на щама на B. burgdorferi.

Подробна информация за Лаймска болест може да прочетете тук:

» Лаймска болест МКБ A69.2

Заглавно изображение: James Gathany, Public domain, via Wikimedia Commons