Дифузен (еозинофилен) фасциит МКБ M35.4

Неограничено възпалително заболяване, което ангажира фасциите се определя като дифузен (еозинофилен) фасциит. Фасцията представлява съединителна тъкан, която заобикаля мускулите, костите, кръвоносните съдовете и нервите. Хистологично фасциите имат подобен строеж на сухожилията, тъй като са изградени предимно от колагенови влакна. Фасциите служат за прикрепване, стабилизиране и обхващане на анатомичните структури.

Дифузен (еозинофилен) фасциит е сравнително новооткрито заболяване. Първите клинични описания са направени през 1974 година от д-р Lawrence Shulman. Заболяването се среща още като синдрома на Шулман, в чест на откривателя си или само като еозинофилен фасциит.

Дифузен (еозинофилен) фасцит е изключително рядко заболяване. От 1974 година до днес са съобщени за около 300 клинични случая. Болестта се наблюдава предимно жени от европоидната раса. Заболяването няма патогномонична възраст, въпреки това, повечето заболели са жени между 30 и 60 години.

Етиологията на дифузен (еозинофилен) фасциит не е напълно изяснена. Предполага се прехождаща:

• Инфекциозна болест

От заразните болести се предполага, че водеща роля има Лаймската болест. Лаймска болест е трансмисивно заболяване, пренасяно от кърлежите B.burdorferi. Заболяването има полиорганна манифестация и високостепенна еозинофилия.

• Прием на Л-триптофан, Диметил фумарат или статини.

При пациенти с подобен медикаментозен прием се установява високи стойности на еозинофилите. Л-триптофанът е важна аминокиселина, намираща се в редица хранителни продукти. През 1989 година след масов прием на тази есенциална аминокиселина настъпила епидемия, известна като синдром еозинофилия-миалгия, разгледан при други уточнени системни увреждания на съединителната тъкан.

• Травми и други юношески остеохондрози

Все още не е установена причинно-следствена връзка, но е установена взаимовръзка между дифузен (еозинофилен) фасциит и:

• Анемия - придобита апластична анемия, хемолитична анемия
• Миелодиспластични синдроми
• Миелопролиферативни разстройства
• Лимфом
• Остра лимфобластна левкемия
• Нарушения на щитовидната жлеза
• Първична билиарна цироза
• Предхождащи алергии, паразитози или инфекциозни заболявания

Еозинофилията е състояние, при което броят на еозинофилите в периферната кръв надвишава 4,5 х 109 / L (4,5 х103 / L). Еозинофилите обикновено представляват по-малко от 7% от циркулиращите левкоцити. Еозинофилия се установява още при автоимунни заболявания, някои карциноми, микотични инфекции, някои кожни възпаления.

Според някои учени дифузният (еозинофилен) фасциит е вариант на Системна склеродермия или морфеа (клиничен вариант на склеродермия)

Основен компонент на патофизиологията на болестта е наличието на възпаление. Първопричинителят на дифузен еозинофилен фасциит предизвиква силен възпалителен отговор, водещ до наслагване на възпалителен клетъчен инфилтрат в тъканите, което и опредял процеса като дифузен. Клинично е установено, че пациенти с еозинофилен фасцит продуцират до 5 пъти повече цитокини. Цитокините представляват малки сигнални молекули, които имат имуномодулираща роля. В имунологията названието цитокини е общо за назоваване на интерлевкините, интерфероните, хемокините, тумор-некртизиращият фактор, лимфокини — реалните имуномодулиращи агенти. Цитокините се произвеждат от макрофагите, В-лимфоцитите, Т-лимфоцитите, ендотелни клетки и фибробласти. Имуномодулиращатата роля се наблюдава при:

• Балансиране на клетъчния и хуморалния имунен отговор
• Регулиране на растежа, узряването и диференциране на клетъчните популации
• Първи сигнализатори на наличие на антигени в организма

Част от цитокините имащи, значение за възпалителния отговор при дифузен (еозинофилен) фасциит са:

• IL-1 — роля в клетъчната пролиферация.
• IL-5 — активира зрели еозинофили и стимулира еозинофилния хемокаксис, растежа и диференциацията.
• IL-6 — стимулира колагеновата продукция.
• TNF-y — активирана тъканните макрофаги и Т-клетките.
• IL-13 — централен медиатор на алергичното възпаление. IL-13 индуцира клас от ензими, разграждащи белтъците, извести като матрични металопротеинази.

MMP-1 — матрична метаталопротеиназа е ензим, участват в ремоделирането на тъканите, като разгражда интерстициалните колагени от тип I, II, III.

До днес са описани много малко клинични случаи,които имат разнообразна клинична картина. Поради което все още няма утвърден симптоматичен критерий на дифузния (еозинофилен) фасциит. Въпреки това всички заблели са категорични, че заболяването е започнало внезапно с повишаване на температурата. Болестта протича с полиогранна манифестация с ангажиране на ставите на крайниците, кожата, вътрешните органи.

• Фебрилитет

Фебрилитет е състояние на повишаване на телесната температура над референтната граница (37 С). При остри болестни състояния температурата се повишава над 38 С. Центърът за регулиране на температурата се намира в хипоталамуса. При възпалителен процес токсини, наречени пирогенни се оказват ключови за предизвикване на температурен отговор. Те предизвикват освобождаване на простагландин Е2, който от своя страна действа върху хипоталамуса. В последствие се генерира системен отговор и се създава топлинен ефект. Активно се генерира топлина и се задържа чрез системна вазоконстрикция. Спадането на температура настъпва при повторен импулс към терморегулаторния център на хипоталамуса. Тогава настъпва системна вазодилатация и отдаване на топлина от тялото.

• Болка

Болката е основен симптом при редица заболявания. Тя клиничен израз на настъпило нарушение или дезорганизация на биологичните тъкани и функции. Болката при дифузния (еозинофилен) фасцит е резултат от наслагването на възпалителен инфилтрат. Усетът за болка се възприема от рецептори, които разположени в тъканите. Посредством нервни влакна, тя се предава до структурите на главния мозък. Болевият импулс при остро фазовите заболявания се предава по миелинизирани нервни влакна от тип А. Чрез тях този импулс се пренася за по-малко от 30м/с до таламуса и мозъчната кора, където информацията се обработва и се разчита като неприятно субективно усещане.

• Артралгии

Това е медицинското название на болки в ставите. Болката в ставите има разнообразен характер. Често тя е първия симптом при ревматологичните заболявания.

• Миалгии

Миалгия е латинското наименование на мускулна болка. Пациентите описват мускулна болка по цялото тяло, но акцента е в горните крайници. При остро фазовите възпалителни процеси тя е с интензивен характер.

• Ставен оток при възпалителен артрит

Настъпва поради синовиалното възпаление. Възпалението е следствие на хипервъзпалителния системен отговор. В ставата се освобождават редица ензими, включително и лизозоми. Те предизвикват хиперемия в синовиалните слоеве и се нарушава хондроцитната активност. Допълнително се освобождават свободни радикали и се отлагат имунни комплекси.

Ръцете и особено предмишниците се засягат по-често отколкото долните крайници.

• Ограничен обем от движения

Дължат се на болката, както и на ставния оток

• Мускулни контрактури
• Кожни промени

Дифузен (еозинофилен) фасциит е заболяване, което се представя със скеродермо — подобно кожни изменения. Причина за това е отлагането на големи количества съединителна тъкан в дермата, хиподермата и подкожната мастна тъкан. Допълнително се ангажират фасциите и регионалниалната мускулатура. Промените се локализират предимно по предмишниците, горната част на ръцете, както и долните крайници в областта на бедрата. При физикален преглед първоначалните изменения са дискретни. Пациентите описват нетипично задебеляване на кожата на крайниците с промяна на нормалния цвят, вследствие на хиперпигментацията. Кожата е еритемна и има болезнена индурация (втвърдяване на тъкани). Кожни стрии следват хода на венозната система.

• Синдром на карпалния тунел

Синдромът е характерен за хронично протичащия дифузен (еозинофилен) фасциит. Дължи се на притискане на медиалния нерв в областта на китката. Настъпва остра пареща болка. Постепенно настъпва деформация на ставите на ръката.

• Анемия

Анемията клинично се изявява с умора, сънливост, слабост, замаяност, тахикардия, раздразнителност, бледост на кожата и други.

Заболяването протича в три стадия

• I клиничен стадий — регионален оток.
• II клиничен стадий — Кожата на крайниците придобива вид на "портокалова кора", поради индурация.
• III клиничен стадий — Ограничен обем от движения, флексионни контрактури и мускулна атрофия.

Диагностика на заболяването е трудна, подари неспецифичната етиология и симптоматика. Основава се на:

• Подробна анамнеза снета от пациента. Насочено се търси информация за Лаймска болест, тъй като често болестта се наблюдава след инфекция с Borrelia burgdorferi.
• Щателен физикален преглед:

1. Изследване на глава и шия — определя се симетрия, подвижност.
2. Изследване на сетивни органи — предимно зрителния анализатор. Прилагат се тестовете за зрителна острота, очно налягане, периферно зрение.
3. Изследване на периферна лимфна система — увеличението на лимфните възли е характерно за възпалителни процеси. Определя се големината им, подвижност, срасналост с регионални анатомични структури.
4. Изследване на дихателната система — определя се симетричност при дихателните екскурзии, дихателна честота и се търсят аускулатторни белодробни находки.
5. Изследване на сърдечен статус — аускултират се сърдечните клапи, определя се пулсовата честотa.
6. Абдоминален статус — търси се палпаторна болезненост
7. Определяне на дерматологичен статус

За потвърждаване или отхвърляне на работна диагноза се прилагат лабораторни и инструментални изследвания.

• Лабораторни изследвания:

1. Изследва се пълна кръвна картина и диференциална кръвна картина.
2. Изследване за Лаймска болест

Повишените стойности на С-реактивния протеин и ускорена скорост на утаяване на еритроцитите са присъщи за активната фаза на болестта. Понижаването на броя на еритроцитите и хемоглобина са характерни за настъпил анемичен синдром. Често дифузният (еозинофилен) фасциит протича с апластична анемия или левкемия. Установява се високостепенна еозинофилия, както и хипергамаглобулинемия. При понижаване на броя на тромбоцитите — тромбоцитопения. При нея настъпва продължително кървене след минимални травми. Определен на нивата на цитокините. Специфичен, но все още рядко прилаган тест е определянето на MMP-1 — матрична метаталопротеиназа 1. При 25% от пациентите се установяват антинуклеарни антитела, а при 15% се позитивира ревматоиден фактор.

• Инструментални изследвания:

1. Рентгенография
2. Компютърна томография
3. Ядрено-магнитен резонанс
4. Кожна биопсия
5. Мускулна биопсия

Чрез рентгенография се изследва опорно-двигателния апарат и белият дроб. Фибринозни изменения в белодробната тъкан се наблюдават рядко. Въпреки това в съображение за превенция на усложненията е препоръчителен контрол на белодробната система. Посредством на ЯМР може да се установи задебеляване на фасцията. Златен диагностичен стандарт за доказване на дифузен (еозинофилен) фасцит е биопсията.
При мускулната и кожната биопсия хистологично се установява възпалителен инфилтрат и еозинофилия. Фибринозни изменения по фасцията. Уплътняването на фасцията е до 20 пъти над нормалното.

Лошо прогностично значение има при начало на болестта в млада възраст, ангажиране на торса и наличие на морфеа — подобни кожни лезии.

Усложнения на болестта:

1. Бъбречно ангажиране, като IgA нефропатия
2. Белодробно ангажиране
3. Полиневропатия
4. Злокачествени новообразувания на лимфната, кръвотворната и сродните им тъкани
5. Тромбоцитопения
6. Рак на простата
7. Рак на гърдата

Дифузния (еозинофилен) фасцит предимно се отдиференцира от склеродермията. При еозинофлния фасцит няма склеродактилия, която е част от синдрома на CREST.

Терапията е индивидуализирана. Принципите на лечението са утвърдени от The European League Against Rheumatism. Фармакологичната терапия при дифузен (еозинофилен) фасцит, включва:

• Кортикостероиди

Основен терапевтичен медикамент са системните кортикостероиди. Кортикостероидите са медикаменти с редица ефекти върху организма. Един от тях е намаляване на системното възпаление, чрез инхибиране на медиаторите на възпалението. При първоначална доза от 1 мг/кг, ремисия настъпи след около месец. Стандартната терапия продължала от 6 до 24 месеца. Нежелани ефекти на косрткостероидната терапия са свързани с нарушаване или блокиране на метаболитните процеси, а именно настъпването на:

1. Захарен диабет
2. Затлъстяване
3. Остеопороза
4. Артериална хипертония

За протектиране на остеопороза се препоръчва прием на калций от около 1000 мг и витамин Д, като дозата за витамин Д е 600 IU (международни единици). Препоръчва се измерване редовно измерване на артериалното кръвно налягане.

• Цитостатици и имуносупресори

Друга лекарства, които имат антивъзпалителен ефект са цитостатиците. Те инхибират клетъчния растеж.

• Антималарици

Това са група от медикаменти, които се използват при лечението на Малария. Но клиничният им ефект като бавнодействащи противоревматични средства (БДПРС) е неоспорим.

• D-penicillamine 

Медикаментът е с утвърден ефект при лечението на Синдром на Уилсън или като хелатор. При ревматологичните заболявания медикаментът се класифицира към DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs или болестомодифицирани антиревматични медикаменти). D-penicillamine инхибира пролиферацията на макрофагите, намалява броя на Т-лимфоцитите, понижава IL-1 и ревматоидния фактор.

• Антихистамини

Голяма група лекарства, които конкурентно потискат хистамина и намаляват неговите нива. Следователно се потиска алергично медиираното възпаление.

Прогнозата на дифузен (еозинофилен) фасцит е благоприятна. При стриктно спазване на терапевтичната схема и установен хигиенно — диетичен режим настъпва дългогодишна ремисия.