IgA - нефропатия

IgA нефропатията се дефинира от наличието на дифузни доминантни или кодоминантни мезангиални отлагания на имуноглобулин А (IgA). Хистологичният аспект е много променлив, като са по-чести мезангиални изменения - клетъчна и/или матрична пролиферация. Клинично най-честите открития са микроскопична хематурия (персистираща или интермитентна) и епизодична макрохематурия. IgA нефропатията е описана за първи път от Berger и Hinglais през 1968 година и е известна още като болест на Berger (Берже).

IgA нефропатията е най-честият гломерулонефрит в световен мащаб, но агресивната болест на Берже е в списъка на редките заболявания. Първичната IgA нефропатия се характеризира с отлагане на IgA антитяло в гломерула. Съществуват и други заболявания, свързани с гломерулни IgA депозити, като най-честите са IgA васкулит (по-рано известен като пурпура на Henoch- Schönlein), считан от мнозина за системна форма на IgA нефропатия. При неагресивна IgA нефропатия традиционно се наблюдава бавна прогресия до хронична бъбречна недостатъчност в 25-30% от случаите в продължение на 20 години.

Повечето случаи на IgA нефропатия са идиопатични, но началото или обострянето на заболяването често се предхожда от инфекция на дихателните пътища. Описана е връзка с някои бактерии, като Haemophilus parainfluenzae. Редица други заболявания също са свързани с IgA нефропатия като цироза и други чернодробни заболявания, глутенова ентеропатия (цьолиакия), HIV заболяване и други.

IgA нефропатията е по-често срещана при азиатци и бели и е рядко срещана при чернокожи, както в Съединените щати, така и в Африка. Състоянието често се наблюдава при индианците от племената Зуни и Навахо.

Заболяването е по-често при мъжете, отколкото при жените. Почти всички проучвания показват мъжко преобладаване от съотношение поне 2:1, с докладвани съотношения до 6:1. IgA нефропатията може да засегне всички възрасти, но е най-разпространена през второто и третото десетилетие от живота. Осемдесет процента от пациентите са на възраст 16-35 години по време на доказване на заболяването. Условието е необичайно при деца под 10 години.

Болестта получава името си от натрупвания на имуноглобулин А (IgA) в гранулиран модел в мезангиум (чрез имунофлуоресценция), регион на бъбречния гломерул. Мезангиумът чрез светлинна микроскопия може да бъде хиперклетъчен и да показва повишено отлагане на протеини на извънклетъчния матрикс. От гледна точка на бъбречната проява на пурпура на Henoch-Schönlein е установено, че въпреки че има същия хистологичен спектър като IgA нефропатия, се наблюдава по-голяма честота на тежки лезии като гломерулна некроза и "полумесеци".

IgA нефропатията изглежда е резултат от подредена последователност от събития, започвайки с IgA1 с дефицит на галактоза, която съдържа по-малко от пълен комплект галактозни остатъци върху О-гликаните в шарнирния регион на тежките вериги. Те могат да действат като автоантигени, които задействат производството на гликан-специфични автоантитела и образуването на циркулиращи имунни комплекси, които се отлагат в бъбречния мезангиум. Те след това предизвикват гломерулно увреждане чрез провъзпалително освобождаване на цитокини, секреция на хемокин и получената миграция на макрофаги в бъбреците. Имунните комплекси, образувани от IgG или IgA антитела, с галактозно-дефицитен IgA, водят до отлагане в гломерула.

Депозираният IgA е предимно полимерен IgA1, който се получава главно от мукозната имунна система. Асоциацията на някои случаи на IgA нефропатия със синдроми, които засягат дихателните пътища или стомашно-чревния тракт, като например цьолиакия, довежда до предположението, че IgA нефропатията е заболяване на мукозната имунна система. Тази концепция се подкрепя и от клиничното наблюдение, че хематурията се влошава по време на или след инфекции на горните дихателни пътища или стомашно-чревния тракт.

Ролята на системата на комплемента при патогенезата на IgA нефропатия е спорна. Докато IgA антителата не могат да активират комплемента през класическия път, проучванията показват, че комплементът може да бъде активиран чрез алтернативния път.

Най-честите открития на светлинната микроскопия са фокална или по-често дифузна мезангиална пролиферация и разширение на извънклетъчния матрикс (фигура 1). Морфологията може да варира от нормални до умерени или тежки интракапилярни или екстракапилярни пролиферативни лезии. Докато някои пациенти имат IgA отлагания при имунофлуоресценция и малка или никаква промяна чрез светлинна микроскопия.

Понякога пациентите имат фокална гломеруларна склероза, която не се различава от фокалната сегментална гломерулосклероза при светлинна микроскопия. Редица други открития могат да се наблюдават при напреднало заболяване, включително интерстициална фиброза, тубуларна атрофия и васкуларна склероза. Няколко пациенти имат сегментни некротизиращи лезии с образуване на полумесец поради широко разрушаване на капилярите. Тези открития могат да бъдат полезни прогностични средства при пациенти с IgA нефропатия.

Електронната микроскопия показва мезангиална хиперцелуларност и увеличен мезангиален матрикс. Важната находка е електронно-плътните отлагания на IgA в мезангиума, като тези на фигура 2, но депозитите в субендотелиалния и субепителния регион на гломерулната капилярна стена се срещат при малък брой пациенти, особено при тези с по-тежко заболяване. Субендотелиалните отлагания често се срещат, когато има ендокапилярна хиперцелуларност.

Изследванията на имунофлуоресценцията са патологичната отличителна характеристика на това заболяване. IgA се отлага в дифузен грануларен модел в мезангиума (фигура 3) и понякога в капилярната стена. Депозитите са предимно полимерни IgA на IgA1 подклас. В допълнение, IgG се открива в 43% от случаите, а IgM в 54%. В по-голямата част от случаите има C3 депозити (95%) и понякога компоненти на класическия път на активиране на комплемента: C1q и C4 (12%). IgA отлаганията са гранулирани мезангиални дифузни при почти всички пациенти, въпреки че понякога са сегментни. Преобладаващият подклас IgA е 1, а от гледна точка на леките вериги - ламбда преобладава. Няма наличие на секреторна съставка на IgA. Някои проучвания показват, че наличието на C4d натрупвания е свързано с по-ниска бъбречна преживяемост.