Изследване на сърце

от 28 дек 2012г., обновено на 06 юни 2022г.

Изследванията на сърцето се делят на физикални и инструментални изследвания.

Физикалните изследвания на сърце са:

оглед;
палпация;
перкусия;
аускултация

Инструменталните изследвания на сърце са:

Сърцето (cor, cardia) представлява кух мускулест орган, който играе ролята на помпа в сърдечно-съдовата система и по този начин поддържа кръвообращението.

Големината на сърцето зависи от големината на индивида. Смята се, че в общи линии големината на сърцето съответства на големината на юмрук на индивида. При мъже е около 300 г. (1/215 част от теглото на тялото), а при жени – 220г. (1/250 част от теглото на тялото).

Кухината на сърцето се разделя на четири: две предсърдия и две камери.

В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването?

Изследването на сърцето - физикално и инструментално се препоръчва при:

съмнение за сърдечно-съдово заболяване
при контрол на вече доказано заболяване
проследяване на ефекта от проведено лечение
като част от предоперативна подготовка

Основни симптоми насочващи към сърдечно заболяване:

Болката в гърдите е едно от най-честите оплаквания при сърдечни заболявания. Исхемичната болка е основен и най-важен симптом при ИБС. Стенокардната болка обикновено трае от 2 до 15 минути и се повлиява от прием на нитроглицерин или премахване на провокиращия фактор. Ако до 10 минути не намалее тя или не е исхемична или се касае за миокарден инфаркт. Локализира се зад стернума (ретростернална болка), на широка площ (с големината на юмрук) ирадиира най-често към лявото рамо, улнарната повърхност на лявата ръка към IV и V пръст с чувство на изтръпване; по-рядко към шията и долната челюст, по дясната ръка, отзад между лопатките и към епигастриума.
Задух (dyspnoe) - сърдечният задух в началото е слабо проявен и се изявява само при физически усилия, засилва се при нисколежащо положение в леглото – болните предпочитат да лежат на високо – ортопноично положение. Задухът се облекчава при седнало положение или прекратяване на физическото усилие. Нерядко има прояви на пристъпен задух през нощта (кардиална астма).
Отоците от сърдечен произход се разполагат по нискостоящите части на тялото - гравитационни отоци, винаги са симетрични, плътни, неболезнени, но понякога болезнени при натиск, хладни, студени при палпация. Отначало се появяват в края на деня, локализирани по гърба на ходилата и около глезените и изчезват сутрин след почивка. По късно се обхващат и подбедриците и не изчезват след почивка, а в напреднали случаи стават генерализирани.
Лесна умора и ограничен физически капацитет - умората не е специфичен симптом за сърдечно заболяване. При налично сърдечно заболяване обаче, когато е налице, обичайно е проява на развиваща се сърдечна недостатъчност.

Необходима ли е предварителна подготовка?

За физикалното изследване на сърце, което включва – оглед, палпация, перкусия и аускултация пациентът не се нуждае от предварителна подготовка.

Метод на провеждане на изследването:

Физикално изследване на сърце:

Оглед

При огледа се търсят някои специфични и неспецифични симптоми, които могат да имат връзка със заболяването на сърдечносъдовата система. За тази цел е необходимо да се направи оглед на болния като цяло и отделни области от тялото.

При огледа на сърдечно болен е необходимо да се обърне внимание на наличие на цианоза или на нейната по-лека степен акроцианоза.

Субиктер се наблюдава при болни с тежка сърдечна декомпенсация
При болни с митрална клапа се установява facies mitralis (зачервено лице с лилав оттенък)
При болни с вродени сърдечни пороци се срещат конституционални аномалии, както и изоставане в развитието

При огледа е необходимо да има добро осветление, възможност за пряк и от странична позиция оглед и болният да е разсъблечен до кръста. Така се установяват лесно наличие на пулсации в сърдечната област. Преглежданият трябва да е в симетрично гръбно положение.

При огледа и палпацията на сърдечната област се обръща внимание на следните зони на прекордиума:

Върхова зона, зони на ictus cordis – нормално се намира в пето междуребрие навътре по медиоклавикуларна линия; при деца се намира в четвърто междуребрие, а при възрастни – в шесто междуребрие. Площта му е до 1,5 - 2 кв.см.

Надвърхова зона, зоната над ictus cordis – нормално на нивото на трето и четвърто междуребрие.

Зона на артерия пулмоналис – второ междуребрие отдясно на стернума.

Зона на дясна камера и дясно предсърдие – четвърто и пето междуребрие до стернума.

Епигастриална зона. В зоната на епигастриума се установяват палпаторно пулсации, изхождащи от дясна камера, чернодробни пулсации при инсуфициенция на трикуспидална клапа, пулсации на абдоминална аорта.

Палпация

С палпацията се установява:

сърдечна честота;

сърдечен ритъм;

сърдечни тонове;

сърдечен фремитус – тактилно усещане на трептене на гръдната стена, предадено от сърцето (котешко мъркане);

Изследването се осъществява в легнало, седнало и право положение.

С палпация могат да се установят и някои сърдечни тонове.

Определяне на сърдечен удар

С палпацията следва да се определи точно сърдечния удар (ictus cordis), това е пулсацията, която е най-наляво, най-надолу и е най-силна.

При изследването на сърдечния удар се определя локализацията му, площта и амплитудата на удара.

Палпацията става с два или три пръста на дясната ръка на изследващия.

На сърдечния връх могат да се установят палпаторно и някои сърдечни шумове – котешко мъркане или фремисман.

При сърдечни пороци в ранна детска възраст се установява изпъкване на гръдната стена, включващо деформация от четвърто до шесто междуребрие отляво – сърдечна гърбица (voussure precordiale).

Върху надвърховата зона по изключение могат да се палпират пулсации при аневризма на лявата камера.

В зоната на артерия пулмоналис могат да се доловят пулсациите при пулмонална клапна стеноза и пулмонална хипертония.

Перкусия на сърце

Перкусията на сърце цели да се определи големината, конфигурацията и положението на сърцето и съдовия ствол.

При перкусия сърцето дава тъп тон.

Определянето на границите на сърцето като проекция върху предната гръдна стена е възможно поради това, че в съседство с него са белите дробове, които генерират ясен перкутонен тон.

Част от сърцето е покрито от белите дробове и в тези участъци на перкусия се установяварелативно притъпен тон.

Границата между ясен белодробен тон и релативно притъпен тон, съответстващ на покритата от белите дробове част от сърцето отразява проекцията на сърцето върху предната гръдна стена (определят се границите на релативно притъпление, нарича се релативно, защото перкусията се осъществява през покритата от белите дробове част от сърцето). Получава се не тъп, а относително притъпен тон.

При перкусия на сърце се определят граници на релативно и абсолютно притъпление.

Релативното (относително) сърдечно притъпление съответства на реалните граници и размери на сърцето, проектирани върху предната гръдна стена.

Дясната граница започва от сърдечно-чернодробния ъгъл, минава по десния стернален ръб или на 0,5 – 1,5 см странично от него и достига до трето междуребрие, където завива зад стернума.
Горната граница минава по долния ръб на трето ляво междуребрие до парастерналната линия.
Лявата граница започва от горната граница в парастерналната линия, завива наляво и надолу и стига до границата на сърдечния удар в пето ляво междуребрие на 1,5 см от медиоклавикуларната линия.

Размерите на релативното притъпление са:

Дясна граница – отстои на 3,5 – 4,5 см от средната линия в четвърто междуребрие.

Лява граница – отстои на 7,5 – 9 до 11 см от нея в пето междуребрие.

Надлъжния размер на сърцето от ъгъла между дясното предсърдие и горната празна вена до върха на сърцето е 13,5 – 15 см.

Долна граница не се определя.

Абсолютно сърдечно притъпление

Абсолютното сърдечно притъпление представлява онази част от сърцето, която остава непокрита от белите дробове.

В тази област перкутонния тон е тъп.

Границите на абсолютното притъпление са:

дясна граница - минава по левия ръб на стернума до долния ръб на четвърто ребро;

горна граница – минава по долния ръб на четвърто ребро и завива дъговидно надолу и се слива с лявата граница на релативното притъпление в латералния край на сърдечния удар на 1,5 см навътре от медиоклавикуларната линия.

Методика на перкусия

При определяне на дясната граница изследващият се намира от дясно на изследвания, а при определяне на лява граница – от ляво.

Определяне на белодробно-чернодробната граница в дясната медиоклавикуларна линия.
Определяне на дясната сърдечна граница – определя се долна дясна белодробна граница в медиоклавикуларна линия, чрез която се установява положението на диафрагмата – основата, върху която лежи сърцето. След това пръстът плексиметър се завърта перпендикулярно на ребрата (успоредно на очакваната граница) и се перкутира в следващите междуребрия.
Определяне на горната сърдечна граница – пръстът плексиметър се поставя в обикновено положение. Средната фаланга на пръста лежи мжду лявата стернална и парастернална линия.
Перкутира се в първо междуребрие и после в следващите в каудална (към краката) посока до появата на релативно притъплен звук (до долния ръб на трето ребро). Горната граница отговаря на местата между сърцето и големите съдове.
Определяне на лявата сърдечна граница – перкутира се в междуребрията на лява гръдна половина, започвайки от първото надолу и движейки пръста плексиметър от аксилата към сърцето.
При определяне на лявата и дясната граница се използва перкусия полуплеш, а на горна – обикновенна перкусия.
Релативното притъпление се изследва с по-дълбока, а абсолютното притъпление с по-повърхностна перкусия.
Абсолютното притъпление съответства на непокритата от белите дробове част от сърцето и се границите се определят като се започва от границите на релативнтоо притъпление в 4 – то и 5 – то междуребрия отдясно наляво.
Положението на пръста плексиметър е полуплеш. Перкутира се до изчезването на релативния и появата на бедрен звук.

Аускултация на сърцето

При преслушване на сърдечната област се чуват:

сърдечни тонове;

сърдечни шумове;

сърдечна честота и ритъм;

Методика на аускултация

Аускултацията на сърцето започва отляво и отдолу и отива нагоре и надясно.

Аускултацията се извършва в легнало, седнало или право положение.

При някои случаи е възможно да се извърши аускултацията след предварително физическо натоварване на изследвания.

Оптимална позиция на болния при преслушване.

Легнало положение – най-добре се аускултират:

Първи сърдечен тон – на пулмоналис и аортната по време на дишане.

Трети и четвърти сърдечни тонове – на митрална и трикуспидална аускултаторни точки.

Кликове, пролапси, акцентуации – на митрална и трикуспидална клапи.

Систолни шумове – на всички аускултаторни места, както на шията, гърба и аксилата.

Седнало положение

Аортен диастоличен шум – трикуспидална и митрална клапи.

Легнало ляво-странично положение

Митрален диастоличен шум – на аускултаторното място на митрална клапа.

Преслушването на сърцето се извършва със стетоскоп (фонендоскоп) със наличие на фунийка и мембрана.

С фунийката се чуват нискочестотните, а с мембраната високочестотните тонове и шумове.

Аускултаторни точки:

Митралната клапа се преслушва в пето междуребрие на мястото на сърдечния връх.
Пулмоналната клапа се преслушва във второ ляво междуребрие до стернума.
Аортната клапа се преслушва във второ дясно междуребрие до стернума.
Трикуспидална клапа се преслушва върху долната част на стернума и proc.хyphoideus, при залавното място на пето ребро вдясно към стернума, както и четвърто и пето междуребрие вляво от стернума.
Пунктът на Боткин Ерб се намира в трето ляво междуребрие до стернума.
Тук се чуват добре аортен диастоличен и митралния систоличен шум.

Аускултацията на сърцето има за цел да се определи каква е сърдечната честота и ритъм, какво е състоянието на сърдечните тонове има ли прибавени шумове, от къде произхождат, накъде пропагират и каква е тяхната сила и продължителност.

Инструментални методи за изследване на сърце

Електрокардиографията е запис на електрическите промени от повърхността на тялото. Тези промени настъпват в сърцето по време на сърдечния цикъл. При всяка електрокардиограма се осъществява анализ на:

сърдечна честота и ритъм;

определяне на локализацията на промените в миокарда, предизвикани от заболяване на коронарните артерии;

определяне на хипертрофия на стените на предсърдия и камери;

определяне на промени в електрическата проводимост на сърцето, свързани с метаболитни нарушения;

определяне на електрически промени, предизвикани от заболяване на перикарда;

Рентгеново изследване на сърцето

Рентгеновото изследване на сърцето във фас, странично и полустранично положение показва общата и на отделните му части големина, положение, разширения, пулсации, състояние на големите кръвоносни съдове и техните пулсации.

При рентгеновото изследване се визуализират калцификати по клапите, аортната дъга, аневризми на вентрикула и др.

Ехокардиография на сърце

Ехокардиографията на сърце е метод за изследване на сърцето и големите съдове чрез насочване на ултразвукови импулси и приемане на отразените сигнали, наречени ‘еха’.

Видове ехокардиография:

ендоразмерна ехокардиография;

двуразмерна ехокардиография;

пулсова Dopller ехокардиография;

непрекъсната Dopller ехокардиография;

Радионуклидно изследване на сърцето

Налице са четири основни методи:

радиокардиография, при която се използват изотопите индий – 113, йод – 131;

миокардна перфузионна сцинтиграфия с талиев – 201 хлорид;

радионуклидна ангиокардиография с технециев – 99 пирофосфат;

миокардна сцинтиграфия с технеций – 99 пирофосфат;

Катетеризация на сърцето

Катетеризацията на сърцето представлява въвеждане в сърцето на тънка гъвкава тръбичка (катетър).

Извършва се по венозен или артериален път под ренгенов контрол. Налице са дясна, лява и транссептична катетеризация на сърцето.

Ангиокардиография на сърце

Ангиокардиографията на сърцето е метод за рентгеново изобразяване на сърцето и големите съдове, както и движение на кръвта в тях.

Осъществява се чрез впръскване на контрастно вещество директно в изследваната област, като по време на впръскването се регистрират рентгенограми, запис на магнитна лента с възможност за многократно възпроизвеждане. Впръскването на контраст се осъществява чрез катетеризация.

Видове ангиокардиография:

венозна ангиокардиография;

селективна ангиокардиография;

ЯМР на сърце

Магнитно-резонансната томография е неинвазивен, високо-информативен метод за изобразяване на сърдечните кухини, миокарда, големите съдове и перикарда. С магнитно-резонансното изследване е възможно да се проследят движенията на сърцето в реално време, най-често методът служи за допълнителна оценка след ехографско изследване.

Какво ще усещате по време на изследването?

По време на физикалното изследване на сърцето не се усеща дискомфорт.

По време на някои инструментални изследвания като ангиокардиография и катетеризация на сърцето е възможно да се усети лек дискомфорт.

Има ли рискове от провеждането на изследването?

Няма рискове от провеждане на физикалните изследвания на сърцето.

Възможно е да се получи алергия от контрастните вещества, които се използват при ангиокардиография.

Резултати от проведеното изследване:

Нормални стойности:

Нормална аускултаторна находка

Първият тон се образува от затварянето на атриовентрикуларните клапи (митрална и трикуспидална) и от трептенията на мускулатурата на камерите във фазата на изометрично съкращение.

Първият тон е по-слаб, по-нисък, по-продължителен, а втория – по-къс и по-ясен.
Първия тон е синхронен с началото на систолата, а втория - с началото на диастолата.
Продължителността на първия тон е 0,08-0,12 сек.
Вторият тон се образува от затварянето на семилуналните клапи на аортата и белодробната артерия.
Продължителността на втория тон е 0,05-0,08 сек.

Отклонения от нормата:

Сърдечен удар

Сърдечният удар може да се измести при хипертрофия и дилатация на лява камера надолу и в шесто и осмо междуребрие и при хипертрофия и дилатация на дясна камера – латерално и наляво, но остава в пето междуребрие.

Сърдечния удар е изместен и от екстракардиални причини:

деформация на гръден кош;

плеврит;

сраствания на плеврата;

туморна формация в близост до сърцето;

болестни промени в коремната кухина, предизвикващи висок стоеж на диафрагмата (асцит, метеоризъм, бременност).

Сърдечният удар може да бъде променен и по сила.

Усилен сърдечен удар – при фебрилитет, при възбуда, тиреотоксикоза;

Повдигащ сърдечен удар – хипертрофия и дилатация на лява камера;

Упорито повдигащ, задържащ сърдечен удар се среща при аортна стеноза;

Хипердинамичен, разширен и повдигащ сърдечен връх се среща при аортна инсуфициенция;

Негативен сърдечен удар – наблюдава се в случаите, при които в зоната на ictus cordis при систола се палпира хлътване. Установява се при констриктивен перикардит и медиастиноперикардит.

Върху надвърховата зона по изключение могат да се палпират пулсации при аневризма на лявата камера.

Палотогични промени в площта и положението на сърдечното притъпление:

Сърдечното притъпление липсва при газове в перикардното пространство – пневмоперикард, при медиастинален емфизем.
Сърдечното притъпление е силно намалено при белодробен емфизем, ниска диафрагма и при капковидно сърце.
Релативното сърдечно притъпление е разширено при дилатация на сърцето.
Абсолютното сърдечно притъпление е разширено при ретракция на белите дробове, перикарден излив, сраствания, дилатация на дясна сърдечна камера, при висока диафрагма.

Патологична находка при аускултация:

Промяна в интензивността в посоката на усилване или отслабване.
Раздвояване на тоновете.
Наличие на допълнителни, нискочестотни тонове в диастола – трети и четвърти тон.
Наличие на допълнителни, високочестотни тонове, свързани с патология на сърдечните клапи.
Усилване на сърдечните тонове има при инфилтрати или каверни в белия дроб, пневмоперикард, стомашем метеоризъм, фебрилни състояния, телесни и психични напрежения.
Отслабване на сърдечните тонове има при белодробните заболявания, перикарден излив, миокардна слабост, кардиомиопатии.
Раздвояване на сърдечните тонове има при екстрасистоли, бедрен блок, сърдечни пороци.

Добавъчните сърдечни тонове (екстратонове):