Гангренозна пиодермия МКБ L88

Описаната в това МКБ гангренозна пиодермия представлява рядко срещана, хронична и често повтаряща се (рецидивираща) неутрофилна дерматоза.

Гангренозната пиодермия — ПГ (Pyoderma gangrenosum (PG), гангренозна пиодерма) е с неизвестна причина за развитие (етиология), като често е свързана с възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит и болест на Крон [Crohn]), злокачествени заболявания, артрит и хематологични заболявания.
В някои случаи ПГ може да имитира хирургични раневи инфекции.

Други органи и системи, които могат да бъдат засегнати, включват:

• сърце;
• централна нервна система;
• стомашно-чревен тракт;
• очи;
• черен дроб;
• кости;
• слезка;
• лимфни възли;

Гангренозната пиодерма е спомената за първи път през 1916 година от Brocq, а през 1930 година е описана подробно от Brusting, който е дал това наименование на болестта, защото се е смятало, че това е стрептококова инфекция, причиняваща гангрена на кожата.

До този момент патогенезата на PG не е напълно изяснена, но е сигурно, че това заболяване не директно предизвикано от бактерии и следователно не представлява инфекциозна патология.

Клиничните прояви на гангренозната пиодерма са променливи, но основно се характеризират с множествени или единични болезнени улцерозни (разязвени) кожни лезии, които прогресират бързо и имат петнист, еритематозен (с червен цвят) външен вид.
Най-често се засягат долните крайници.

Епидемиология

Гангренозната пиодермия засяга около 1 на 100 000 души всяка година.

Въпреки че заболяването засяга и двата пола, малко по-често се среща при жените.

PG засяга индивиди от всяка възраст, но възниква предимно в интервала 25-54 години, като децата съставляват само 3-4% от общия брой засегнати хора.

Етиология

Етиологията на гангренозната пиодермия не е добре изяснена, като се смята, че основаната причина за развитие на това заболяване се дължи на нарушена функция на имунната система и по-специално — на неутрофилите.

В подкрепа на имунната етиология е фактът, че при голям брой пациенти с гангренозна пиодермия са установени високи нива на различни имунни медиатори, включително:

• интерлевкин (IL)-2;
• IL-1 бета;
• интерферон гама (IFN-γ);
• гранулоцитен растежен фактор (G-CSF);
• тумор-некротизиращ фактор (TNF);
• пептидазен инхибитор 3;

В подкрепа на имунната етиология е и фактът, че при поне 50% от всички пациенти с гангренозна пиодермия са установени имуно-медииирани заболявания, като например:

1. язвен колит;
2. ревматоиден артрит;
3. мултиплен миелом;
4. парапротеинемия;
5. рядко и солидни тумори;

Гангренозната пиодермия може да е асоциирана и с хепатит С вирусна инфекция, HIV инфекция и други неутрофилни дерматози, като например:

• фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet];
• субкорнеална пустулозна дерматоза;
• синдром на асептичния абсцес;
• болест на Бехчет;
• синдром на Сьогрен (Sjogren);

Pyoderma gangrenosum може да бъде лекарствено-индуцирана (причината за нейното развитие е приложението на медикаменти):

1. интерферон алфа 2В;
2. гефитиниб (gefitinib);
3. пазопаниб (pazopanib);
4. сунитиниб (sunitinib);
5. иматиниб (imatinib);
6. инфликсимаб (infliximab);
7. ритуксимаб (rituximab);
8. етанерцепт (etanercept);
9. пропилтиоурацил (propylthiouracil);

ГП също така може да бъде част от различни синдроми, като например синдром ПАПА (PAPA) — пиогенен (гноен) артрит, ГП и акне.

Клинична картина

Специфичен белег на гангренозната пиодермия е патергия — поява на нови лезии на мястото на минимална травма.

Клиничното развитие на pyodermia gangrenosa обикновено започва с появата на болезнено дълбоко разположено възелче (нодул) или повърхностно разположена хеморагична пустула, често след незначителна травма на кожата.

Възникването на нодул или пустула се последва от появата на тъмно червена или виолетова, възпалителна, болезнена улцерозна кожна лезия с неправилни граници и гранулирана некротична основа, по която обикновено се наблюдават множество малки абсцеси.

Улцерозните лезии са изпълнени с хеморагичен (кървав) и гноен ексудат, както и с неутрофили.
При неутрофилите се установяват нарушения в техните функции, като например дефекти в техния хемотаксис или хиперреактивност.

Периферното разрастване на лезиите им придава серпигинозен (като серпентина) вид, което е резултат от подкопаване на ръбовете и появата на нови хеморагични пустули.
Повърхностните язви могат да бъдат ограничени до дермата, но в повечето случаи достигат до подкожната мастна тъкан и подлежащата мускула фасция.

Лезиите обикновено са единични, но могат да се наблюдават и коалесцентни (сливащи се) лезии, като обикновено се появяват едновременно или последователно в различни части на тялото, с предилекция (предпочитание) към долните крайници, седалището и коремната стена.

Лигавиците обикновено не са засегнати, но по лигавицата на устната кухина могат да се появят афти, често засягащи ларинкс и фаринкс.

В някои случаи лезиите възникват след незначителни наранявания на кожата, като например инжекции, ухапвания от насекоми, биопсия или инцизия (разрез) — феномен, известен като патергия.
Могат да се наблюдават и системни оплаквания като повишена температура и миалгия.

Описани са случаи и на екстракутанно (извънкожно) разпространение в костите и белите дробове, с присъствие на неутрофилни инфилтрати.

Началото на гангренозната пиодермия може да следва два различни клинични модела на развитие на болестта:

1. Внезапно начало с бързо разпространение на лезиите — клинично се характеризира с болка, системна интоксикация, треска, поява на хеморагични пустули, нагнояване и граници с възпалително хало (ореол);
2. Бавно и индолентно (неболезнено) начало — наблюдава се масивна гранулация в рамките на язвата, с образуване на коричка в краищата и хиперкератоза (прекомерно удебеляване на роговия слой на епидермиса).
   При този тип на развитие се засягат големи участъци и се наблюдава спонтанна дегенерация (обратно развитие) в определени участъци и прогресивно развитие в други;

Пиодерма гангреноза се характеризира с 4 различни клинични и хистопатологични форми:

Вегетативна форма (среща се в 12.5% от случаите)

Ограничена и неагресивна форма, с наличие на повърхностни варикозни лезии и непурулентна (не образуваща гной) основа, което я отличава от улцерозния вариант.

Тази форма се нарича още повърхностна грануломатозна пиодермия и обикновено засяга торса, главата или врата.

При голяма част от пациентите не са установени съпътстващи системни заболявания, поради което реагират бързо на назначеното лечение.

Диференциалната диагноза (ДД) включва инфекции от микобактерии, спиротрихоза и кожни злокачествени заболявания.

Булозна форма (6.25%)

Тази форма има внезапно начало и е асоциирана с левкемия.

Булозната форма се характеризира с по-повърхностно разположени пурпурни папули и синкави, булозни и хеморагични лезии.

ДД при тази форма включва остра фебрилна дерматоза (синдром на Sweet/Суит), целулит, булозна дерматоза и ухапвания от паяк.

Улцерозна форма (81.52%)

Това е класическата форма на заболяването.

Започва с малка болезнена пустула, заобиколена от възпалително хало (ореол), която прогресира бързо.

Един агресивен и потенциално смъртоносен вариант на улцерозната форма — злокачествена пиодермия — обикновено засяга главата и врата и може да бъде придружена от:

1. • системни васкулити — грануломатоза на Вегенер (Wegener), криоглобулинемия, нодозен полиартериит (polyarteritis nodosa) и антифосфолипиден синдром;
   • инфекции — споротрихоза, амебиаза, сифилистична язва и гангренозна ектима [ecthyma gangrenosum];
   • злокачествени новообразувания;
   • исхемични язви;
   • ухапвания от насекоми;

Пустулозна форма

Среща се рядко.

Тази форма протича с висока температура и артралгия, като често е свързана с възпалителни заболявания на червата (inflammatory bowel diseases — IBD).

Пустулите могат да се разязвят, като обикновено засягат мястото на сгъване на крайниците.

Перистомалният вариант на ПГ при колостомия или илеостомия се среща рядко и се наблюдава почти изцяло при пациенти с IBD.

Диференциалната диагноза при пустулозната форма включва пустулозен васкулит (възпаление на кръвоносen съд), фоликулит (възпаление на космените фоликули) и пустулозна ерупция (поява на пустули по кожата), дължаща се на медикаменти и инфекции.

Диагноза

Диагнозата при гангренозна пиодермия е диагноза на изключването, защото не съществуват конкретни критерии, по които да се потвърди диагнозата.
Всички други потенциални причини за подобни лезии трябва да бъдат изключени, преди да се постави диагноза.

Въпреки това обаче съществуват някои критерии, които насочват към PG, като например фактът, че улцерозните лезии са болезнени и прогресират бързо.

Други критерии също трябва да бъдат взети под внимание, като:

• наличието на патергия;
• придружаващи системни заболявания (вторичен PG);
• бърз отговор при лечение с кортикостероиди;

Методите за изследване при това заболяване са разнообразни и включват:

Анамнеза: Бързо или бавно прогресиране, наблюдава ли се или не ефект при лечение с антибиотици, има ли придружаващи заболявания;

Физикално изследване: Има или не некротични язви и лилави еритематозни ръбове, засегнати ли са други органи;

Кожна биопсия: За оцветяване по Грам и културелно изследване — бактерии, гъбички и микобактерии;

Биопсия на кожата: за хистопатологично изследване (ХЕ — хематоксилин и еозин, PAS-реакция);

Лабораторни изследвания: Изследват се:

1. пълна кръвна картина (ПКК);
2. биохимия;
3. СУЕ;
4. електрофореза на белтъци;
5. показатели на кръвосъсирването;
6. антикардиолипинови антитела;
7. антифосфолипидни антитела;
8. ANCA — антинеутрофилни цитоплазмени антитела;
9. криоглобулини;
10. С-реактивен протеин;

При pyoderma gangrenosum няма специфични лабораторни находки.
Установява се левкоцитоза, ускорено СУЕ и повишени стойности на С-реактивния протеин.
Може да има данни за анемия, ниски серумни нива на желязо, както и хипер- и хипоглобулинемия.

Обикновено не се откриват специфични антитела, нито циркулиращи имунокомплекси.

Инструментални изследвания:

• Рентгеново изследване на гръдния кош;
• Ултразвуково изследване на корем;
• Ако има симптоми от страна на стомашно-чревния тракт — езофагогастродуоденоскопия и колоноскопия;
• Ако се установят отклонения от ПКК — костномозъчна аспирация и биопсия;

Хистопатологичните находки не са специфични и могат да включват:

1. оток;
2. неутрофилен инфилтрат;
3. тромбоза на малки и средни по диаметър съдове;
4. некроза;
5. хеморагия (кръвоизлив);

Полиморфонуклеарният левкоцитен инфилтрат обикновено е изключително плътен, което води до образуване на микроабсцеси с коликвационна некроза и вторична тромбоза на венулите.
Неутрофилите са отличителен белег за гангренозна пиодермия.

Хистопатологичната находка зависи също така от мястото на вземане на биопсия (ръб, център или некротичната област на язвата), етапа на развитие и формата на болестта (вегетативна, булозна, улцерозна или пустулозна).

Въпреки че резултатите са неспецифични, вземането на биопсия се прилага в почти всички случаи, тъй като спомага за изключването на други състояния като инфекции и злокачествени образувания.

Лечение

Не съществува специфично лечение при пациенти с гангренозна пиодерма.

Основната цел при терапията на PG е:

1. да се ограничи тъканната деструкция (увреждане);
2. да се стимулира зарастването на вече съществуващи лезии;
3. да предотврати възникването на нови лезии;
4. да се получи добър естетичен резултат;

Локална терапия

Локалната терапия включва:

• внимателно почистване на раните;
• асептична превръзка;
• локални кортикостероиди;
• 2% разтвор натриев кромолин;
• азотен мустард (nitrogen mustard);
• 5-аминосалицилова киселина;

При някои пациенти може да се наблюдава ефект при използването на локални имуномодулатори — такролимус (tacrolimus) и пимекролимус (pimecrolimus).

Системна терапия

Системната терапия включва:

1. кортикостероиди;
2. циклоспорин;
3. микофенолат мофетил;
4. азатиоприн;
5. дапсон;
6. такролимус;
7. циклофосфамид;
8. хлорамбуцил;
9. талидомид;
10. инхибитори на тумор-некротизиращ фактор алфа (TNF-alpha), като например етанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, клофазимин;

Интравенозна терапия

Интравенозната терапия включва:

• пулсова терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид;
• инфликсимаб;
• интравенозен имуноглобулин (IVIG);
• устекинумаб;

При пациенти, които показват непоносимост към лечението с кортикостероиди или не реагират на това лечение, може да се приложи хипербарна кислородна терапия.

Канакинумаб (Canakinumab) е доказано ефективен при пациенти със съпътстващ гноен хидраденит (хидраденитис супуратива, hidradenitis suppurativa).

Хирургично лечение

Хирургичното лечение на раните и кожните присадки (графтинг) трябва да се избягват поради потенциалния риск от патергия (в около 30% от случаите) и последващо влошаване на състоянието.

Хирургичното лечение може да играе роля при лечението на вторична гангренозна пиодермия, дължаща се на възпалително заболяване на червата, както и при нестабилни пациенти, които не реагират на медикаментозно лечение.

Прогноза

Прогнозата при гангренозната пиодермия като цяло е добра и част от разязвяванията зарастват спонтанно.
Въпреки това обаче заболяването може да рецидивира, като често се наблюдават остатъчни белези.

Повечето пациенти с гангренозна пиодерма се подобряват след първоначалната имуносупресивна терапия и изискват минимални грижи след това.

При много от пациентите лечението е неуспешно, като в тези случаи е необходимо продължително проследяване и дългосрочни грижи.

Улцерозната и булозната форма на заболяването са с по-лоша прогноза.

Смъртни случаи в резултат на гангренозна пиодерма се наблюдават рядко, но могат да възникнат в резултат на съпътстващо заболяване или като последица от лечението.