Криоглобулинемия МКБ D89.1

Криоглобулините са протеини, които нормално се откриват в серума и преципитират при ниски температури. Реакцията е обратима при затопляне на кръвта. Образуват се непрекъснато в организма и се разграждат от клетките на ретикулоендотелната система. Натрупването им се дължи на увеличена продукция или намалено отстраняване. Нормалната им концентрация е до 10 микрограма/ml. Сигнификантното увеличени на криоглобулини в серума води до клинично изявена симптоматика, а състоянието се нарича криоглобулинемия. То не се унаследява. Среща се по-често при жени, като се изявява най-вече във възрастта след 40-50 години.

Различават се няколко типа криоглобулинемия:

1. Тип I или проста криоглобулинемия - причинява се от моноклонални имуноглобулини, обикновено IgM, по-рядко IgG, IgA или леки вериги.

2. Тип II и III или смесена криоглобулинемия - наличие на ревматоидни фактори, които са IgM и по-рядко IgG или IgA. Тези фактори образуват имунни комплекси с Fc-фрагмента на поликлоналните IgG. Повечето тип II криоглобулини са IgM - IgG комплекси. Ревматоидният фактор е моноклонален (при тип II) и поликлонален (при тип III) криоглобулини. Тип II и III съставляват около 80 % от всички криоглобулини.

Криоглобулинемия често се съчетава с друго придружаващо заболяване. В случаите, когато такова не се открива, се говори за есенциална (идиопатична) криоглобулинемия. Криоглобулинемията, която се съчетава с различни заболявания, се нарича вторична криоглобулинемия.

Криоглобулинемия се среща при:

• лимфопролиферативни заболявания - мултиплен миелом, макроглобулинемия на Waldenstrom;
• хронични възпалителни заболявания - чернодробни, инфекциозни болести, съединителнотъканни заболявания;
• инфекции - вирусни (хепатит А, В, С, Epstein - Bar вирус, CMV), бактериални (стрептококови инфекции, сифилис, Лаймска болест, Ку-треска, бруцелоза), гъбични, паразитни (малария, токсоплазмоза);
• автоимунни заболявания - системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Сьогрен, васкулити;
• бъбречни заболявания - пролиферативен гломерулонефрит.

Патогенезата на криоглобулинемия се характеризира със следното - при изстудяване криоглобулините се утаяват, при което кръвоносните съдове се запушват и се появяват нарушения в кръвоснабдяването на различни тъкани и органи. Тип I се свързва със скрито лимфопролиферативно заболяване - мултиплен миелом, макроглобулинемия на Waldenstrom, хронична лимфолевкоза. Може да се получи хипервискозитет, заради високите нива на циркулиращи моноклонални криоглобулини, което води до обструкция на съдовете.

Тип II и III се асоциират със системен лупус еритематозус, синдром на Сьогрен, хронични чернодробни заболявания и вирусни инфекции - хепатит С. Наблюдава се повишена B-клетъчна пролиферация, особено на клетките, секретиращи ревматоиден фактор. Тъканното увреждане е резултат от отлагането на имунни комплекси и активирането на комплемента.

Клинично, криоглобулинемията се проявява след излагане на студ. В някои случаи клиничните прояви се развиват веднага, а в други след месеци. Тъй като тип I криоглобулините не активират лесно комплемента, пациентите с тип I са асимптоматични, докато нивото на криоглобулинемията не се повиши дотолкова, че да причини хипервискозитетен синдром. Поради тази причина при тип I клиничните симптоми са свързани с хипервискозите и тромбози - наблюдава се акроцианоза, ретинни хеморагии, феномен на Рейно, криоглобулинемична пурпура, артериални тромбози.

Тип II и III криоглобулинемия често се презентират като криоглобулинемичен васкулит с рекурентна пурпура на долните крайници, гломерулонефрит и периферна невропатия. Другите симптоми на криоглобулинемичен васкулит се разнообразни и зависят от органите, които са засегнати. Наблюдават се симптоми като затруднено дишане, умора, болки в ставите, мускулни болки, феномен на Рейно, кожни язви.

При тип II и III е характерно засягането на ставите - артралгии на проксималните интерфалангеални стави, метакарпофалангеалните стави, колене, глезени. Срещат се още миалгии, бъбречно увреждане, кожни васкулити и периферна невропатия.
Кожните изменения се срещат предимно по долните крайници - представени са от макули, папули и улцерации.

Бъбречни прояви - мембранопролиферативният гломерулонефрит е най-чест при смесената криоглобулинемия. Изолираната протеинурия и хематурия са по-чести от нефротичен синдром или остра бъбречна недостатъчност. Бъбречното увреждане е едно от най-сериозните усложнения на криоглобулинемията и се наблюдава 3-5 години след поставяне на диагнозата.

Белодробни прояви - приблизително половината от болните имат диспнея, кашлица, плеврални болки.
Неврологичните прояви са по-чести при тип II и III, като по-често се засягат сетивните нерви.
При някои болни се установява хепатомегалия и коремна болка, дължаща се вероятно на васкулит на мезентериалните съдове.

Диференциална диагноза се прави със синдром на Рейно, болест на Бургер, атеросклероза.

Лечението на криоглобулинемия се определя от клиничното състояние и придружаващото заболяване. При развитие на хипервискозитетен синдром се извършва плазмафереза. При наличие на малигнено заболяване се прилага химиотерапевтично лечение. Автоимунните заболявания изискват приложение на преднизон, циклофосфамид.

Профилактичните мерки при болни с криоглобулинемия се състоят избягване на изстудявания, носене на ръкавици, чорапи и избягване контакт със студена вода. При възможност се препоръчва смяна на климата.