Улцерозен колит МКБ K51

Към рубриката неинфекциозни ентерити и колити се включва развитието на улцерозен колит, представляващ възпаление с неизвестна етиология, засягащо различни отдели на дебелото черво. Болестта обикновено протича с хронично-рецидиваращ ход, като възпалителните промени водят до изявата на типичните прояви на заболяването и характерни диагностични находки. Ранната диагностика позволява уточняване на формата на болестта и подбора на подходящ, целенасочен и индивидуализиран терапевтичен план за подобряване на прогнозата, навлизане в ремисия и редукция на риска от усложнения.

Причини, рискови фактори и особености на болестта

Улцерозен колит или язвен колит е рецидивиращо възпалително, заболяване на дебелото черво, което се характеризира с неинфекциозно възпаление и кървящи, гнойни язви на лигавицата на колона и ректума. Болестта може да се проявява като остра или като хронична, със склонност към рецидиви.

Особеностите на заболяването могат да се обобщят както следват:

• засегнати пациенти: могат да се засегнат пациенти от всички възрастови групи, като по-често новодиагностицираните случаи са на възраст до 35 години, като втори пик на заболяването се описва след 60 години, вероятно във връзка с инволютивните процеси, настъпващи по хода на интестиналния тракт и имунната активност
• причини за поява: съществуват различни теории за това какво причинява улцерозен колит. Многобройни проучвания показват, че улцерозният колит не е инфекциозно заболяване, въпреки което различни бактерии, вируси и паразити могат да отключат заболяването. Хранителни фактори могат да участват в патогенетичните механизми на болестта, но не са етиологични агенти, въпреки което има хипотеза за алергия към кравето мляко и хранителни подправки, отключваща имунните механизми и възпалителните процеси. В голяма част от болните има генетична предразположеност, като при наличие на близък родственик се описва до 20 процента по-висок риск от поява на болестта в сравнение с общата популация, въпреки което при масовия процент от засегнатите липсват данни за наследственост. Вероятността на имунологични фактори в етиологията на улцерозния колит произтича от младата възраст, в която се развива болестта съчетано с други имунологични прояви
• рискови фактори: редица фактори могат да допринесат за появата на болестта при генетично предразположени индивиди, като най-често се обсъжда ролята на особеностите в храненето (прекомерна консумация на мазни, преработени, консервирани храни, намален внос на растителни влакнини), някои вредни навици (например тютюнопушене), продължителен прием на някои лекарства (антибиотици, химиотерапевтици, нестероидни противовъзпалителни средства и други), вредни фактори от околната среда и много други, чиято роля все още не е напълно уточнена
• особености на процеса: възпалителният процес е ограничен в лигавицата, която е хиперемирана, оточна, хеморагично имбибирана с ерозии и язви. Собственият мускулен слой се засяга основно при тежки локални усложнения, като токсична дилатация, перфорация, малигнена дегенерация или много тежка активност на болестта. Според анатомичната локализация се различават дистален колит (засягане на ректум или ректум със сигма), ляв колит (дисталните сегменти с colon descendens), разпространен, респективно тотален колит (по-голямата част или цялото дебело черво е засегната) и илеоколит (цялото дебело черво е засегнато в комбинация с малка част от терминалния илеум)

При много от пациентите етиологията и рисковите фактори остават неизяснени или липсват данни за такива, като ранното разпознаване на характерните прояви на заболяването има важно значение за своевременната консултация със съответния медицински специалист.

Характерни симптоми, форми и усложнения при улцерозен колит

При улцерозен колит се наблюдават някои общи, характерни за масовия процент от засегнатите пациенти симптоми, като различията в протичането произлизат от индивидуалните особености, локализацията на болестния процес, особеностите и давността на симптоматиката.

Сред най-характерните прояви на заболяването се включват:

• промени в изхожданията: при изключително голям процент (над деветдесет процента) от засегнатите се описват промени в особеностите в изхожданията, най-често с развитие на диария, като тежестта на болестния процес може да бъде клинично определена в зависимост от броя диарийни изхождания на ден (при леките форми са около пет, при умерените нарастват двойно, а при тежките могат да са повече от двадесет на ден)
• наличие на примеси в изпражненията: изключително характерно за заболяването е наличие на примеси в изхожданията, главно кръв, гной, слуз. При тежките форми на заболяването са налице профузни кървави диарии, които бързо водят до значително влошаване на общото състояние, дехидратация, анемичен синдром, тежък електролитен дисбаланс
• други прояви: при отделните пациенти сравнително често се съобщава за тенезми (болезнени, обикновено безрезултатни позиви за дефекация), болки в корема (по-изразени при тежки форми и наличието на усложнения), дискомфорт, тежест, гадене, повръщане, отпадналост, умора, слабост и други

В зависимост от особеностите по отношение на давността на възпалителните изменения се наблюдават различни форми на протичане. При фулминантната форма се описва остро начало, тежко общо състояние, септична температура, многократни изхождания, често само кръв, слуз и гной, усложнения с токсична дилатация (разширяване) или перфорация на дебелото черво. При хронично-рецидивиращата форма е характерно протичане с периоди на обостряне и стихване до пълна ремисия. Обхваща около осемдесет процента от случаите. Хронично-персистиращата форма протича с влошаване и подобряване, но болестния процес никога не стихва напълно.

Клиничното протичане при улцерозен колит показва някои идентични и общи прояви, но и някои различия в зависимост от локализацията на болестния процес. Определени форми на заболяването крият по-висок риск от тежки усложнения, докато за други е характерно по-леко до умерено протичане.

В зависимост от засегнатите участъци по хода на интестиналния тракт се различават следните основни форми на болестта:

• улцерозен (хроничен) ентероколит: при тази форма, означавана още и като улцерозен панколит, се наблюдават тежки възпалителни изменения по хода на цялата интестинална лигавица (с доминиране на дебелото черво и в по-малка степен засягане на отделни участъци от тънкото черво)
• улцерозен (хроничен) илеоколит: тази форма се описва сравнително рядко и е трудно различима от болестта на Крон, като се описва засягане на колона и малки участъци от илеума
• улцерозен (хроничен) проктит: при локализиране на процеса предимно в аноректалната област се говори за хроничен улцерозен проктит, за който са характерни анално кървене, парене, болки, сърбеж в аноректалната област, профузни диарии, които могат да доведат до психогенна констипация и други
• улцерозен (хроничен) ректосигмоидит: засягането на сигмоидното черво и ректума се означава като хроничен улцрозен ректосигмоидит, като тази форма е често срещана в клиничната практика и протича с характерните за улцерозен колит прояви
• псевдополипоза на колона: при много от пациентите с улцерозен колит настъпват изменения по хода на лигавицата с развитие на псевдополипоза, която следва да бъде разграничена от истинската полипоза на колона
• мукозен проктоколит: състоянието е известно още като дистален колит или левостранен колит, като се засягат определени участъци по хода на колона
• други улцерозни колити: рядко срещана в клиничната практика форма, която протича с характерните за състоянието прояви, но при хистологичен анализ се открива характерната за еозинофилен колит констелация
• улцерозен колит, неуточнен: при невъзможност за категоризиране на болестния процес към някоя от гореизброените форми, но наличие на съответните находки, се говори за неуточнен улцерозен колит

Усложнения на улцерозен колит биват локални и системни, като сред честите локални усложнения се включват псевдополипоза, перфорация, токсична дилатация, масивна хеморагия, стриктури (стеснения), малигнена дегенерация.

Към системните усложнения се включват намалена мускулна маса, изоставане в растежа, хипоалбуминемия, анемия, намаление на жлъчни соли и нарушена литогенеза с формиране на жлъчни конкременти, усилена абсорбция на оксалати с повишен риск от формиране на бъбречни конкременти, засягане на опорно-двигателния апарат с развитие на артралгии и артрити, анкилоза, спондилоза, грануломатозен миозит. Характерно е и засягането на кожата с развитие на еритема нодоза, гангренозна пиодермия, засягане на очите и повишен риск от венозни тромбози и тромбоемболии.

Своевременното разпознаване на симптомите, типични за болестта и потвърждаване на диагнозата позволява ранна терапия и овладяване прогресията на заболяването с редукция на риска от усложнения.

Поставяне на диагнозата при улцерозен колит

Поставянето на диагнозата при различните форми на улцерозен колит изисква комплексен подход, задълбочени изследвания и индивидуална насоченост в зависимост от състоянието на конкретния пациент. Целта е поставяне и потвърждаване на диагнозата (подпомагане на диференциалната диагноза), установяване на налични усложнения и оценка на цялостното общо състояние на засегнатия.

Това се постига с разнородни диагностични подходи, по-важните от които включват:

• анамнеза и клинични находки: при разпита на пациента важно място заема информацията за наличието на близки роднини с възпалителни интестинални увреждания, особености в храненето, вредни навици, наличие на подлежащи заболявания, давност и особености на оплакванията, приемани лекарства, прекарани наскоро инфекции и други. При физикалния преглед в зависимост от тежестта на процеса могат да открият различни находки, като обективното състояние може да бъде напълно запазено или тежко увредено, общото състояние при обостряне на процеса включва установяване на висока температура, анемична лигавица, суха кожа, хипопротеинемични отоци по крайници, ускорена сърдечна дейност, понижено артериално налягане, корем често е напрегнат, подут, болезнен при палпация, установява се отслабена перисталтика, а при тежките и авансирали форми е възможно установяване при палпация на увеличени черен дроб и слезка
• лабораторни изследвания: подробните лабораторни изследвания подпомагат общата оценка на състоянието, като важни са резултатите по отношение на промени в хемопоезата (промени в белия и червения кръвен ред, насочващи към възпаление и анемичен синдром), промени в коагулацията (болестта предразполага към нарушения и повишен риск от формиране на тромби), повишение на маркерите на възпалението (фибриноген, скорост на утаяване на еритроцитите, С-реактивен протеин и други), различни по вид и тежест нарушения в електролитния баланс. При данни за системни увреждания могат да се изследват показателите за функционалната активност на черния дроб, панкреаса, бъбреците и други
• фекален тест: при изследването на фекални маси могат да се установят маркери на възпалението, характерни за болестта, липсата на микробна флора подпомага диференцирането на инфекциозен процес, наличието на кръв при микроскопска диагностика насочва към окултни кръвоизливи и може да подпомогне цялостния диагностичен процес
• образни и инструментални изследвания: решаващо значение за поставяне на диагнозата заемат образните и инструментални изследвания, като най-често се назначават контрастна рентгенография и ендоскопско изследване с биопсия. Характерните находки при образната диагностика, особено в комбинация с хистологичните данни относно обработения биопсичен материал на практика потвърждават диагнозата и диференцират процеса от измененията, характерни при болест на Крон, някои неоплазми и други възпалителни колити

Диференциална диагноза при улцерозен колит включва някои инфекциозни колити (амебна и бактериална дизентерия, балантидиаза, чревна туберкулоза), болест на Крон (при болест на Крон е характерно сегментно засягане в дълбочина на различните участъци по хода на цялата храносмилателна система), исхемичен колит, кървящи хемороиди, рак, полипи и други.

Лечение при улцерозен колит

Терапевтичният подход при пациентите с улцерозен колит следва да се определи строго индивидуално, включвайки целенасочени мерки за подобряване и стабилизиране на състоянието, подпомагане навлизането в ремисия, лечение на усложненията, корекция на наличните лабораторни нарушения.

Въпреки липсата на етиологична терапия (заболяването не е лечимо), съвременните наличности в медицинската практика позволяват постигане на задоволителни резултати, продължителна ремисия и нормален начин на живот.

Лечението най-общо може да бъде консервативно, включвайки диетолечение, парентерално хранене при нужда, противовъзпалителни средства, средства за корекция на обменните нарушения, саниране на инфекциозните огнища и други и оперативно, най-често за лечение на усложненията, както и при липса на ефект от продължителното консервативно лечение.

Обикновено в началните стадии и при леките до умерени форми на заболяването консервативното лечение е достатъчно, а при тежките форми и особено при агресивно протичащите и с усложнения се пристъпва и към оперативна намеса:

• противовъзпалителни средства: една от първите възможности на избор за овладяване проявите на болестта са лекарствата с изразено противовъзпалително действие, каквито са ацетилсалициловата киселина и подобните на нея средства (сулфасалазин, месалазин) и кортикостероидите (будезонид, метилпреднизолон), които се прилагат перорално, парентерално или локално (под формата на лечебни клизми при локализация на процеса в аноректалната област). Дозовият режим и продължителността на лечение се определят строго индивидуално, като лечението с кортикостероиди следва да бъде в кратки курсове с оглед минимизиране риска от сериозни системни прояви (остеопороза, диабет, хипертония, депресия и други)
• имуносупресори и биологична терапия: при липса на ефект от приложението на противовъзпалителни средства към терапията може да се включи подходящ имуносупресивен агент (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А), а при някои пациенти може да се назначи и лечение с биологични препарати (инфликсимаб). Този вид лечение следва стриктно да се мониторира от лекуващия лекар, тъй като рисковете от системни нежелани прояви са високи
• симптоматично лечение и общи мерки: при леките форми на заболяването краткосрочен курс с противовъзпалителни агенти в комбинация с подходящо симптоматично лечение обикновено води до постигане на желаните резултати. Симптоматичните средства могат да включват антидиарийни средства, подходящи спазмолитици, аналгетици (обезболяващи), средства за корекция на анемичния синдром, витаминни добавки, ензими и други. При нужда се преминава към парентерално хранене, извършва се рехидратация и се назначават вливания за корекция на електролитните нарушения
• оперативна намеса: хирургично лечение в различен обем се налага при известен процент от пациентите, при които консервативните мерки не са ефективни, развили са се сериозни усложнения или липсва друга алтернатива за лечение. Хирургичната намеса може да включва резекция на малки участъци или по-големи сегменти от дебелото черво, извършване на колостомия и други. За оптимизиране на терапията е необходима подходяща предоперативна подготовка (данни за алергии, подлежащи заболявания) и следоперативни грижи (антибиотична профилактика, кръвопреливане при нужда)

Прогнозата при отделните пациенти, диагностицирани с някоя от различните форми на улцерозен колит, се определя индивидуално, като добро прогностично значение имат ранната диагностика, малки участъци на засягане, липсата на усложнения и подлежащи заболявания, както и добрия отговор спрямо приложената индивидуална лечебна схема.

Изображения: freepik.com