Улцерозен (хроничен) ректосигмоидит МКБ K51.3

При определен процент от пациентите с улцерозен колит заболяването протича под формата на улцерозен (хроничен) ректосигмоидит, засягайки крайните отдели на дебелото черво и ректума и протичайки с характерни изменения и оплаквания. Диагностиката може да бъде затруднена при някои пациенти, но ранното уточняване на състоянието позволява своевременно стартиране на целенасочена и строго индивидуализирана терапия за овладяване на наличните симптоми и предотвратяване развитието на усложнения.

Етиология, симптоми и особености при улцерозен ректосигмоидит

Засягането на ректума и сигмата (крайните отдели по хода на дебелото черво) от хронично неспецифично възпалително заболяване се означава като улцерозен (хроничен) ректосигмоидит или дистален колит.

Характерно е, че възпалителният процес е ограничен в лигавицата, която в активния стадий е хиперемирана (зачервена) и оточна. Наблюдават се тежки циркулаторни разстройства с хиперемия на капилярите с последващо увреждане на покривния и криптовия епител. Кръвоносните съдове са възпалително променени, криптите са деформирани, разклонени и частично разширени.

Формират се също ерозии и язви, които са множествени и с хеморагично имбибирано дъно. Язвите могат да ангажират цялата дебелина на лигавицата, като подкопават граничната лигавица в ръбовете, която хиперплазира и заедно с неспецифичната гранулационна тъкан формират псевдополипи.

Установява се дифузна инфилтрация на мукозата с лимфоцити, плазматични клетки, хистиоцити и еозинофилни левкоцити. В криптите вероятно на базата на метаплазия на криптовия епител настъпва хиперплазия на клетките на Панет.

В хроничния стадий лигавицата атрофира, развива се епителна дисплазия с риск от малигнена трансформация, както и цикатрициална съединителна тъкан с деформация на червото. Собственият мускулен слой на червото се засяга при тежки локални усложнения, като например при развитие на токсична дилатация (разширяване), перфорация и малигнена дегенерация. Мускулният слой е с тежки изменения и при фулминантен улцерозен (хроничен) ректосигмоидит. Серозата е интактна (непроменена) с изключение на болни с покрита перфорация, тежка екзацербация (изостряне) или фулминантен ректосигмоидит, при който възпалителният процес завършва с деформация на червото. Абсцесите и фистулите, перфорациите на чревната стена и кървенето са чести усложнения на улцерозния ректосигмоидит.

Причините за появата и прогресията на заболяването все още не са напълно уточнени, като се обсъждат инфекциозни, имунни, психогенни, хранителни и други фактори, както и роля на генетичната предиспозиция.

Заболяването показва хронично-рецидивиращо протичане с редуване на периоди на обостряне и ремисия (липса на прояви).

Клиничното протичане включва някои характерни прояви, но може да покаже голяма вариабилност при отделните пациенти в зависимост от тежестта на болестните изменения, редица индивидуални фактори и подлежащи заболявания.

Клинично заболяването най-често стартира с диария, като при голям процент от засегнатите в изпражненията се откриват примеси, главно кръв. Ректохеморагията е твърде характерен белег, като може да бъде оскъдна, с жилки ясна кръв към нормално оформени фекалии до примеси от ясна кръв със слуз или гной при тежките форми. Мукореята от своя страна е различно изразена, но също е сравнително характерна проява на болестта. Болката не е характерен симптом за заболяването и нейното присъствие обикновено насочва към наличие на усложнения или тежко протичане на заболяването. При улцерозен ректосигмоидит болните имат тенезми (болезнени, но безрезултатни позиви за дефекация).

При леките форми липсват отклонения в обективния статус и пациентите се чувстват добре, като единствена проява е диарията с или без примеси. С прогресията на болестта нараства рискът от поява на различни по вид и тежест допълнителни прояви, като могат да се установят съответните изменения, като бледа кожа и видими лигавици (насочва към анемичен синдром), намален тургор, болки по костите, астения, главоболие и хипотония.

При тежките форми е налице септично състояние. При висока температура задължително се търси суперпонирана инфекция или развитие на възпалителни извънчревни усложнения, като например пневмония, пиелонефрит, абсцеси, флебит.

Тежките и агресивно протичащи форми на болестта крият риск от развитието на застрашаващи живота на пациентите усложнения и изискват своевременна медицинска намеса.

Поставяне на диагнозата

Диагнозата улцерозен (хроничен) ректосигмоидит се поставя обикновено въз основа на данните, получени от анамнезата (разпита на пациента), лабораторните изследвания, фекален тест, ендоскопското изследване и рентгеновото изследване. Ректално туширане и ендоскопията при повечето болни са болезнени, поради което трябва да се извършват бавно, внимателно и със съдействие на болния.

Диагностичният подход се определя индивидуално, като включва целесъобразни и целенасочени изследвания с цел потвърждаване на диагнозата, диференциране от редица други заболявания на интестиналния тракт с идентични клинични и лабораторни находки, както и ранна диагностика на налични развили се при прогресията на болестта усложнения.

Оптималният диагностичен процес обикновено включва:

• анамнеза и физикален преглед: при разпита на пациентите се обръща внимание на давността, тежестта и особеностите на симптомите, наличието на рискови фактори, вредни навици, подлежащи заболявания, наследственост. При физикалния преглед се описват подробно всички патологични находки (палпаторна болезненост, промени в перисталтичната активност, промени в аналната лигавица и други)
• лабораторни изследвания: пълните кръвни изследвания с акцент върху проследяването на маркерите на възпалението, показателите на хемопоезата и електролитния баланс може да насочи към наличието на усложнения и да подпомогне диференциалната диагностика, но резултатите се тълкуват само на фона на останалите диагностични находки (при изолирано тълкуване са възможни погрешни изводи)
• изследване на фекални маси: извършването на фекален тест позволява откриване на микробна флора (данни за инфекция), наличие на окултни кръвоизливи, доказване на примеси в изпражненията, установяване на различни по вид находки, подпомагащи диференциалната диагностика
• образна диагностика: с изключително високо информативно значение са данните, получени в хода на рентгеновото изследване и извършената ендоскопия с биопсия и последващ хистологичен анализ на получения материал. Ендоскопски се установяват следните последователни стадии, а именно катарален (зачервена лигавица, кръвонапълнени капиляри, лесно ранима лигавица), ерозивен стадий (към промените от катаралния стадий се прибавят ерозии, ексудатът е кървав), апостематозен стадий (установяват се и микроабсцеси, при отваряне, на които се оформят язвички), язвен стадий (множествени язви с размери от просено до царевично зърно), гранулационен стадий (гранулациите изхождат от дъното на язвите), цикатрициално-стенозиращ стадий (от разрасналата фиброзна тъкан просветът на червото намалява, лигавицата е изтъняла, суха, атрофична). Рентгеновото изследване с бариева клизма показва липса на хаустрации, назъбен релеф на стената от множеството язви, наличие на малки петнисти сенки, псевдополипи. Понякога иригографията очертава такава тежка деформация на дебелото черво, че е трудно да се оприличи дори и на тръба

Диференциалната диагноза включва различаване главно от болест на Крон с локализация на болестния процес в ректосигмоидната зона, различаване от инфекциозни заболявания, включително някои предавани по полов път инфекции, както и от някои неопластични новообразувания.

Лечение при хроничен ректосигмоидит

Лечението на улцерозен ректосигмоидит е комплексно и трябва да бъде строго индивидуализирано, съобразено с тежестта и особеностите на болестния процес, наличието на други съпътстващи заболявания, данни за усложнения и редица други фактори. Обикновено първоначално се прилага консервативен подход, като се използват подходящи медикаменти и промени в храненето, а при неуспех се преминава към оперативна намеса.

Най-често терапевтичният подход при хроничен улцерозен ректосигмоидит включва някои от следните методи:

• промени в храненето: като се имат предвид нарушеният апетит, съпътстващите промени в тънкото черво с нарушена резорбция на храни и ексудация на белтък през възпалената стена, най-добре е загубите да се коригират по парентерален път при известен процент от пациентите. При леките форми на болестта промените в храненето включват корекция на навиците (отказ от вредни храни, мазни, пържени, консервирани храни, алкохол и газирани напитки), достатъчен внос на протеини с месо, яйца и риба (често се налага ограничение на съдържащите мляко храни) и повишено внимание при консумацията на богати на фибри храни
• медикаментозно лечение: често на първи избор са ацетилсалициловата киселина и подобните на нея препарати. Сулфасалазинът е медикамент за лечение на леките форми на заболяването. Терапевтичното повлияване от сулфасалазина варира в зависимост от активността на чревните бактерии и скоростта, с която медикаментът преминава през дебелото черво. Наличието на изразена диария нарушава метаболизма и разпределението на медикамента, като го прави практически неефикасен. Дисталните форми на болестта, както и по-разпространените, но с лека активност, са подходящи за лечение с глюкокортикоиди. Прилагат се и имуносупресори (циклоспорин А) и антибиотици (при подозрения или данни за подлежаща инфекция). При дисталните форми на болестта, освен глюкокортикоиди и сулфасалазин се прилагат медикаменти като сукралфат (засилва епителната регенерация) и медикаменти, които потискат освобождаването на хистамин и стабилизират клетъчната мембрана. Допълнително се назначават витаминни добавки, ензими, пробиотици и други по преценка на лекуващия лекар
• хирургично лечение: при наличие на тежки усложнения, които не могат да се третират консервативно, както и при неуспех от медикаментозната терапия се преминава към оперативно лечение. Често се налага резекция на засегнатия участък с помощта на подходяща оперативна методика и техника, овладяване на усложненията и стабилизиране на пациентите

Прогнозата при отделните пациенти, диагностицирани с улцерозен (хроничен) ректосигмоидит, се определя строго индивидуално в зависимост от тежестта на болестния процес, наличието или липсата на усложнения, както и терапевтичния отговор спрямо приложените лечебни мероприятия.

Заглавно изображение: freepik.com