Улцерозен (хроничен) проктит МКБ K51.2

При приблизително между една пета и една трета (20-30 процента) от пациентите с улцерозен колит болестния процес е локализиран само в крайните отдели на дебелото черво, обхващайки и аналната област.

Състоянието е известно като улцерозен (хроничен) проктит и се характеризира с развитие на възпалителни изменения и разязвявания по хода на интестиналната и аналната лигавица, причинявайки различни по вид и тежест симптоми. Ранното разпознаване признаците на състоянието, потвърждаването на диагнозата и уточняването на известните рискови фактори, които подлежат на контрол, има голямо прогностично значение, като позволява ранно лечение, минимизиране риска от развитие на тежки усложнения и постигане на добър терапевтичен отговор само с консервативни средства.

Етиология и особености при улцерозен проктит

Улцерозен (хроничен) проктит е ограничено хронично идиопатично възпаление, при което се засяга лигавицата на ректума и ануса. Заболяването е все още с непълно изяснена етиология и патогенетични особености, но се наблюдават някои тенденции, като състоянието показва следните характерни признаци:

• възраст на пациентите: заболяването засяга предимно хора в млада възраст (обикновено новодиагностицираните пациенти са на около 30-35 години), като при тази форма конкретно е често описвано и по-късно диагностициране, между 40 и 50 години. Вторият пик е при болни над 60 години, когато се прибавят исхемични изменения в ректума
• хроничен прогресивен ход на болестта: състоянието представлява хронично-рецидивиращо, а в някои случаи и хронично-персистиращо заболяване с неблагоприятно отражение върху социалната и икономическата активност на болните
• повсеместно разпространение на болестта: заболяването показва относително стабилна и висока честота в различните точки на света, като според различни статистически извадки е по-характерно за развитите страни. Точни данни за честотата и разпространението на улцерозния проктит за България няма
• неясна етиология: все още няма яснота по отношение на точната причина за появата на заболяването, като се обсъжда ролята на различни генетични, инфекциозни, имунни и хранителни фактори в комбинация с някои от факторите от околната среда

Обсъжда се ролята на инфекциозния процес, храненето, генетични промени или имунологична предиспозиция у болните. Дълго време е обсъждана ролята на бактериалната, вирусната или микотичната инфекция като причина за проявите на болестта, каквито се развиват и след инфекция с шигели, паразити, хламидии и бактериални ендотоксини.

При част от болните се установява повишен титър на антитела срещу белтъците на кравето мляко, като изключването на прясното мляко от храната може да подобри протичането на заболяването.

Не са доказани специфични хромозомни аберации в периферните левкоцити, нито абнормност в кариотипа на ректалните епителни клетки. При част от болните се установяват HLA-B 27, HLA-DR или HLA-DW 22, като наследственост е налице при около десет до двадесет процента от засегнатите (при тях има близък родственик с възпалително интестинално заболяване).

Характерни симптоми и усложнения

Клиничното протичане на хроничния улцерозен проктит показва някои характерни особености, общи при всички засегнати, но са възможни вариации и разновидности в протичането в зависимост от редица индивидуални фактори.

Обикновено заболяването започва остро, но в последствие придобива хроничен характер, който може да бъде рецидивиращ (наблюдават се периоди на ремисия или без оплаквания и периоди на обостряне на заболяването с наличие на различни по тежест симптоми и усложнения) или персистиращ характер (липсва пълно стихване на болестния процес).

Редица фактори могат да играят ролята на отключващи при хроничните форми на болестта, като най-често това са стрес, преумора, психотравмата, простудни заболявания, хранителни грешки, чревна инфекция, злоупотреба с лекарства и други.

При обостряне обикновено в клиничната картина доминират някои от следните прояви:

• диария: промените в изхожданията с развитието на диария и в по-редки случаи редуване на запек с диария са изключително характерни за улцерозния колит и улцерозния проктит в частност
• примеси в изпражненията: наличието на примеси в изпражненията, главно кръв, а при някои пациенти и мукус, слуз, гной и други е също характерна проява на болестта. Наличието на кървава диария е един от първите алармиращи симптоми, които следва да насочат пациентите към консултация със специалист за изясняване на състоянието
• болки и тенезми: болките в аноректалната област и наличието на тенезми (усещане за непълно изхождане) са също чести прояви и се описват при голям процент от засегнатите
• други симптоми: често се описват парене, сърбеж и дискомфорт в аналната област, тежест, подуване, главоболие, умора, слабост, отпадналост, общо неразположение, а при наличие на допълнителна бактериална инфекция се описва и повишение на телесната температура, мускулни и ставни болки и други. Острото влошаване на състоянието насочва към развитие на усложнения
• усложнения: разраняването и разязвяването по хода на аноректалната лигавица повишава риска от възникване на перианални абсцеси и фистули, кървене и перфорация на червото. Допълнително при пациентите с улцерозен проктит се описва по-висок риск от възникване на карцином, като са възможни и различни по вид екстраинтестинални (извън храносмилателната система) усложнения във връзка с разпространението на възпалителни и имунни прояви със засягане на опорно-двигателната система, кожата, зрителния анализатор и други

Развитието на усложнения често изисква оперативна намеса и не може да бъде повлияно от консервативните терапевтични средства, поради което усилията при лечението и овладяването проявите на заболяването са насочени към редукция на риска от възникване на сериозни усложнения.

Диагностичен подход

Поставянето на диагнозата при хроничен улцерозен проктит изисква комплексен подход и назначаване на целенасочени изследвания с цел потвърждаване на диагнозата, различаване от други болестни процеси с идентично клинично протичане, ранно установяване на развили се усложнения.

Диагнозата при първи пристъп се основава на данните от анамнезата, типичните промени в изпражненията и характерната ендоскопска находка. При повторни пристъпи диагнозата се поставя въз основа на хронично-рецидивиращия ход на болестта, но винаги трябва да се изключи суперпонирана инфекция.

Обикновено диагнозата се поставя въз основа на резултатите, получени в хода на следните изследвания:

• анамнестични и клинични находки: при разпита на пациентите се обръща внимание на наличие на рискови фактори, вредни навици, особености в храненето, наличие на генетична предиспозиция, наличие на други подлежащи заболявания, провеждани лекарствени терапии, скорошни коремни операции и други. Физикалните находки варират в изключително широки граници, като може да липсват отклонения от нормата, но може да се регистрира и широк спектър от прояви
• лабораторни изследвания: проследяват се нивата на маркерите на възпалението, хемопоезата и коагулационния статус, електролитния баланс, може да се наложи и микробиологична диагностика за изключване на подлежащ инфекциозен процес. В много случаи данните от лабораторната диагностика не съответстват на тежестта на болестния процес, поради което следват да не се разглеждат изолирано, а само в контекста на останалите диагностични находки
• фекален тест: изследването на фекална проба позволява установяване на окултни кръвоизливи, откриване на инфекциозни агенти в изпражненията, наличие на находки, насочващи към определен болестен процес
• сигмоидоскопия: при сигмоидоскопията с помощта на ендоскопска техника се изследва само последният сегмент от дебелото черво, както и ректумът. Обикновено се установяват характерните възпалителни промени по хода на интестиналната лигавица, като за потвърждаване на диагнозата и диференциране от други заболявания (особено неоплазми, болест на Крон) е необходим хистологичен анализ на материал, получен чрез биопсия на засегнатите участъци
• колоноскопия: при колоноскопията обект на изследване е дебелото черво, като по неговия ход се търсят типични за болестта белези и се взима материал (биопсия) от засегнати участъци. С повишено внимание се процедира при наличие на активна агресивна форма на болестта и находки за повишен риск от контактно кървене
• други изследвания: в редки случаи се налага рентгенография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, главно при наличие на диагностични затруднения, подозрения за усложнения, подозрения за подлежаща неоплазма и детекция на нейното разпространение и обхват

През последните години се правят опити за цифрово изображение на клиничната и ендоскопската активност на болестта, което в удобно за проследяване лечебния ефект и има прогностична стойност.

Предлага се цифрово представяне на следните критерии, сбор, от които оформя индекса за клинична и ендоскопска активност: брой на дефекациите в седмицата, кръв в изпражненията (седмично), общото състояние на болните, болки в корема, температура, екстраинтестинални прояви и лабораторни изследвания.

Диференциалната диагноза при хроничен улцерозен проктит налага разливане от другите форми на проктит с инфекциозна, автоимунна или възпалителна етиология. Необходимо е различаване от някои предавани по полов път заболявания и системни инфекции (с цел оптимизация на лечението), различаване от аноректалната форма при болест на Крон (главно въз основа на данните от хистологичната обработка на получения при биопсия материал), диференциране от някои неопластични образувания в областта и други.

Лечение при улцерозен проктит

Терапевтичният подход при хроничен улцерозен проктит обикновено включва комплексни, строго индивидуализирани и целенасочени мерки, целящи подобрение състоянието на пациентите, облекчаване на наличните симптоми, повлияване на възпалителния процес, навлизане в ремисия, лечение на усложнения, подобрение на прогнозата. Това се постига с консервативни (лекарства, хранителен план, отказ от вредни навици) или оперативни методи в зависимост от особеностите при конкретния пациент.

Практически лечението на всички форми на улцерозен (хроничен) проктит, освен на остро настъпилите усложнения, започва с консервативни средства. Поради все още неизяснената етиопатогенеза и разнообразна клинична картина не съществува общовалидно за всички случаи лечение. Голяма част от болните трябва да се хоспитализират своевременно, с което ще се избегнат неправилното лечение и част от усложненията, ще се оптимизира терапевтичния план и ще има възможност за строг мониторинг на състоянието им.

Обикновено лечението при улцерозен проктит включва своеобразна комбинация от някои от следните мерки:

• промени в храненето: липсва разработен единен и ефективен хранителен план, общовалиден за всички засегнати, но като цяло се препоръчва повишен прием на течности, прием на достатъчно фибри, но с ограничаване консумацията на сурови зеленчуци и някои плодове, тъй като последните могат да провокират раздразнение, прием на достатъчно протеини чрез риба, бяло месо, яйца с ограничаване на млякото и млечните продукти. Най-добри резултати се постигат при водене на личен дневник и отбелязване на храните, които провокират прояви при конкретния пациент
• антидиарийни лекарства: тъй като диарията е сред основните прояви на болестта, то и симптоматичната терапия е насочена към овладяване на този симптом. Използват се подходящи средства (най-често лоперамид) в комбинация с подходящи спазмолитици (например хиосцин бутилбромид), аналгетици (например парацетамол), както и препарати за стабилизиране функционалната активност на интестиналния тракт и регулация на изхожданията
• общи мерки: общите мерки включват отстраняване на известните и коригируеми рискови фактори и вредни навици, като тютюнопушене, злоупотреба с достъпни без рецепта лекарства, липса на хигиена и режим на хранене (често преяждане, гладуване), както и прием на ензими за подобряване на храносмилането, витамини, минерали, омега-3 мастни киселини, пробиотици и други, след консултация с лекуващия лекар. Препоръчват се и мерки за справяне с хроничния стрес, който при сензитивни пациенти може да се окаже основен провокатор на рецидивите на болестта
• противовъзпалителни средства: ацетилсалициловата киселина и подобните на нея средства, както и кортикостероидите са препарати на избор за овладяване на възпалителните процеси при улцерозен проктит. Сулфасалазинът е медикамент на избор при лечение на улцерозния проктит, като се допуска, че медикаментът има лек антиалергичен и известен имуносупресивен ефект. Прилагат се и глюкокортикоиди, като показани за глюкокортикоидна терапия са фулминантните, тежките и изразените средно тежки форми на улцерозен (хроничен) проктит, болните с усложнения от автоимунен тип като ирити, артрити, кожни прояви и други. Важна особеност е рискът от изява на сериозни системни странични прояви при дългосрочна терапия с кортикостероиди
• други лекарства: при липса на желания ефект след лечение с противовъзпалителни средства, може да се обмисли включването допълнително на имуносупресивни агенти, като например циклоспорин А, който блокира активността на Т-лимфоцитите, както и азатиоприн. Лечебният ефект е по-добър при комбинация с глюкокортикоиди. Антибиотици се прилагат в случаи с ентерален сепсис, токсичен мегаколон, активен периколит, гнойни усложнения, при подготовка на болните за оперативно лечение и други. В редки случаи може да се обмисли назначаването на подходяща биологична терапия (инфликсимаб) и други
• хирургично лечение: оперативна намеса с различни по вид оперативни интервенции се налага при част от пациентите, главно при липса на ефект след продължителна консервативна терапия, при наличие на сериозни усложнения (формиране на абсцеси, фистули), както и по преценка на лекуващия лекар. Предоперативните грижи и проследяването на пациентите в следоперативния период имат важно значение за минимизиране риска от възникване на усложнения, свързани с операцията

Прогнозата при улцерозен (хроничен) проктит се определя строго индивидуално, като лоши прогностични фактори са тежкото и агресивно протичане, липсата на ефект от консервативното лечение, наличието на развили се тежки усложнения и необходимост от спешна оперативна намеса.

Като добри прогностични фактори се считат ранното диагностициране на заболяването, добрият терапевтичен отговор спрямо приложените лечебни мерки и бързото навлизане в ремисия. Препоръчват се редовни профилактични изследвания (лабораторни, образни) за проследяване състоянието на засегнатите и ранна детекция на развиващи се усложнения.

Заглавно изображение: freepik.com