Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] МКБ L98.2

› Въведение

› Епидемиология

› Етиология

› Клинична картина

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

Въведение

Синдромът на Sweet, описан за първи път през 1964 година от Robert Douglas Sweet, е остра фебрилна неутрофилна дерматоза. Неутрофилните дерматози се състоят от група неинфекциозни заболявания, които се характеризират с неутрофилна инфилтрация на кожата (епидермис, дерма или хиподермис) със или без истински васкулит. Неутрофилните дерматози могат да бъдат идиопатични или вторични към основно заболяване, локализирани или генерализирани и могат или не могат да имат екстракутанни прояви.

Епидемиология

Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] е нечеста, но не е рядка. Няма известно расово предразположение. Общият реактивен вариант на заболяването има женско преобладаване, като съотношението жени/мъже е 15:1. Обикновено жените са на възраст 30-50 години. Описани са обаче случаи и на новородени. При децата синдромът на Sweet е изключително рядко и обикновено се свързва с инфекция.

Етиология

Точната причина за фебрилна неутрофилна дерматоза [sweet] е неизвестна. Провъзпалителни цитокини интерлевкин-1 и тумор-некрозис фактор алфа (TNFα) играят роля.

Остра фебрилна неутрофилна дерматоза може да последва:

• Излагане на слънце.
• Инфекция на горните дихателни пътища (например инфекция на гръдния кош, стрептококова инфекция на гърлото).
• Възпалително заболяване на червата (например улцерозен колит или болест на Crohn).
• Ревматоиден артрит, лупус еритематодес и рецидивиращ полихондрит.
• Заболявания на кръвта, включително левкемия (най-често остра миелогенна левкемия или миелодиспластичен синдром). Те могат да причинят хистиоцитоиден синдром на Sweet.
• Злокачествени заболявания на вътрешни органи, обикновено на червата, пикочно-половите органи или гърдата.
• Бременност.
• Стомашно-чревна инфекция (например Campylobacter).
• Ваксинация.
• Лекарства, включително азатиоприн, нестероидни противовъзпалителни лекарства, триметоприм + сулфаметоксазол и други антибиотици, TNFα инхибитори, карбамазепин и други.
• Имунодефицит.

При много хора с остра фебрилна неутрофилна дерматоза не се открива основно заболяване.

Няколко злокачествени заболявания съобщават за корелации със синдрома на Sweet, включително миелопролиферативни разстройства (миелодисплазия, остра миелогенна левкемия, хронична миелогенна левкемия, множествен миелом, моноклонална гамапатия, лимфом и рядко със солидни тумори. Синдромът на Sweet може да се появи преди, по време или след диагностицирането на злокачествено заболяване. Когато е свързано със злокачествено заболяване, е по-вероятно да бъде свързано с по-напреднала възраст и цитопении. Патологичните особености с хистиоцитоидния синдром на Sweet е по-вероятно да бъдат свързани със злокачествено заболяване, особено миелодиспластичен синдром.

Синдромът на Sweet може да възникне и във връзка с няколко възпалителни и автоимунни заболявания. Те включват възпалително заболяване на червата (улцерозен колит или болест на Crohn), ревматоиден артрит, системен лупус еритематодес, синдром на Sjogren, тиреоидит на Хашимото, болест на Бехчет и дерматомиозит.

Постинфекциозният синдром на Sweet е описан 1 до 3 седмици след инфекции на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт. Асоциация с други инфекции като ХИВ, вирусен хепатит, туберкулоза и има някои съобщения за инфекция с хламидия.

Множество лекарства могат да допринесат за синдрома на Sweet. Гранулоцит-колониостимулиращ фактор (G-CSF) е най-широко съобщаваното лекарство. Синдромът на Sweet често се проявява около две седмици след експозиция на лекарството при индивиди без предишни данни за експозиция на причиняващото вещество. Повторното излагане на иницииращото вещество често причинява рецидив. Анекдотични съобщения за случаи предполагат връзка с антибиотици, антиепилептици, нестероидни противовъзпалителни средства, ретиноиди и диуретици. Въпреки това, причинно-следствената връзка не е установена чрез повторно предизвикване.

Бременността може да бъде свързана с развитието на синдрома на Sweet в около 2% от случаите. Прогнозата е благоприятна, със спонтанно излекуване след раждането и липса на детска или майчина заболеваемост или смъртност.

Клинична картина

Клинично фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] се представя с кожни и екстракутанни прояви.

По-голямата част от пациентите, диагностицирани с индуциран от лекарства синдром на Sweet, често проявяват треска. За разлика от това, има подгрупа от индивиди с класическо или свързано със злокачествено заболяване, при което температурата може да липсва в 10% до 20% от случаите. Допълнителни симптоми, които често се наблюдават при синдрома на Sweet, включват артралгии, неразположение, главоболие и миалгии. Наред с внезапната поява на болезнени възпалителни папули, плаки и възли, които са характерни за синдрома на Sweet, може да има появата на допълнителни клинични характеристики:

Кожни прояви

Класическият клиничен вид е еритематозни, несърбящи папули, възли и плаки с преобладаващо разпределение на главата, шията и горната част на тялото. Плаките често са осеяни с множество тясно групирани полупрозрачни папули, създаващи илюзията за везикулация. Тези псевдо-везикули и псевдо-пустули придават наранен вид на повърхността на плаките и се считат за една от предполагаемите прояви на остра фебрилна неутрофилна дерматоза. Може да се появи последваща язва, която наподобява повърхностна гангренозна пиодерма, описана във връзка с остра миелоидна левкемия. Папулонодуларните лезии на долните крайници много приличат на еритема нодозум и могат да бъдат диференцирани хистопатологично. Пациенти със синдром на Sweet съобщават за болезненост или парене от кожни лезии.

По-рядко наблюдаваните прояви на синдрома на Sweet включват:

• Неутрофилна дерматоза на дорзалната повърхност на ръцете: Характеризира се със синкави виолетови или хеморагични папули, були и възли по дорзалната повърхност на ръцете. Може да бъде придружено от типични лезии на синдрома на Sweet в други части на тялото. Този вариант може да има по-значима връзка с окултни или хематологични злокачествени заболявания. Той много наподобява булозна пиодерма гангренозум.
• Подкожен синдром на Sweet е идиопатична неутрофилна дерматоза. Характеризира се с чувствителни еритематозни плаки и възли, които са склонни да следват симетрично разпределение по тялото и крайниците.
• Булозният вариант на синдрома на Sweet е рядка форма на заболяването, която клинично се проявява като булозен хеморагичен обрив.

Освен това има документирани случаи на пациенти със синдром на Sweet, който много прилича на некротизиращ фасциит, наричан некротизиращ синдром на Sweet. Пациентите проявяват пирексия, придружена от прогресивно развитие на еритематозни до виолетови плаки. Проявата на обширни плаки, подобни на целулит, е идентифицирана като рядък клиничен признак на синдрома на Sweet.

Изображения: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 N

Орални прояви

Появата на орални прояви при класическия синдром на Sweet е рядка. Независимо от това, заслужава да се отбележи, че около 12% от хората, диагностицирани със синдром на Sweet във връзка с хематологични злокачествени заболявания, изпитват развитието на орални язви като проява на заболяването, по-специално върху букалната лигавица или езика. Допълнително документирани орални прояви включват були, везикули, гингивална хиперплазия, некротизиращ улцерозен периодонтит, възли, папули, пустули и подуване на езика.

Извънкожни прояви

Синдромът на Sweet се характеризира с възможност за неутрофилна инфилтрация в различни системи на органи, включително окото, белите дробове, мускулите, костите, черния дроб, далака, сърцето, бъбреците, централната нервна система и стомашно-чревния тракт. Такава инфилтрация може да доведе до симптоми, специфични за извънкожното място на възпаление.

• Очи: Очното възпаление е преобладаваща екстракутанна проява, проявяваща се при 17% до 72% от пациентите, диагностицирани с класическия вариант. Конюнктивит, еписклерит, склерит, лимбални възли, периферен улцерозен кератит, ирит, глаукома, дакриоаденит и хориоидит са илюстративни случаи на очни прояви.
• Мускулно-скелетна система: Допълнително често срещано място на извънкожно засягане в тялото, където могат да се проявят артралгии, артрит и миалгии.
• Централна нервна система: енцефалит, асептичен менингит.
• Белодробна система: неутрофилен алвеолит, плеврални изливи, обструкция на дихателните пътища.
• Сърдечно-съдова система: миокардит, аортит и аортна стеноза, оклузия на коронарна артерия.
• Черен дроб: хепатит, хепатомегалия.
• Черва: Неутрофилно възпаление на червата.
• Слезка: Спленомегалия.
• Бъбреци: мезангиален гломерулонефрит, хематурия, протеинурия.
• Костна система: стерилен остеомиелит.

Освен това има съобщения за появата на синдром на системен възпалителен отговор във връзка със синдрома на Sweet.

Диагноза

Диагнозата на синдрома на Sweet се основава както на клинични, така и на хистопатологични находки. Характеристики, които отличават лезиите на синдрома на Sweet от други неутрофилни дерматози, са излекуване на лезиите без белези и липса на васкулит. Последните съобщения обаче показват, че васкулитът не трябва да изключва диагнозата, тъй като е доказано, че се проявява при много пациенти със синдром на Sweet, които могат да представляват епифеномен вместо първичен имуно-медииран процес.

Кожната биопсия показва папиларен и средно дермален смесен инфилтрат на полиморфонуклеарни левкоцити с ядрена фрагментация и хистиоцитни клетки. Инфилтратът е предимно периваскуларен с оток на ендотелиалните клетки в някои съдове, но при ранните лезии липсват васкулитни промени (тромбоза, отлагане на фибрин, комплемент или имуноглобулини в стените на съдовете, екстравазация на червени кръвни клетки, възпалителна инфилтрация на съдовите стени). Периваскулитът се получава поради цитокини, освободени от лезионните неутрофили. Истинският трансмурален васкулит не е очаквано откритие хистопатологично.

Диагностичните критерии, ревизирани от von den Driesch, включват наличие на 2 основни и 2 незначителни клинични находки.

Основните критерии са, както следва:

• бърза поява на чувствителни на допир еритематозни плаки или възли, понякога с везикули, пустули или була
• преобладаващо неутрофилна инфилтрация в дермата без левкоцитокластичен васкулит

Незначителните критерии са, както следва:

• предишна неспецифична респираторна или гастроинтестинална инфекция или ваксинация или свързана с възпалително заболяване, хемопролиферативни разстройства, твърди злокачествени тумори или бременност
• периоди на общо безпокойство и температура (телесна температура > 38°C)
• лабораторни стойности при началото на заболяването, показващи скорост на утаяване на еритроцитите по-голямо от 20 mm, положителен С-реактивен протеин (CRP), сегментирани ядрени неутрофили, левкоцитоза
• отличен отговор на лечение със системни кортикостероиди или калиев йодид

Диагностичните критерии за фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet], индуциран от лекарството включват всичките 5 критерия, описане по- долу. Всички от изброените са необходими, за да се счита, че лекарствените изригвания са диагноза синдром на Sweet, индуциран от лекарството:

• бърза поява на болезнени еритематозни плаки или нодули
• хистопатологично доказателство за неутрофилен инфилтрат без данни за левкоцитокластичен васкулит
• пирексия
• времева връзка между поглъщането на лекарството и клиничното му представяне или временно свързано повторно повтаряне след перорално предизвикване
• времево свързани разтваряне на лезиите след оттегляне на лекарството или лечение със системни кортикостероид

Диференциална диагноза

Първичната диференциална диагноза на синдрома на Sweet е инфекция, като се има предвид наличието на треска, левкоцитоза, неутрофилия, повишени възпалителни маркери и плътни на неутрофили инфилтрати. Всички бактериални, гъбични и микобактериални инфекции заслужават внимание и клиницистът трябва да ги изключи. Кожните лезии на синдрома на Sweet могат да имитират няколко други състояния, включително:

• Алергичен контактен дерматит
• Целулит
• Болест на Бехчет
• Херпес симплекс
• Лекарствена реакция на свръхчувствителност
• Еритема мултиформе
• Еритема нодозум
• Гангренозна пиодерма
• Левкоцитокластичен васкулит

Лечение

Целта на фармакотерапията при остра фебрилна неутрофилна дерматоза (синдром на Sweet) е намаляване на заболеваемостта и усложненията. Най-добрият вариант от първа линия са системни или локални кортикостероиди, ако лезиите са ограничени. Ако кортикостероидите са противопоказани, наличните опции са противовъзпалителни лекарства като колхицин или дапсон.

В повечето случаи на фебрилна неутрофилна дерматоза [sweet] преднизонът е изключително и бързо ефективен в дози от 1 милиграм/килограм/ ден. Белодробните инфилтрати също са склонни да реагират бързо на преднизон. Въпреки това, рецидивите на неутрофилен дерматит са чести и обикновено се развиват, тъй като употребата на стероиди се свива. Локализирани лезии могат да бъдат третирани с локални стероиди с висока активност или интралезионен глюкокортикоиди (например триамцинолон ацетонид).

За дългосрочно лечение многобройни лекарства могат да бъдат полезни. Много от лекарствата действат чрез инхибиране на неутрофилния хемотаксис, но никой не е показал, че е по-добър от кортикостероидите. Индометацин, колхицин и калиев йодид са полезни. Дапсон, циклоспорин, еретинат, пентоксифилин и клофазимин също са били използвани. Също така са докладвани успехи при лечение на заболяването с доксициклин, метронидазол, изотретиноин, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, адалимумаб, инфликсимаб, интравенозен имуноглобулин, импулсни дози метилпреднизолон и интерферон алфа.

Ако основната причина може да бъде идентифицирана, трябва да се лекува, например чрез резекция на солидни тумори, лечение на инфекции и преустановяване на причинителя на лекарството. Успешното лечение на основното заболяване може да подпомогне лекуването на синдрома на Sweet и да предотврати рецидивите.

При педиатричната популация дългосрочната употреба на кортикостероиди може да причини проблеми с растежа, кръвното налягане и нивата на кръвната глюкоза. Децата могат също да имат социални последици, свързани с употребата им. Ето защо, обикновено се правят опити за лечение на деца със стероидно-съхраняващи лекарства.

Заглавно изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ