Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] МКБ L98.2
Острата фебрилна неутрофилна дерматоза, наречена Sweet синдром, е реактивен процес, характеризиращ се с рязкото начало на нежни, червени до пурпурни папули и възли, които се сливат, за да образуват плаки. Плаките обикновено се появяват по горните крайници, лицето или шията и обикновено са съпроводени от треска и периферна неутрофилия.
Епидемиология
Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] е нечеста, но не е рядка. Няма известно расово предразположение. Общият реактивен вариант на заболяването има женско преобладаване, като съотношението жени/мъже е 15:1. Обикновено жените са на възраст 30-50 години. Описани са обаче случаи и на новородени. При децата синдромът на Sweet е изключително рядко и обикновено се свързва с инфекция.
Етиология и патогенеза
Състоянието е описано през 1964 година от Робърт Сълд, понастоящем признатият като Sweet синдром варира от класическата болест на Sweet, която се появява при млади жени след леко респираторно заболяване до по-агресивен неутрофилен процес, който може да бъде свързан с други възпалителни заболявания или злокачествени заболявания. Всъщност, лезиите могат да бъдат първото доказателство за подлежащо нарушение и трябва да накарат по-нататъшното изследване. Наблюдаван е медикаментозен вариант, дължащ се на приложението на различни медикаменти, и също така е съобщена форма, свързана с бременността.
Фебрилна неутрофилна дерматоза е реактивен процес, който се проявява в отговор на системни фактори като хематологично заболяване, инфекция, възпаление, ваксинация или експозиция на лекарството. Състоянието е медиирано от неутрофили, което се потвърждава от неговия хистопатологичен външен вид, асоциирана неутрофилия и отговора на лекарства, които оказват влияние върху неутрофилната активност.
Асоциацията на екзогенни гранулоцитни колонии-стимулиращи фактори (G-CSF) с развитието на фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] също така подкрепя важността на неутрофилите и свързаните ендогенни цитокини в основния процес. G-CSF потиска апоптозата и удължава оцеляването на неутрофилите in vivo в CD34+ клетъчна популация. Нивата на G-CSF в периферната кръв са повишени при пациенти с активен Sweet синдром, което предполага, че високи нива на G-CSF може един ден да бъде полезен показател за нивото на активност на заболяването. Функционалните свойства на неутрофилите, а не абсолютният брой, се смятат за значителни, тъй като пациентите със заболяването поради G-CSF развиват лезии, тъй като броят на неутрофилите бързо се увеличава, въпреки че абсолютният брой на неутрофилите е нисък.
В допълнение, някои проучвания предполагат роля на тумор-некротизиращия фактор, а други са предполагали дисбаланс на тип 1 хелперни Т-клетки. Въпреки че кожата е основен засегнат орган, могат да бъдат включени и други системи, най-вече белите дробове и бъбреците. Други реактивни неутрофилни нарушения, като неутрофилен еккринен хидраденит, са тясно свързани и могат да представляват спектър със свързана патогенеза.
Възможна генетична връзка с HLA-B54 е наблюдавана в японската популация. Докладът на двама братя, които развиват синдрома на Sweet в новородения период, също подкрепя генетичното предразположение. Структурните изменения в дългото рамо на хромозома 3 (3q) са наблюдавани във връзка със синдрома на Sweet. Тези промени включват гени, които засягат регулирането на гранулопоезата и миграцията на неутрофилите.
Потенциалните причини за фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] са многобройни, но някои асоциации са добре документирани. Класическият или идиопатичен синдром е най-често срещаното представяне и представлява повече от 50% от случаите. Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet], свързана с неоплазма, съставлява приблизително 11-54% от случаите. Повечето от тях са хематопоетични злокачествени заболявания (най-често остра миелоидна левкемия). Възпалителните състояния са следващите най- често идентифицирани причини за синдрома на Sweet.
Други хематологични злокачествени заболявания, настъпили в комбинация с фебрилна дерматоза включват кожен Т- клетъчен лимфом, неходжкинов лимфом, косматоклетъчна левкемия и множествена миелома. Нехематологични злокачествени причини за фебрилна неутрофилна дерматоза са редки асоциации и включват остеосаркома, рак на устната лигавица, рак сливиците, рак на яйчниците, рак на щитовидната жлеза, рак на белия дроб, феохромоцитом, рак на шийката на матката и ректален карцином.
Многобройни инфекции са описани във връзка със синдрома на Sweet, често включващи горните дихателни пътища. Стрептококова пневмония е най-често описаната инфекция.
Клинична картина
Клинично фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] се представя с кожни и екстракутанни прояви.
Типичните кожни лезии са яркочервени, червеникаво сини или виолетови папули, плаки или възли. Масираният едем понякога предизвиква измамно везикуларен външен вид. Лезиите могат да бъдат затрупвани с пустули. Папулите често се сливат в циркатни или дъгови плаки. Плаките могат да причинят болка и изгаряне, но те не предизвикват сърбеж. Лезиите спонтанно се излекуват без белези. Лицето, шията и крайниците са предимно засегнати, характерно в асиметрично разпределение.
Изображения: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ
Нехарактерни манифестации се наблюдават във външния слухов канал и тимпаничната мембрана. Установени са също целулит и инфекции на меките тъкани на крайниците. Други атипични презентации включват фоторазпределени вирусни плаки с хелиотропен обрив, маларна еритема, засягане на скалпа. Лезиите на гърба на ръката не са необичайни. Те понякога изглеждат васкулитни, което обикновено не се наблюдава при синдрома на Sweet. Лезиите са преобладаващо разпределени върху гръбните аспекти на пръстите и ръцете в грубо симетричен модел. Могат да бъдат включени и други разширителни повърхности. Това е анатомично ограничена форма на Sweet синдром.
Мукозни лезии на фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] могат да се появят на устните, устната лигавица и/или езика. Тези лезии най-често се проявяват като язви при пациенти с хематологични нарушения. Може да възникне конюнктивит и еписклерит, като това са най-честите очни прояви. Други очни прояви, които се съобщават, включват увеит, глаукома, субконюнктивален кръвоизлив, склерит, ирит и внезапна загуба на зрението.
Екстракутанни прояви на остра фебрилна неутрофилна дерматоза могат да включват няколко органови системи. Белодробните прояви могат понякога да доведат до значителна заболеваемост. Белодробното засягане може да се прояви като диспнея, хронична кашлица или белодробни инфилтрати или изливи. В редки случаи симптомите могат да станат достатъчно тежки, за да причинят респираторна недостатъчност или бронхиолит, които образуват пневмония. За щастие, повечето случаи на синдром на Sweet с белодробно засягане са склонни да реагират високо на глюкокортикоидната терапия.
Другите екстракутанни места, които са съобщени, включват костите, червата, ставите, костния мозък, черния дроб, сърцето, мускулите, далака и бъбреците.
Съобщени са няколко случая на системна възпалителна реакция, прогресиращ до шок и нарушение на органите, с бързо усъвършенстване при използване на високи дози интравенозно метилпреднизолон.
Подобно на пиодерма гангренозум, Sweet синдром е известно, че причинява феномен на Köebner, при което лезиите се появяват в области с незначителни травми, като местата на драскотини, ухапвания и венепунктура. Лезиите могат също да бъдат фоторазпределени или локализирани на мястото на предшестваща фототоксична реакция.
Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] може да се появи по време на бременност и може да се повтори при следващи бременности. Понастоящем се смята, че заболяването не е свързано с увреждане на плода.
Диагноза
Диагнозата на синдрома на Sweet се основава както на клинични, така и на хистопатологични находки. Характеристики, които отличават лезиите на синдрома на Sweet от други неутрофилни дерматози, са излекуване на лезиите без белези и липса на васкулит. Последните съобщения обаче показват, че васкулитът не трябва да изключва диагнозата, тъй като е доказано, че се проявява при много пациенти със синдром на Sweet, които могат да представляват епифеномен вместо първичен имуно-медииран процес.
Кожната биопсия показва папиларен и средно дермален смесен инфилтрат на полиморфонуклеарни левкоцити с ядрена фрагментация и хистиоцитни клетки. Инфилтратът е предимно периваскуларен с оток на ендотелиалните клетки в някои съдове, но при ранните лезии липсват васкулитни промени (тромбоза, отлагане на фибрин, комплемент или имуноглобулини в стените на съдовете, екстравазация на червени кръвни клетки, възпалителна инфилтрация на съдовите стени). Периваскулитът се получава поради цитокини, освободени от лезионните неутрофили. Истинският трансмурален васкулит не е очаквано откритие хистопатологично.
Диагностичните критерии, ревизирани от von den Driesch, включват наличие на 2 основни и 2 незначителни клинични находки.
Основните критерии са, както следва:
- бърза поява на нежни или болезнени еритематозни плаки или възли, понякога с везикули, пустули или була
- преобладаващо неутрофилна инфилтрация в дермата без левкоцитокластичен васкулит
Незначителните критерии са, както следва:
- предишна неспецифична респираторна или гастроинтестинална инфекция или ваксинация или свързана с възпалително заболяване, хемопролиферативни разстройства, твърди злокачествени тумори или бременност
- периоди на общо безпокойство и температура (телесна температура > 38°C)
- лабораторни стойности при начало, показващи степен на седиментация на еритроцитите по-голямо от 20 mm, положителен С-реактивен протеин (CRP), сегментирани ядрени неутрофили, левкоцитоза
- отличен отговор на лечение със системни кортикостероиди или калиев йодид
Диагностичните критерии за фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet], индуциран от лекарството включват всичките 5 критерия по- долу. Всички от изброените са необходими, за да се счита, че лекарствените изригвания са диагноза синдром на Sweet, индуциран от лекарството:
- бърза поява на болезнени еритематозни плаки или нодули
- хистопатологично доказателство за неутрофилен инфилтрат без данни за левкоцитокластичен васкулит
- пирексия
- времева връзка между поглъщането на лекарството и клиничното му представяне или временно свързано повторно повтаряне след перорално предизвикване
- времево свързани разтваряне на лезиите след оттегляне на лекарството или лечение със системни кортикостероиди
Лечение
В повечето случаи на фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] преднизонът е изключително и бързо ефективен в дози от 1 милиграм/килограм/ ден. Белодробните инфилтрати също са склонни да реагират бързо на преднизон. Въпреки това, рецидивите на неутрофилен дерматит са чести и обикновено се развиват, тъй като употребата на стероиди се свива. Локализирани лезии могат да бъдат третирани с локални стероиди с висока активност или интралезионен глюкокортикоиди (напр. триамцинолон ацетонид 3.0-10 mg/mL).
За дългосрочно лечение многобройни лекарства могат да бъдат полезни. Много от лекарствата действат чрез инхибиране на неутрофилния хемотаксис, но никой не е показал, че е по-добър от кортикостероидите. Индометацин, колхицин и калиев йодид са полезни. Дапсон, циклоспорин, еретинат, пентоксифилин и клофазимин също са били използвани. Също така са докладвани успехи на доксициклин, метронидазол, изотретиноин, метотрексат, циклофосфамид, хлорамбуцил, адалимумаб, инфликсимаб, интравенозен имуноглобулин (IVIG), импулсни дози метилпреднизолон и интерферон алфа.
Ако основната причина може да бъде идентифицирана, трябва да се лекува, например чрез резекция на солидни тумори, лечение на инфекции и преустановяване на причинителя на лекарството. Успешното лечение на основното заболяване може да подпомогне лекуването на синдрома на Sweet и да предотврати рецидивите.
При педиатричната популация дългосрочната употреба на кортикостероиди може да причини проблеми с растежа, кръвното налягане и нивата на кръвната глюкоза. Децата могат също да имат социални последици, свързани с употребата им. Ето защо, обикновено се правят опити за лечение на деца със стероидно-съхраняващи лекарства.
Заглавно изображение: dermnetnz.org / CC BY-NC-ND 3.0 NZ
Симптоми и признаци при Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] МКБ L98.2
- Главоболие
- Повишена телесна температура
- Чувство на изтощение
- Болка в окото
- Конюнктивит
- Ранички в устата
Библиография
Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition, Section MISCELLANEOUS INFLAMMATORY DISORDERS
https://en.wikipedia.org/wiki/Febrile_neutrophilic_dermatosis
http://www.dermnetnz.org/topics/acute-febrile-neutrophilic-dermatosis/
http://emedicine.medscape.com/article/1122152-overview
http://pathologyoutlines.com/topic/skinnontumorsweetssyndrome.html
Коментари към Фебрилна неутрофилна дерматоза [Sweet] МКБ L98.2