Булозни увреждания МКБ L10-L14

В кожата се образуват везикули и були при загуба на връзката между кератиноцитите или между епидермиса и дермата в зоната на базалната мембрана. Специализираните структури, осъществяващи интеркератиноцитните или дермо-епидермални връзки, могат да бъдат увредени под въздействието на разнообразни екзогенни и ендогенни фактори: механични, физични, биологични (инсекти и паразити, вируси, бактерии, микотични агенти), медикаменти и др., алергични и автоимунни процеси, генетични дефекти. Респективно, поява на везикули и були може да се наблюдава в клиничната картина на редица дерматози с разнообразна етиология.

Терминът "булозни увреждания" / "булозни дерматози" се използва за хетерогенна група заболявания, при които свързващите структури на кожата се увреждат в резултат на генетично обусловен дефект или придобит автоимунен процес и в чиято клинична картина везикулите и булите представляват основните обривни елементи.

Диагнозата на булозните дерматози се базира на няколко основни критерия: ниво на мехура и механизъм на неговото формиране, участие на имунни комплекси в образуването му и т.н. Тяхното отдиференциране изисква приложението на специализирани имунохистохимични техники и нерядко - на електронномикроскопско изследване.

Специализираните свързващи структури на кожата са изградени от полипептиди, принадлежащи към клетъчните адхезионни молекули, които имат първостепенно значение за процесите на адхезия на клетка с клетка и / или на клетка с екстрацелуларен матрикс.

Интеркератиноцитните връзки се осъществяват от адхезионни протеини, структурно организирани в десмозоми (macula adherens) и zonula occludens. При наблюдение под светлинен микроскоп десмозомите се визуализират най-вече в долните слоеве на епидермиса като точковидни задебеления по хода на т.нар. "интерцелуларни мостчета", формирани от израстъци на мембраните на прилежащите кератиноцити. При електронномикроскопско изследване десмозомата се представя с ламелозна ултраструктура, в която се разграничават девет последователни оптично плътни и светли ивици.

Молекулният състав на десмозомните компоненти включва две основни групи полипептиди. Към първата група принадлежат неглюкозилираните полипептиди, които изграждат десмозомната плака и вероятно служат за свързване за тонофиламентите с клетъчната мембрана. Десмозомните полипептиди от втората група, наречени дезмоглеини и дезмоколини, принадлежат към семейството на кадхерините. Те са Ca²⁺-зависими клетъчно-адхезионни трансмембранни гликопротеини, чиято интрацелуларна част се залавя за десмозомната плака, докато екстрацелуларната им част изпълва междуклетъчното пространство и оформя т.нар. "сърцевина" на десмозомата.

Десмозомните компоненти или комплексите от тях могат да се превърнат в таргетен антиген за автоантителата при булозни увреждания.

Дермо-епидермалната граница (зона на базалната мембрана) представлява гранична повърхност между структури от различен ембрионален произход, каквито са епителната тъкан и съединителната тъкан на дермата. Комплексната ултраструктура на дермо-епидермалната граница, видима единствено под електронен микроскоп, е изградена от редица морфологично обособени компоненти с различен биохимичен състав и антигенни свойства.

Биохимичният състав на структурните компоненти на базално-мембранната зона включва повече от 20 протеини (колагенни и неколагенни протеини и гликопротеини), всеки от които притежаващ точно определена локализация, биофизични свойства и антигенност. Вродена липса или понижена експресия на някои от тези компоненти на базално-мембранната зона или тяхното увреждане в резултат на автоимунни процеси лежи в основата на придобитите субепидермални булозни дерматози.

В зависимост от нивото, на което настъпва разкъсване на свързващите структури на епидермиса и съответно се формира мехурната кухина, булите се разделят на две големи групи - интраепидермални и субепидермални.

При интраепидермалните були разцепването в епидермиса става на различно ниво и се дължи на четири основни хистопатологични механизма, водещи до нарушение на интеркератиноцитните връзка: акантолиза, спонгиоза, балонна дегенерация и вакуолна дегенерация.

Акантолитичните були са характерни за болестите от групата на пемфигуса и могат да възникнат супрабазално (над базалните кератиноцити) или субкорнеално (над роговия слой). Спонгиоформени везикули и були се наблюдават при дерматитни и екземни процеси и възникват на нивото на спинозния слой. Балонната дегенерация обуславя формирането на везикуло-булозните промени при дерматовирозите. Вакуолната дегенерация се наблюдава при редица разнородни по етиология дерматози - медикаментозни и фототоксични екзантеми, ихтиозиформена еритродермия и др.

Субепидермалните були възникват на нивото на дермо-епидермалната граница, поради което покривът на мехура се състои от цялата дебелина на епидермиса. Основен критерий за разграничаване на субепидермалните були е ултраструктурното ниво на разцепване между епидермис и дерма, което съответства на локализацията на вроденото или придобитото увреждане на един или друг структурен компонент на базално-мембранната зона. При субепидермалните автоимунни булозни дерматози нивото на разцепване обикновено отговаря на локализацията на отложените имунореактанти.

Правилната и точна диагноза на една везикуло-булозна ерупция изисква внимателна преценка на клиничните данни и на приложените специализирани лабораторни методи за нейното изясняване.

Обикновено в рутинната дерматологична практика клиничният преглед е достатъчен за отдиференциране на транзиторните булозни ерупции при пиодермии, дерматовирози, паразитози и дерматити от ендогенни или екзогенни фактори, но диагнозата на истинските булозни увреждания почива на съвкупността от клинични, хистопатологични и имунопатологични критерии.

Данните от анамнезата са от първостепенно значение за разграничаването на хередитарните от придобитите булозни дерматози. Редица елементи на дерматологичния статус - локализация, вид, съдържимо и еволюция на булозните лезии, състояние на перибулозната кожа, наличие на признак на Николски и т.н., са важни за оформяне на презумптивна клинична диагноза. От друга страна, макар и важни, тези симптоми имат ограничено диагностично значение поради наличието на атипични и клинично подобни помежду си варианти на булозните дерматози.

Пробата на Tzanck е в състояние да отграничи акантолитичните були, но няма диагностична стойност за определяне на тяхното ниво в епидермиса. Рутинната хистология има голямо значение за отдиференцирането на интраепидермалните от субепидермалните булозни дерматити, но не е в състояние да конкретизира различните представители на последната група, независимо от ориентиращото значение, отдавано на вида на съпътстващия дермален инфилтрат.

Електронната микроскопия е референтен метод за ултраструктурен анализ на естеството и локализацията на генетичния дефект, причиняващ увреждането на свързващите структури на кожата. Независимо от ограничената й достъпност и трудоемкото изпълнение, електронната микроскопия е задължителна за постигане на екзактна диагноза при повечето от хередитарните булозни дерматози.

Резултатите от директното и индиректното имунофлуоресцентно изследване имат стойността на задължителни критерии за поставянето на диагнозата при придобитите автоимунни булозни дерматози.

Чрез директната имунофлуоресценция се установява вида и локализацията на отложените в кожата на болния имунореактанти - имуноглобулини, фракции на комплемента, фибрин, пропердин и др. В групата на субепидермалните булозни дерматози директната имунофлуоресценция има стойността на основен рутинен диагностичен тест.

Чрез индиректната имунофлуоресценция се доказват наличните в серума на болните с придобитите автоимунни булозни дерматози циркулиращи антиепителиални автоантитела. Резултатите от индиректната имунофлуоресценция имат важно диагностично и прогностично значение най-вече при пемфигуса и в по-малка степен при другите булозни увреждания.

Имуноелектронната микроскопия съчетава възможностите на имунохистохимичните техники с разделителната способност на електронната микроскопия. Този метод показва улстраструктурното ниво на имунните отлагания при придобити автоимунни булозни дерматози. Получените резултати са изключително информативни, но методът е скъп, сравнително бавен и трудно достъпен. Приложението на този метод има смисъл най-вече в диференциалната диагноза на субепидермалните автоимунни булозни дерматози.

Заглавно изображение: See page for author, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons