Грануломатоза на Wegener МКБ M31.3

› Въведение

› Какво представлява грануломатозата на Wegener?

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение при грануломатоза на Wegener

› Прогноза

Въведение

Грануломатозата на Wegener, известна още като Грануломатоза с полиангиит, представлява рядко системно автоимунно заболяване, характеризиращо се с некротизиращ васкулит и грануломатозно възпаление на малките и среднокалибрени съдове. Засяга основно дихателната система и бъбреците, но може да ангажира множество органи. Причините включват генетична предразположеност, имунологични нарушения и фактори на околната среда. Симптомите варират от неспецифични (умора, температура) до органно-специфични. Ранната диагноза и имуносупресивната терапия подобряват прогнозата и намаляват риска от тежки усложнения.

Какво представлява грануломатозата на Wegener?

Грануломатоза на Wegener е заболяване, което се изразява във васкулит на горните и долните дихателни пътища и гломерулонефрит. Представлява рядко системно автоимунно заболяване от групата на ANCA-асоциираните васкулити. Характеризира се с некротизиращ васкулит на малките и среднокалибрени кръвоносни съдове, съчетан с образуване на грануломатозно възпаление.

Заболяването засяга предимно дихателната система и бъбреците, но може да ангажира практически всеки орган. Най-често се наблюдава възпалителен процес в областта на носната кухина и синусите, белите дробове и бъбреците, като типична характеристика е развитието на некротизиращи грануломи и системен васкулит.

Клинично заболяването може да протече в ограничена форма (засягаща основно горните дихателни пътища) или като генерализирана системна форма с мултиорганно ангажиране.

Заболяването се среща по-често при възрастни между 40 и 60 години, като честотата му е приблизително 10 до 20 случая на милион население годишно.

Причини и рискови фактори

Точната етиология на грануломатозата на Wegener не е напълно изяснена. Смята се, че заболяването възниква в резултат на сложна комбинация от генетична предразположеност, имунологични нарушения и фактори на околната среда, които водят до патологична активация на имунната система и възпаление на съдовата стена.

Централна роля в патогенезата играят автоантитела, известни като антинеутрофилни цитоплазмени антитела (ANCA). Сред факторите, които се обсъждат като потенциални тригери за развитието на заболяването, се включват:

• генетични фактори: някои генетични варианти, особено свързани с определени алели на системата човешки левкоцитен антиген (HLA), могат да повишат предразположеността към развитие на заболяването
• инфекциозни фактори: предполага се, че хронични или повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища могат да участват в инициирането на автоимунния процес. Наблюдавана е връзка между назалната колонизация със Staphylococcus aureus и по-чести рецидиви на заболяването
• фактори на околната среда: излагане на прахови частици, силициев прах, органични разтворители и други индустриални агенти се обсъжда като възможен рисков фактор за развитие на васкулит
• имунологични нарушения: нарушената регулация на вродения и адаптивния имунен отговор води до прекомерна активация на неутрофили, Т-лимфоцити и макрофаги, което предизвиква хронично грануломатозно възпаление и съдово увреждане

Въпреки напредъка в разбирането на патогенезата, грануломатозата с полиангиит остава заболяване с многофакторна етиология, при което взаимодействието между генетични и екологични фактори води до развитието на патологичния автоимунен процес.

Симптоми

Засягат се различни органи и системи, но най-вече съдовете на белите дробове и гломерулите на бъбреците. Това определя и типичната клинична картина на заболяването. Грануломатозата на Вегенер обикновено започва с прояви от страна на горните дихателни пътища, като остър синуит, отит, ринити. В носната лигавица се образуват лезии, които постепенно водят до деформация на носната преграда. При въвличане на долните дихателни пътища от патологичния процес, към клиничната картина се прибавя и упорита кашлица, съпроводена с кръвохрак.

Бъбречните оплаквания са свързани с възникналия сегментен гломерулонефрит. При някои болни от грануломатоза на Вегенер може да се наблюдават симптоми от страна на опорно-двигателния апарат, а при други се наблюдават различни очни поражения.

Типичното протичане включва комбинация от неспецифични общи симптоми и органно-специфични прояви:

• общи симптоми: продължителна субфебрилна температура, умора и слабост, загуба на апетит и тегло, нощно изпотяване
• симптоми от страна на горните дихателни пътища: назална конгестия и ринорея, епистаксис (кървене от носа), болка и възпаление в синусите, перфорация на носната преграда, оток и болка около очите
• симптоми от страна на долните дихателни пътища и белите дробове: кашлица, често с кръв, болка в гърдите и диспнея, белодробни инфилтрати, пневмоторакс при тежки случаи
• симптоми от страна на бъбреците: микроалбуминурия, протеинурия, бързо прогресираща бъбречна недостатъчност при нефритна форма, хронична бъбречна дисфункция при липса на лечение
• прояви от страна на кожата: лезии като пурпура, нодуларни възли или язви, некротизиращи улцерации в тежки случаи

Възможно е развитие при част от засегнатите на периферна невропатия, увеит, артралгии, рядко миокардит или перикардит.

Усложнения

Без навременно и адекватно лечение, заболяването може да доведе до сериозни и потенциално животозастрашаващи усложнения:

• бъбречни усложнения: бързо прогресираща гломерулонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, нужда от диализно лечение или трансплантация при напреднали случаи
• белодробни усложнения: белодробни кръвоизливи, каверни и белодробни инфилтрати, предразполагащи към инфекции, респираторна недостатъчност
• системни усложнения: полиорганно засягане при генерализирана форма, серозити (перикардит, плеврит), тромбоемболични усложнения
• инфекциозни усложнения: вторични инфекции при имуномодулаторно лечение, белодробни и системни инфекции вследствие на имуносупресия

Тези усложнения подчертават необходимостта от ранна диагностика и активно лечение, за да се минимизират трайните органни увреждания и да се подобри прогнозата при пациентите.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при грануломатозата на Wegener се основава на комплексен подход, включващ:

• разпит и преглед: подробна анамнеза за симптоми на горни и долни дихателни пътища, бъбречни прояви, кожни лезии и общи симптоми като умора и субфебрилна температура. Обстоен физикален преглед за наличие на назални дефекти, кожни лезии, белодробни находки и хипертония или отоци, насочващи към бъбречно увреждане
• лабораторни изследвания: лабораторните изследвания при грануломатоза на Wegener показват ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, увеличен брой левкоцити и острофазови белтъци, високи нива на урея и креатинин. Изследването на урината показва микрохематурия, протеинурия, цилиндрурия
• серологични маркери: основно значение в поставянето на диагнозата има доказването на антинеутрофилни цитоплазмени антитела
• образни изследвания: рентгенографията на белите дробове показва множество двустранни нодуларни инфилтрати. Биопсията на засегнатите съдове показва наличието на грануломатозни инфилтрати в стената и некроза

Диференциалната диагноза при грануломатоза на Wegener включва различаване от заболявания като системен лупус еритематодес, синдром на Goodpasture, неоплазмени процеси, саркоидоза и други.

Лечение при грануломатоза на Wegener

За лечение на грануломатозата не Вегенер се използват предимно кортикостероиди и цитостатици. Към лечението обикновено се включва и антикоагулантна терапия. Повечето болни с това заболяване развиват различни вторични инфекции, като в този случай към лечението се прибавят и антибиотици.

Лечението цели индуциране на ремисия, поддържане на ремисията и предотвратяване на органни увреждания.

Най-често използваните терапевтични подходи включват:

• имуносупресивна терапия: класически избор при генерализирани форми, често въвеждан в комбинация с кортикостероиди, е циклофосфамид. Метотрексат се предпочита рядко, главно при ограничени форми или за поддържаща терапия. Ритуксимаб е алтернатива на циклофосфамид при тежки форми или рецидиви
• кортикостероиди: високи дози при остро засягане на органите водят до добър терапевтичен отговор. Необходимо е постепенно намаляване до поддържащи дози за поддържане на ремисия
• поддържаща терапия: опции на избор са азатиоприн или метотрексат за дългосрочно поддържане на ремисия на фона на регулярен контрол на бъбречната функция, кръвното налягане и белодробния статус
• симптоматично лечение: при необходимост се назначават подходящи антибиотици при вторични инфекции, препоръчва се подходяща ваксинация срещу някои често наблюдавани патогени и профилактика на остеопороза при продължителна кортикостероидна терапия. Необходимо е поддържане на електролитен баланс и контрол на артериалното налягане

Препоръчва се серологичен и клиничен мониторинг за ранно откриване на рецидиви, образни и лабораторни контролни изследвания поне веднъж на всеки три до шест месеца при стабилни пациенти.

Прогноза

Прогнозата при грануломатоза на Wegener зависи от тежестта на заболяването, своевременната диагноза и ефективността на имуносупресивната терапия. При навременно лечение с комбинация от кортикостероиди и имуносупресори повечето пациенти постигат ремисия. Без терапия прогнозата е неблагоприятна, с висока смъртност, предимно в резултат от бъбречна недостатъчност или белодробни усложнения.

Изображения: freepik.com