Множествен миелом МКБ C90.0

Болестта на Калер, наричана още множествен миелом, представлява злокачествено новообразувание, ангажиращо костния мозък. Дължи се на пролиферация на плазмените клетки, които са вид бели кръвни клетки, специализирани в производството на имуноглобулини.

Обикновено се среща след 60 годишна възраст, по-често при мъже, отколкото при жени, като по-висока честота на болестта се описва при представителите на черната раса.

Както и при много други злокачествени заболявания, етиологичната причината не е известна. Предполага се, че значение има продължителното излагане на вредни фактори и йонизираща радиация.

Заболяването показва известна вариабилност в тежестта и особеностите на протичането при отделните пациенти, като ранното откриване и стартиране на целенасочена терапия се считат като добри прогностични фактори.

Заболяването не е лечимо, въпреки което може да бъде поставено под ремисия за продължително време със забавяне на прогресията в хода на протичането.

Характерни симптоми и усложнения при множествен миелом

Множественият миелом може да се презентира с тежки клинични изяви при някои пациенти, докато при други клинични признаци на заболяването може да липсват дълго време.

Редица фактори оказват влияние върху степента на прогресия на болестта и интензивността на изява на проявите при отделните пациенти.

Клиничната картина (при наличието на прояви на болестта, включително и в напредналите форми) се характеризира с изява на някои от следните симптоми:

• увреждания на костите: болка в костите, особено в гръбнака и гърдите, патологични фрактури
• хематологични нарушения: хиперкалциемия (високи нива на калция в кръвта), анемия
• увреждания на други органи: нефропатия (засягане на бъбреците) при прогресия на болестта, която може да доведе до бъбречна недостатъчност, чести инфекции с различна локализация на първичното огнище, прояви от страна на интестиналния тракт, като стомашен дискомфорт, запек, гадене и други
• общи прояви: лесна уморяемост, редукция на телесното тегло, ексцесивна жажда, намаление до липса на апетита, обърканост, намалена концентрация

Мултипленият миелом се характеризира с разрастването на един клон B-лимфоцити. Това от своя страна води до потискане на останалите клонове и нарушаване процеса на хемопоезата.

Неконтролируемото разрастване на една клетъчна линия в костния мозък води до разрушаване на костта, което е причина за ранното появяване на болка в костите още в началните стадии на заболяването.

Едни от първите прояви на заболяването са болките в костите, които се засилват нощем. Възможни са патологични фрактури на различните кости, най-често на прешлените.

Патологичните клетки от разрасналата се кръвна редица синтезират имуноглобулини с един-единствен тип лека верига, така нареченият белтък на Bence-Johnes. Тези леки вериги се резорбират в тубулите на бъбреците и водят до тяхното увреждане, с развитие на нефропатия.

Част от болните се оплакват от астеноадинамия, в отделни случаи може да има и неясен фебрилитет. Поради потискане на останалите имуноглобулини се наблюдават чести инфекции с бактериален, вирусен или микотичен произход.

Усложненията, свързани с прогресията на множествения миелом, при много от пациентите съвпадат с проявите на болестта, но в значително авансирала степен и включват тежки поражение на костите, изразен анемичен синдром и други хематологични нарушения, бъбречна недостатъчност и други.

Заболяването преминава през фази на ремисия и обостряне, като въпреки липсата на етиологично и дефинитивно лечение на болестта, при много от пациентите се постига ремисия с подходящата терапия, чиято продължителност варира в значителна степен.

Диагностициране на множествен миелом

При някои пациенти множественият миелом се открива случайно, при изследвания по друг повод или при рутинните профилактични изследвания. В други случаи изследванията се назначават във връзка с някои от проявите на заболяването, които будят подозрения при лекуващия лекар и се нуждаят от допълнително изясняване.

Диагнозата се базира на данните от анамнезата, физикалния преглед, лабораторните и инструментални изследвания. Разпитът и прегледът на пациентите обикновено показват слабо информативен характер и рядко допринасят съществено за диагностиката на заболяването.

Най-общо откриването на болестта се основава на обработената от следните диагностични методи информация:

• кръвни изследвания: пълната кръвна картина показва увеличение на общия белтък, за сметка на моноклоналния имуноглобулин. При голяма част от болните се наблюдават понижени стойности на хемоглобина и тромбоцитите, увеличение на бета-2-микроглобулина и хиперкалциемия, при много от пациентите се наблюдава и повишение на нивата на пикочната киселина. Възможно е и установяване на ускорено СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите)
• уринен анализ: в урината се установяват наличие на М протеини, несвързаните леки вериги (белтък на Bence-Johnes), които са характерни за болестта
• биопсия на костен мозък: биопсията на костния мозък показва инфилтрация от плазматични клетки, като много характерно е струпването им на големи групи. При електрофореза се установява увеличението на моноклоналния имуноглобулин, който се изявява като тясна интензивна ивица. Останалите клонове имуноглобулини са намалени. Пробите се обработват със специализирани тестове, като флуоресцентна ин ситу хибридизация (FISH)
• образна диагностика: от инструменталните изследвания с висока диагностична стойност е рентгеновото изследване. Налице са характерни промени в костите на черепния свод, който изглежда като прояден от молци. Наблюдават се множествени остеолитични огнища. По преценка на лекуващия лекар могат да се назначат компютърна томография, позитронно емисионна томография, ядрено-магнитен резонанс и други

Диференциална диагноза се прави с моноклонална гамапатия, артрозна болест, болест на Waldenstrom, бъбречни заболявания и други.

Лечение при множествен миелом

Терапевтичният подход при пациентите с множествен миелом се определя индивидуално в зависимост от тяхното състояние, наличието или липсата на прояви на болестта, развитието на усложнения, общия здравословен статус и други.

При безсимптомните пациенти много от специалистите предприемат подход на активно наблюдение и проследяване, без назначаване на специфична терапия. При първи прояви на заболяването се изготвя индивидуален терапевтичен план, който може да включва различни лечебни подходи.

При пациенти с налични симптоми на заболяването за лечение на множествен миелом може да се приложат:

• химиотерапия: обикновено се препоръчва полихимиотерапия, използваща комбинация от няколко лекарства, като сред най-предпочитаните са циклофосфамид, доксорубицин, етопозид, мелфалан, винкристин и други в подходящи схеми и дозови режими
• биологична терапия, имунотерапия: при много от пациентите се постигат задоволителни резултати при използването на лекарства като талидомид, леналидомид, моноклонални антитела (елотузумаб, даратумумаб), протеазни инхибитори (иксазомиб, бортезомиб) и други. При някои пациенти е показано провеждане на лечение с подходящи интерферони
• кортикостероиди: кортикостероидите, главно преднизон и дексаметазон, във връзка със своите изразени имуносупресивни и противовъзпалителни свойства, намират широко приложение за лечение при множествен миелом, често прилагани с някои от другите лечебни подходи
• трансплантация на костен мозък: трансплантация на костен мозък или трансплантация на стволови клетки се прилага при някои пациенти, при които са налице данни за очакван висок ефект и които отговарят на определени критерии. Процедурата се комбинира с химиотерапия и/или лъчетерапия, като резултатите показват увеличение на преживяемостта на пациентите, но самата процедура не води до дефинитивно лечение на заболяването и крие своите рискове от странични ефекти и усложнения
• лъчетерапия: лъчетерапията намира приложение при определени пациенти, особено при данни за плазмоцитом, водещ до болки в костите и деструкцията им

При повечето пациенти се прилага комплексен подход с комбинация от няколко от гореизброените методи (по преценка на лекуващите специалисти могат да се приложат и други лечебни тактики).

За лечение на наличните усложнения в хода на прогресията при множествен миелом се прилагат лекарства от различни групи. Така например за облекчаване на болките в костите и забавяне на остеопоротичните изменения се прилагат подходящи аналгетици (обезболяващи), бифосфонати, моноклонални антитела, лъчетерапия.

При пациенти с тежки бъбречни увреждания може да се наложи провеждането на диализа. За лечение на налични инфекции се прилагат подходящи антибиотици, а по преценка на лекуващия лекар за профилактика може да се назначат съответните ваксини (например противогрипна ваксина). Анемията може да се повлияе добре от някои лекарства, а при тежките случаи може да се наложи кръвопреливане.

Прогнозата при пациентите с множествен миелом показва голяма вариабилност, като при някои се наблюдава дългогодишна ремисия и овладяване прогресията на заболяването, докато при други прогресията на миелома е бърза, с развитие на сериозни усложнения и фатален изход.

Като добри прогностични фактори се считат високите нива на албумин и ниските нива на бета-2-микроглобулин в кръвта. При възможност се провеждат и генетични тестове, които могат да се използват като предиктори за определяне на петгодишната преживяемост при различните пациенти.