Афереза и плазмафереза

› Въведение

› Какво представлява аферезата?

› Видове афереза

› Как се извършва аферезата?

› Показания за афереза

› Странични ефекти и рискове при афереза

› Какво представлява методът плазмафереза?

› Техника на изпълнението при палзмафереза

› Подготовка за извършване на плазмафереза

› Показания за приложение на плазмафереза

› Рискове, нежелани ефекти и противопоказания при приложението на плазмафереза

Въведение

Аферезата е медицинска процедура, при която кръвта се извежда временно от организма и чрез специален апарат се разделя на отделните съставки. Определен компонент се отстранява или събира, а останалите се връщат в кръвообращението. Плазмаферезата е вид афереза, насочена към отделяне на кръвната плазма. Процедурите могат да се използват с лечебна или донорска цел. Терапевтичната афереза намира приложение при различни хематологични, неврологични, автоимунни, бъбречни и метаболитни заболявания.

Какво представлява аферезата?

Аферезата е медицинска процедура, при която кръвта временно се извежда извън тялото и чрез специален апарат се разделя на основните си съставки,а именно плазма, еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Определен кръвен компонент се отстранява или събира, а останалата част от кръвта се връща обратно в кръвообращението.

Терминът произлиза от гръцка дума, означаваща „отстраняване“. В зависимост от целта аферезата може да бъде:

• терапевтична: за отстраняване на болестотворни вещества или прекомерно количество кръвни клетки
• донорска: за събиране на плазма, тромбоцити, еритроцити или други кръвни съставки от здрав донор
• клетъчно-събирателна: например за събиране на хемопоетични стволови клетки преди трансплантация

При терапевтичната афереза могат да бъдат отстранени циркулиращи автоантитела, имунни комплекси, патологични белтъци, липопротеини, токсини или прекомерно количество определени кръвни клетки. Процедурата обикновено не отстранява причината за заболяването и често се съчетава с медикаментозно или друго специфично лечение.

Афереза е общото наименование на всички процедури, при които се отделя определена съставка на кръвта.

При плазмаферезата се отделя плазмата, а кръвните клетки се връщат в организма. В тесния смисъл на термина се отстранява сравнително ограничено количество плазма, без задължително да се прилага заместителен разтвор.

При терапевтичния плазмен обмен се отстранява по-голям обем плазма, съдържаща болестотворни вещества, и тя се заменя с разтвор на албумин, прясно замразена плазма или комбинация от подходящи разтвори. В практиката понятията „плазмафереза“ и „плазмен обмен“ често се използват като взаимозаменяеми.

Видове афереза

Основните видове се определят според отстранявания или събирания компонент:

• плазмафереза и терапевтичен плазмен обмен: отстраняване на плазма
• еритроцитафереза: отстраняване или обмен на еритроцити
• левкафереза: отстраняване или събиране на левкоцити
• тромбоцитафереза: отстраняване или събиране на тромбоцити
• LDL-афереза: селективно отстраняване на липопротеини с ниска плътност
• имуноадсорбция: селективно отстраняване на антитела или други определени плазмени белтъци
• екстракорпорална фотофереза: отделяне на левкоцити, обработването им с фотосенсибилизиращо вещество и ултравиолетова светлина и връщането им в организма
• афереза за събиране на хемопоетични стволови клетки

При донорската афереза могат да се събират тромбоцити, плазма, еритроцити или гранулоцити за последващо преливане на пациент.

Как се извършва аферезата?

Преди процедурата лекарят оценява общото състояние, показанието за лечение, придружаващите заболявания и приеманите лекарства. Обикновено се изследват пълна кръвна картина, електролити и серумен калций, показатели за кръвосъсирването, бъбречна и чернодробна функция, фибриноген при плазмен обмен, кръвна група, когато ще се използва донорска плазма.

Кръвта се извежда през венозен път и постъпва в аферезен апарат. В зависимост от използваната система отделянето на кръвните компоненти се извършва чрез центрофугиране или мембранна филтрация.

За предотвратяване на съсирването в системата към кръвта се добавя антикоагулант, най-често цитрат, а при някои процедури това е хепарин. След отделянето на желания компонент останалите кръвни съставки се връщат на пациента.

При терапевтичен плазмен обмен отстранената плазма се замества с албуминов разтвор, прясно замразена плазма, физиологичен или друг подходящ разтвор, комбинация от заместващи течности.

По време на аферезата се проследяват артериалното налягане, пулсът, телесната температура, кислородната сатурация, признаци на алергична реакция, симптоми на понижен калций.

Продължителността обикновено е между един и няколко часа. Броят и честотата на процедурите зависят от заболяването, тежестта му, избрания вид афереза и клиничния отговор.

Показания за афереза

Показанията зависят от конкретната техника. Аферезата може да бъде основно лечение, допълнение към друго лечение или временна мярка за бързо овладяване на животозастрашаващо състояние:

• терапевтичен плазмен обмен: може да се прилага при определени автоимунни заболявания, неврологични заболявания, хематологични заболявания, бъбречни заболявания, състояния след органна трансплантация, интоксикации, когато токсичното вещество може ефективно да бъде отстранено от плазмата. Сред утвърдените или често използвани показания са тромботична тромбоцитопенична пурпура, синдром на Guillain–Barré, миастенна криза и тежко обостряне на миастения гравис, някои форми на хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия
• левкафереза: терапевтичната левкафереза се използва за бързо намаляване на много висок брой левкоцити при някои левкемии, особено при симптоми на левкостаза. Това е временна мярка и не замества специфичното противотуморно лечение
• тромбоцитафереза: може да се приложи при изключително висок брой тромбоцити, придружен от остри тромботични или хеморагични усложнения. Ефектът е временен и процедурата трябва да бъде съчетана с лечение, което потиска прекомерното образуване на тромбоцити
• еритроцитафереза: обменът на еритроцити се използва най-често при сърповидно-клетъчна болест за лечение или профилактика на тежки усложнения, например остър гръден синдром или мозъчносъдови инциденти. При определени пациенти може да се прилага и за контрол на патологично натрупване на еритроцити или желязо
• LDL-афереза: LDL-аферезата отстранява липопротеините с ниска плътност и се използва главно при тежка фамилна хиперхолестеролемия, когато стойностите остават много високи въпреки максимално поносимата медикаментозна терапия

Екстракорпоралната фотофереза се прилага при някои пациенти с кожен Т-клетъчен лимфом, определени форми на отхвърляне след трансплантация.

Странични ефекти и рискове при афереза

Аферезата обикновено се понася добре. Видът и честотата на нежеланите реакции зависят от конкретната процедура, венозния достъп, антикоагуланта, заместващия разтвор и общото състояние на пациента:

• реакции, свързани с цитрата: цитратът свързва калция в кръвта и може временно да понижи концентрацията на йонизирания калций. Възможни симптоми са изтръпване и мравучкане около устата или по пръстите, метален вкус, студени тръпки, гадене, мускулни потрепвания или крампи, главоболие и световъртеж
• понижаване на кръвното налягане: хипотонията може да причини слабост, изпотяване, гадене, замъглено зрение, световъртеж или краткотрайна загуба на съзнание. Рискът е по-висок при дехидратация, сърдечно заболяване, ниско изходно артериално налягане или бърза промяна на циркулиращия обем
• алергични и трансфузионни реакции: при използване на донорска плазма могат да се появят сърбеж, зачервяване, уртикария, температура и втрисане, задух, бронхоспазъм, тежка анафилактична реакция
• усложнения на венозния достъп: поставянето на игла или катетър може да причини болка, кръвонасядане или хематом, кървене, локална инфекция, възпаление на вената, тромбоза, увреждане на съседна структура
• нарушения на кръвосъсирването: при плазмен обмен могат временно да бъдат намалени фибриногенът и други фактори на кръвосъсирването. Това повишава риска от кървене, особено при многократни процедури, скорошна операция, активна хеморагия или едновременно приложение на антикоагуланти
• намаляване на имуноглобулините: плазменият обмен отстранява част от циркулиращите имуноглобулини. Повтарящите се процедури могат временно да повишат чувствителността към инфекции, особено при пациенти, които едновременно получават имуносупресивно лечение
• други възможни нежелани реакции: могат да се наблюдават още умора, главоболие, гадене и повръщане, чувство за студ, анемия или намаляване на тромбоцитите, промени в концентрациите на електролитите, претоварване с течности или белодробен оток, нежелано отстраняване на лекарства, свързани с плазмените белтъци

Много редки, но сериозни усложнения са тежка аритмия, въздушна емболия, хемолиза, тежка инфекция, тромбоза или животозастрашаваща алергична реакция.

Какво представлява методът плазмафереза?

Терминът е с гръцки корени, като в буквален превод означава отстраняване, извличане на плазма (аферезис от гръцки означава извличам).

По същество представлява процес на отделяне на течната съставка на кръвта (плазмата) от кръвните клетки, като за целта се прилагат различни методики.

Обикновено плазмата се замества с друг разтвор (най-често албумин или физиологичен разтвор) или се подлага на терапия (отстраняване на наличните патогенни компоненти) и се връща обратно в тялото. Това е лечебен, инвазивен метод, чиято цел е отстраняване на патологичните макромолекули (например имунни комплекси, автоантитела, моноклонални протеини, липопротеини и други) от системната циркулация на пациента.

Процедурата крие несъществени рискове от усложнения и странични ефекти, като показанията за нейното приложение постоянно нарастват.

Основен недостатък е високата цена на процедурата, необходимостта от няколко сеанса, както и наличието на достатъчно добре обучен персонал, който да борави с техниката.

Методът се отнася към екстракорпоралните (медицинските процедури, които се осъществяват извън тялото на пациента) терапевтични процедури.

Съществуват най-общо три основни типа плазмафереза. Първият включва отстраняване на кръвната плазма, провеждане на съответните процедури за нейното "лечение" и връщане обратно в тялото на същия пациент.

Вторият тип включва отстраняване на кръвната плазма, отделяне едни от други на нейните компоненти и връщане на част от тях на същия пациент, а другите се използват при необходимост от донорство (обикновено в организма на пациента се връщат кръвните клетки, докато плазмата се замразява или се използва като компонент при производството на различни медикаментозни средства). При третия тип плазмафереза се извършва отстраняване на кръвната плазма и нейната обмяна с кръвни продукти за донорство на реципиента (пациентът, от който се взимат, е реципиент или получател).

Техника на изпълнението при палзмафереза

Лечебната процедура се провежда основно чрез центрофужен метод или с хемодиализна техника, използваща мембранни филтри с определени размери. При центрофужния метод процедурата се извършва с помощта на сепаратор (уред за разделяне), който отделя формените елементи от плазмата посредством центрофугиране, като основният недостатък на тази е техника е значителното намаление на броя на тромбоцитите (стойностите им може да се понижат с до 50 процента).

При мембранния метод се използва филтър, състоящ се от кухи фибри с висока пропусклива способност и пори с малки размери. Плазмата преминава безпрепятствено през порите, докато кръвните клетки се връщат веднага в циркулацията на болния. Всички видове имуноглобулини се филтрират ефективно през мембраната, като основният недостатък на методиката е възможността за нефилтриране на някои имунни комплекси и криоглобулини.

Различават се:

• центрофугиране на непостоянен (прекъснат) поток: необходим е един венозен достъп, като обикновено 300 милилитра от кръвта се отстраняват и центрофугират за отделяне на плазмата от формените елементи на кръвта
• центрофугиране на непрекъснат поток: необходими са два венозни достъпа, като методът изисква по-малко количество кръв и може непрекъснато и едновременно да отстранява плазмата, да я центрофугира и да връща формените елементи в циркулацията
• плазмена филтрация: необходими са два венозни достъпа, като плазмата се филтрира с помощта на стандартна хемодиализна техника. Процесът е непрекъснат, като по време на процедурата по-малко от 100 милилитра от кръвта са извън тялото на пациента

По време на процедурата от системната циркулация се извличат патогенни молекули с големи размери, като например антитела, автоантитела, ендотоксини, липопротеини, имунни комплекси, като по този начин се осъществява отстраняване на патогенетичните фактори, свързани с основното заболяване и неговите прояви.

Ефективността на процедурата се определя в зависимост от скоростта на формиране на патологичните макромолекули, ефективното им очистване и наличието на увреждания на таргетните органи.

Лечебният метод рядко се прилага самостоятелно, най-често се прилага в комбинация с имуносупресивна терапия за потискане проявите на основния болестен процес, отговорен за наличието в циркулацията на патологичните молекули.

Подготовка за извършване на плазмафереза

Процедурата се извършва в масовия случай в амбулаторни условия, но в зависимост от състоянието на пациента може да се наложи болничен престой.

За намаляване на рисковете от възможни усложнения и странични реакции преди процедурата се препоръчва прием на достатъчно количество течности, храна (приложението на празен стомах може да доведе до световъртеж, ниско кръвно налягане, колапс), достатъчно сън и почивка, както и намаляване (прекратяване) приема на кофеин и съдържащи кофеин напитки, тютюневи изделия, алкохол.

Процедурата рядко е еднократна, в повечето случаи е необходимо приложение няколко пъти в седмицата, като се препоръчва в тези дни хранителен режим, богат на протеини и беден на съдържащи фосфор, калий и натрий храни.

Продължителността на процедурата е различна в зависимост от състоянието на пациентите и показанията за нейното приложение, като обикновено е в рамките на от един до три часа с честота до пет пъти седмично.

Необходимостта и честотата на приложение се определят от лекуващия лекар, общото здравословно състояние на болния, наличието на развили се усложнения в резултат от основното заболяване и други фактори.

Самата процедура не е болезнена, като единственото, което може да усетите е убождането на иглата при създаването на венозния път. При пациенти, нуждаещи се от честа плазмафереза (над 7 процедури) се използва централен венозен път, а при болни, чието лечение продължава доживотно може да се конструира специална AV фистула.

Болният е в легнало, седнало или полуседнало положение. Канюлират се вени на едната, по-често и на двете му ръце, като обикновено през едната се изтегля кръв от тялото, а през другата обратно в него се връщат кръвните клетки и заместващи течности.

За намаляване на риска от развитие на тромботични усложнения и затрудняване процесите на кръвосъсирване, преди или по време на процедурата се прилага антикоагулантна терапия, най-често с хепарин, обикновено в дози от порядъка на 2 000 до 5 000 единици болусна апликация, последвани от 500 до 2 000 единици на всеки час.

Независимо от използваната техника при процедурата е необходимо провеждане на заместителна терапия, като най-често се използва хуман албумин в концентрация от 5 процента в доза приблизително 50 милилитра на килограм тегло. При пациенти с тромботични микроангиопатии приложението на хуман албумин е противопоказно, като за заместителна терапия се използват желатинови заместители или прясно замразена плазма.

Показания за приложение на плазмафереза

Процедурата е доказала своя терапевтичен ефект при редица състояния с автоимунен, инфекциозен, неопластичен характер и различна локализация на основния процес.

Най-често намира приложение в терапията на автоимунни, хематологични, неврологични и бъбречни заболявания, както и при отравяне:

• автоимунни заболявания: системен лупус еритематодес, системен васкулит, автоимунна тромбоцитопенична пурпура
• хематологични заболявания: миелом
• хипервискозитетни синдроми: криглобулинемия, парапротеинемия, макроглобулинемия на Waldenstrom
• неврологични заболявания: синдром на Guillain-Barre, демиелинизираща невропатия, миастения гравис
• други: синдром на Miller Fisher, болест на Wilson, идиопатична пулмонарна фиброза, синдром на Behcet, след органна трансплантация, бъбречни заболявания

Процедурата осигурява предимно краткосрочен ефект, състоящ се в облекчаване на симптомите след няколко дни при автоимунни заболявания и редукция на симптомите в рамките на няколко седмици при другите заболявания.

За постигане на дългосрочни резултати е необходимо провеждане на етиологична терапия спрямо основния причинител на болестта. Плазмаферезата осигурява подобряване на състоянието и облекчаване на част от основните прояви на болестта в кратки срокове, поради което е необходимо приложение с различна честота.

Рискове, нежелани ефекти и противопоказания при приложението на плазмафереза

Процедурата като цяло е безопасна и в изключително редки случаи води до развитие на странични, нежелани прояви, обикновено с относително лек характер без нанасяне на последици в дългосрочен план.

Рисковете при процедурата са свързани със следните прояви:

• спад в кръвното налягане на пациента: проявява се със замъгляване на зрението, слабост, световъртеж, като за намаляване на риска от развитието на тази реакция се променя положението на тялото и се дават интравенозни течности
• ниски нива на калций: хипокалциемия с характерните за нея парестезии (особено в крайниците и около устата), втрисане, като профилактично може да се приложат средства, съдържащи калциев глюконат перорално или интравенозно
• алергична реакция: дължи се на приложението на прясно замразена плазма
• супресия на имунната система: плазмаферезата отстранява всички антитела
• контаминация: потенциален риск от излагане на заразени, контаминирани кръвни продукти
• други: уртикария, гадене, кървене или образуване на хематом при неправилно поставяне на иглата

Процедурата се толерира и понася добре от пациентите, като по-висока честота на развитието на усложнения се описва при пациенти с нестабилни жизнени показатели, анемия, хипотония, тежка бронхообструкция или активно кървене в организма.

Най-често усложнения се констатират при провеждане на процедурата при болни от тромботична тромбоцитопенична пурпура, синдром на Goodpasture или синдром на Guillain-Barre.

Основните противопоказания за приложението на плазмафереза включват пациенти, които не толерират наличието на централен венозен катетър, хемодинамично нестабилни пациенти, наличие на септично състояние, при алергия към замразена плазма или албумин, при подлежаща хипокалциемия, при прием на АСЕ инхибитори.

Изображения: freepik.com