Лупус еритематодес МКБ L93

Лупус еритематодес е сборно наименование за разнообразна гама от заболявания, които са свързани помежду си чрез развитието на автоимунитет, насочен предимно към молекулните съставки на нуклеозомите и рибонуклеопротеините. Някои пациенти са с животозастрашаващо проявление на системен лупус еритематодес, докато други, които са засегнати от това, което вероятно представлява един и същ основен процес на основната болест, се изявяват с дискоидни лупусни лезии по време на заболяването си. Удобно е да се концептуализира лупус еритематодес като клиничен спектър, вариращ от леко засегнати пациенти само с локализирани дискоидни лупусни кожни лезии до тези, които са изложени на риск от смърт от системните прояви на лупус еритематодес като нефрит, заболявания на централната нервна система или васкулит.

Лупус еритематодес е хронично възпалително заболяване, което има многообразни прояви и следва рецидивиращ и ремитиращ курс. Той се характеризира с реакция на автоантитела към ядрени и цитоплазмени антигени. Може да засегне всяка органна система, но основно включва кожата, ставите, бъбреците, кръвните клетки и нервната система.

Лупус еритематодес е автоимунно разстройство, характеризиращо се с множество системни възпаления с генериране на автоантитела. Въпреки че специфичната причина е неизвестна, множество фактори са свързани с развитието на болестта, включително генетични, епигенетични, етнически, имунорегулаторни, хормонални и фактори на околната среда. Много от имунните смущения, вродени и придобити, се срещат в системен лупус еритематодес.

Важно е да се отбележи, че антителата могат да присъстват в продължение на много години преди появата на първите симптоми на болестта. Един дългогодишен предложен механизъм за развитие на автоантитела включва дефект в апоптозата, който причинява увеличена клетъчна смърт и нарушение на имунната толерантност. Преразпределението на клетъчните антигени по време на некроза/апоптоза води до показване на плазмени и ядрени антигени под формата на нуклеозоми. Впоследствие, нарушените (нетолерантни) лимфоцити започват да се насочват към нормално защитени вътреклетъчни антигени. Дефектният клирънс на апоптозните клетъчни остатъци позволява устойчивостта на производството на антигени и имунни комплекси.

Т-клетките отдавна се смята, че играят централна роля в патогенезата на лупус еритематодес, а Т-клетки от пациенти с лупус показват дефекти както в сигнализирането, така и в ефекторната функция. Тези Т-клетки отделят по-малко интерлевкин (IL)-2, а един дефект в сигнализацията изглежда е свързан с увеличаване на калциевия приток, вероятно поради промени в CD3 сигнализиращите субединици. По-долу изглежда, че са неблагоприятно засегнати в Т-клетки от пациенти с лупус еритематодес:

• ефекторна активност като CD8 цитотоксичност
• T-регулатор
• B-клетъчна помощ
• миграциятаэи сцепление

Въпреки това, методът, с който всеки от тези дефицити допринася за точния клиничен синдром, наблюдаван при отделен пациент, все още не е известен.

Много клинични прояви на заболяването се медиират от циркулиращи имунни комплекси, които се образуват с антигени в различни тъкани или от преките ефекти на антитела върху компонентите на клетъчната повърхност. Имунните комплекси се образуват в кръвоносните съдове, което води до активиране на комплемента и възпаление. Освен това комплекси антитяло-антиген се натрупват върху базовите мембрани на кожата и бъбреците. При активния лупус еритематодес този процес е потвърден чрез демонстриране на комплекси от ядрени антигени, като ДНК, имуноглобулини и протеини на комплемента в тези места.

Серумни антинуклеарни антитела (ANA) се срещат при почти всички индивиди с активен лупус. Антителата към нативна двойноверижна ДНК (dsDNA) са относително специфични за диагностицирането му. Дали поликлонално активиране на В-клетки или отговор на специфични антигени съществува, не е ясно, но голяма част от патологията включва В-клетки, Т-клетки и дендритни клетки. Цитотоксичните Т-клетки и супресорните Т-клетки (които обикновено нормализират имунните отговори) намаляват. Генерирането на поликлонална Т-клетъчна цитолитична активност е нарушено. Помощните (CD4 +) Т-клетки се увеличават. Липсата на имунна толерантност се наблюдава при животински лупус модели. Доклади, сочещи за важни роли на интерферон-алфа, транскрипционни фактори и вариации на сигнали, също сочат централна роля на неутрофилите.

Има ясен генетичен компонент в лупус еритематодес. Въпреки че някои единични гени са замесени, за да играят причинна роля в заболяването, текущите знания сочат към голям брой гени, участващи в модел на наследяване от многофакторен тип при повечето пациенти. Изследванията на асоциацията, обхващащи генома, идентифицират повече от 60 рискови локуса за чувствителност към заболяването в различните популации, като по-голямата част от генетичния риск е споделен отвъд границите и етническите общности. Много от локусите, които имат силна връзка със системен лупус еритематодес, участват в имунната система и свързаните с нея биологични системи. Гени, свързани преди това с други автоимунни заболявания, са свързани със заболяването (напр. диабет и ревматоиден артрит).

Генетичните изследвания сочат нарушения в сигнализацията на лимфоцитите, интерфероновия отговор, клирънса на комплемента и имунните комплекси, апоптозата и метилирането на ДНК. Няколко гени, свързани с Т-клетъчната функция и сигнализиране, са свързани с лупус еритематодес, включително PTPN22, TNFSF4, PDCD1, L10, BCL6, IL16, TYK2, PRL, STAT4 и RASGRP3, както и гените на имунния комплекс и гените на вродената имунитета, включително няколко гени на комплемента (напр. C2, C4A и C4B). Метаанализът на асоциирането на интерферон регулатор 5 (IRF5) с лупус еритематодес установи, че специфичен Т-алел, IRF5 rs2004640, е значително свързан със заболяването при популации от европейски, азиатски и латиноамерикански произход, докато А-алел IRF5 rs10954213 е свързан с пациенти от европейски произход, но не и с азиатски произход. Като цяло, е установено, че полиморфизмът на IRF5 гени е свързан с лупус еритематодес в множество етнически популации.

Въпреки че специфичната причина за лупус еритематодес е неизвестна, са установени многобройни генетични предразположения и взаимодействия между ген и околна среда. Тази сложна ситуация може би обяснява променливите клинични прояви. Някои изследвания са синтезирали това, което е известно за механизмите на болестта и генетичните асоциации. Генетичното предразположение се подкрепя от 40% съгласуваност при монозиготни близнаци. Ако майката има лупус еритематодес, рискът на дъщеря й да развие болестта се оценява на 1:40 и рискът на сина й е 1:250.

Многобройни проучвания са изследвали ролята на инфекциозните етиологии, които могат също да продължат автоимунитета. Пациентите с лупус еритематодес имат по-високи титри на антитела срещу вируса на Epstein-Barr, повишават циркулиращия вирусен товар и правят антитела срещу ретровируси, включително антитела към протеинови региони, хомоложни на ядрените антигени.

Причините за лупус еритематодес, свързани с околната среда и експозицията, са по-малко ясни. Възможните рискови фактори за ранния живот включват следните условия:

• ниско тегло при раждане
• преждевременно раждане (≥ 1 месец рано)
• излагане на деца на селскостопански пестициди

Други потенциални фактори включват следното:

• силициевият прах и пушенето на цигари могат да увеличат риска от развитие на заболяването
• приложението на естроген към жени в постменопауза изглежда увеличава риска
• фоточувствителността е явна причина за кожни заболявания
• ултравиолетовата светлина стимулира кератиноцитите, което води не само до свръхекспресия на ядрени рибонуклеопротеини (snRNPs) на техните клетъчни повърхности, но и до секрецията на цитокини, които симулират увеличено производство на автоантитела
• кърменето е свързано с намален риск от развитие на лупус еритематодес

Бременността може да е време, когато лупусът първоначално се проявява или се появява, въпреки че по-скорошни данни показват, че резултатите от бременността са благоприятни, а при пациентите с неактивен или стабилен умерено-лек лупус честотите са редки.

Витамин D участва както във вродения, така и в придобития имунитет, а дефицитът на витамин D е замесен в автоимунността и развитието на ревматични заболявания, включително лупус еритематодес.

Прогнозите за годишната честота на лупус еритематодес от 70-те до 2000-та година са варирали от приблизително 1 до 10 на 100 000 население, докато разпространението се оценява на около 5,8 до 130 на 100 000 население. Честотата варира по раса и етническа принадлежност, като по-високи нива се отчитат при чернокожите и испаноговорящите. В световен мащаб разпространението на лупус варира. Най-високи проценти на разпространение са докладвани в Италия, Испания, Мартиника и населението на Африка, Карибите в Обединеното кралство. Въпреки че разпространението е високо при чернокожите в Обединеното кралство, заболяването рядко се съобщава при чернокожи в Африка, което предполага, че може да има екологична причина, както и генетична основа за заболяване в британската популация.

Съотношението жени/мъже достига 11:1. Съотношението между възрастта и честотата на заболяването отразява пиковите години на производството на женски полов хормон. Началото му обикновено е след пубертета, обикновено през 20-те и 30-те години, като 20% от всички случаи са диагностицирани през първите 2 десетилетия на живота.

Почти всяка система от органи може да бъде включена в активния лупус еритематодес. Треската е предизвикателен проблем при заболяването. Това може да е проява на активен лупус, инфекция, злокачествено заболяване или лекарствена реакция. При пациенти с имуносупресивни лекарства се наблюдава ниска степен на повишена температура и може да се открие лимфаденопатия или спленомегалия.

Злокачественият обрив е фиксирана еритема, която обикновено засяга назолабиалните гънки. Това е обрив с форма на пеперуда, който може да е плосък или повдигнат над бузите и моста на носа. Фоточувствителният обрив често е макуларен или дифузно еритематозен в слънчеви участъци на лицето, ръцете или ръцете и обикновено продължава повече от 1 ден.

Дискоиден обрив се наблюдава при 20% от пациентите с лупус еритематодес и може да доведе до обезобразяване и белези. Дискоидният обрив може да се появи като еритематозни пластири с кератотично лющене. Запушването на фоликулите може да доведе до белези. Системните прояви могат да отсъстват (т.е. ограничен дискоиден лупус). Много други кожни находки не са изрично диагностични, но поддържат импресии на лупус. Алопецията често води до загуба на коса във времевите области или създава неравен модел.

Артритът на проксималните интерфалангеални и метакарпалофалангеални стави на ръцете, както и на китките, е най-честата мускулно-скелетна находка при лупус. Отокът придружава полиартрит, който е симетричен, неерозивен и обикновено недеформиращ.

Хипертонията или хематурията може да са сигнал за нефритен лупус. Отокът на периорбитални или периферни области, сутрешен оток са обичайни физически находки, свързани с нефротичен синдром или обемно претоварване с бъбречна недостатъчност. Специфични признаци и симптоми на бъбречно заболяване може да не са очевидни, докато не се наблюдава напреднал нефротичен синдром или бъбречна недостатъчност.

Около 28-40% от невропсихиатричните открития при лупус възникват преди или около времето на поставяне на диагнозата. Главоболието е най-често срещаната констатация, настъпваща при 39-61% от възрастните и 72% от децата, но неспецифична. Промененият психичен статус може да бъде вторичен по отношение на асептичния менингит, припадъците, психозата или органичния мозъчен синдром. Известни са всички видове гърчове, като най-честите са гърчове. Възникват сензорни или сензомоторни невропатии.

Мононевритът може да се прояви като функционална загуба на един или няколко изолирани периферни нерви и се наблюдава при някои пациенти с васкулит или антифосфолипидно заболяване. Дефицити под дерматомално ниво или спастазна парапареза трябва да повдигнат внимание на напречния миелит. Фокалните неврологични дефицити могат да представляват инсулт, преходна исхемична атака или мононеврит. Честотата на инсулт е висока при лупус еритематодес, а тези с антифосфолипидни антитела са с по-висок риск от подобни събития.

Може да се открият плевропекардиални фрикционни фрактури и признаци на излив. Тахипнея, кашлица и треска са често срещани прояви на лупусния пневмонит. Хемоптизата може да означава белодробна хеморагия, вторична за заболяването. Инфекцията обаче е най-честата причина за инфилтратите, наблюдавани на рентгенови снимки. Хемодинамичната нестабилност и хипоксията могат да предполагат белодробна емболия. Симптомите на сърдечна недостатъчност или аритмиите могат да доведат до исхемия или възпалителен миокардит.

Ретиналният васкулит може да доведе до слепота и се демонстрира чрез обвивка на тесни ретинални артерии с бели ексудатни съдове. Свързаният с лупус еритематодес оптичен неврит е необичаен, но трябва да се има предвид при пациенти със загуба на зрение.

Диагнозата на лупус еритематодес се извършва въз основа на клинични критерии, подкрепени от серологични данни и биопсии. Кожната биопсия може да помогне при диагностицирането на лупус или необичайни обриви при пациенти с това състояние. Лупусният кожен обрив често демонстрира възпалителни инфилтрати при демо-епидермалното свързване и вакуоларна промяна в базовите колонни клетки. Дискоидните лезии показват по-значимо кожно възпаление, с хиперкератоза, фоликуларно запушване, оток и инфилтрация на мононуклеарни клетки в демо-епидермалното свързване. При много лупусни обриви, имунофлуоресцентните петна демонстрират имуноглобулинови и допълващи натрупвания в демоепидермалния възел.

Диференциална диагноза се прави със следните заболявания:

• остър перикардит
• антифосфолипиден синдром
• автоимунна хепатобилиарна болест
• В-клетъчен лимфом
• фибромиалгия
• хепатит С
• инфекциозна мононуклеоза
• инфекциозен ендокардит
• лаймска болест
• смесено заболяване на съединителната тъкан
• полимиозит
• ревматоиден артрит
• склеродермия
• синдром на Sjogren
• недиференцирано заболяване на съединителната тъкан

Лечението на лупус еритематодес често зависи от тежестта на заболяването и проявите му, въпреки че хидроксихлорохинът играе централна роля при дългосрочно лечение. Най-общо, кожните и мускулно-скелетните прояви са по-леки заболявания. Те често се контролират с нестероидни противовъзпалителни средства или лекарства за имуносупресия с ниска ефикасност отвъд хидроксихлорохина и/или кратки курсове на кортикостероиди. По-продължителната употреба на стероиди обикновено се запазва за пациенти с участието на жизненоважни органи. Например, засягането на централната нервна система и дифузното пролиферативно бъбречно заболяване трябва да се разпознаят като по-тежки прояви на заболяването и те често се лекуват с по-агресивна имуносупресия.

Недостигът и дефицитът на витамин D са по-чести при пациенти с лупус еритематодес. Добавянето на витамин D може да намали активността на заболяването и да подобри умората. Освен това, добавянето може да подобри ендотелната функция, което може да намали сърдечно-съдовите заболявания.

Установено е, че моноклоналното антитяло белимумаб (Benlysta), инхибитор на специфични за В-лимфоцитния стимулатор, намалява активността на заболяването, когато се използва в комбинация със стандартна терапия. През март 2011 година Американската агенция по храните и лекарствата одобри употребата на белимумаб в комбинация със стандартни терапии.
Лицата с лупус трябва да избягват ултравиолетовата светлина и експозицията на слънце, за да сведат до минимум влошаването на симптомите от фоточувствителността.