Субакутен кожен лупус еритематодес МКБ L93.1

Субакутен кожен лупус еритематодес е подтип на кожен лупус еритематодес. Субакутен кожен лупус еритематодес е нецикатризираща, неатрофично продуцираща, фоточувствителна дерматоза. Често се развива в зони, изложени на слънце, включително горната част на гърба, раменете, екстензорните области на ръцете, шията и горната част на торса, докато лицето често е пощадено. Тези кожни лезии могат да се проявят като папулосквамозни (псориазиформени) или пръстеновидни (ануларни) лезии.

Епидемиология

В световен мащаб разпространението на субакутен кожен лупус еритематодес варира от 17-48 случая на 100 000 души. Най-високото разпространение на болестта се наблюдава при пациенти на възраст 15-70 години, като средната възраст е приблизително 43 години. Субакутен кожен лупус еритематодес се наблюдава по-често при пациенти от бялата раса (> 85%). Съотношението мъже към жени е 1:4.

Етиология

Субакутен кожен лупус еритематодес се среща при генетично предразположени индивиди, най-често при пациенти с човешки левкоцитен антиген B8 (HLA-B8), човешки левкоцитен антиген DR3 (HLA-DR3), човешки левкоцитен антиген DRw52 (HLA-DRw52) и левкоцитен антиген DQ1 (HLA-DQ1). Съществува силна връзка с анти-Ro (SS-A) автоантитела, тъй като повече от 80% от пациентите със субакутен кожен лупус еритематодес имат анти-Ro (SS-A) позитивност. Смята се, че реакцията е свързана с ултравиолетова (UV) светлинна модулация на автоантигени, епидермални цитокини и адхезионни молекули, което води до апоптоза на кератиноцитите. Едно проучване показва, че пациентите с това заболяване, както и тези с дискоиден лупус еритематодес, имат повишени нива на IFN-гени от тип I в кръвта си. Освен това, нивата са корелирани с нивата на тежест на активността на кожната болест на пациентите, измерена чрез зоната на кожния лупус и индекса на тежестта (CLASI).

Субакутен кожен лупус еритематодес обикновено се проявява след излагане на ултравиолетова светлина, но могат да се включат и други тригери или подбуждащи фактори, като се има предвид, че не всички пациенти имат болест, която последва фото излагане. Екзацербацията на заболяването или индуцирането на лезии е по-честа след експозицията на UV-B, но може да се появи и при пациенти, изложени на UV-A. Някои пациенти проявяват чувствителност само към UV-A или към UV-A и UV-B.

При около 30% от пациентите със заболяването някои лекарства могат да изострят или да го предизвикат. Традиционно хидрохлоротиазид е най-често лекарството, което предизвиква обостряне на състоянието.  НО също така други антихипертензивни средства, заедно със списък от над 100 различни агента, са съобщени във връзка с индукцията или обострянето при отделни пациенти. Допълнителни лекарствени средства включват блокери на калциевите канали, инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, нестероидни противовъзпалителни средства, противогъбични средства (по-специално тербинафин), химиотерапевтични средства, инхибитори на протонната помпа и антагонисти на тумор некротизиращия фактор (TNF).

Клинична картина

Субакутният кожен лупус еритематодес обикновено се проявява в една от две клинични форми: пръстеновиден и папулосквамозен. Лезиите могат да започнат като еритематозни макули или папули, които се развиват в пръстеновидни полициклични или псориазиформени плаки. Лезиите обикновено се срещат при фоточувствително разпространение. Много пациенти забелязват, че излагането на слънце води до обостряне на болестта, а някои от тях се влошават всяка пролет и лято. Пациентите могат да съобщават за лек сърбеж, но лезиите обикновено са асимптомни.

Приблизително 50% от пациентите със субакутен кожен лупус еритематодесимат придружаващо заболяване. Артралгиите са често срещани, често симетрични и обикновено засягат малки стави, като китките. Артритът може да се появи, но е необичаен.

Основната лезия на субакутен кожен лупус еритематодес е еритематозна папула или малка плака с леко лющене. Първичните лезии се разширяват и могат да се слеят и в крайна сметка да образуват или плаки в папулосквамозен вариант, или полициклични лезии в пръстеновидния вариант. Папулосквамозните лезии могат да имитират псориазис или лихен планус, докато пръстеновидните лезии могат да имитират еритема ануларе или тинеа корпорис. Повечето пациенти проявяват един преобладаващ тип лезия, а някои също така проявяват изолирани лезии на дискоиден лупус еритематодес в хода на заболяването им. Когато лезиите се появят на долните крайници, те често са пурпурни.

Необичайни варианти на субакутен кожен лупус еритематодес са неонатален лупус еритематодес и синдром на Rowell.

Неонатален лупус еритематодес най-често се проявява като несвързана форма на лупус еритематодес. Кожните лезии се влошават от ултравиолетова светлина и обикновено се прекратяват на възраст 4-6 месеца. Кожните находки наподобяват тези на субакутен кожен лупус еритематодес. Лезиите при неонатален лупус еритематодес обикновено са пръстеновидни еритематозни плаки с малък мащаб, които се появяват предимно върху скалпа, шията или лицето, но могат да се появят и по торса или крайниците. Бебетата с такова заболяване трябва да бъдат оценявани за сърдечно, хематологично, чернодробно и неврологично усложнение. Смята се, че неонатален лупус еритематодес се дължи на трансплантационното преминаване на майчините автоантитела, най-често анти-SSA/Ro, но също така и анти-SSB/La или анти-RNP антитела.

При японските и полинезийските пациенти е докладвана ануларна еритема на синдрома на Sjögren. Авторите вярват, че това не е отделна единица, а по-скоро субакутен кожен лупус еритематодес със синдрома на Sjögren в определено етническо население. Може да има рядък вариант, включващ многообразни лезии, свързани с еритема, във връзка с лупус еритематозус (известен като синдром на Rowell), но не е ясно дали това е отделна единица.

Пациентите със субакутен кожен лупус еритематодес може да имат артрит, плеврит или перикардит, които показват физически находки при съвместно или кардиопулмонално изследване, съответно. Пациентите също могат да имат неспецифични кожни прояви на лупус еритематодес като livedo reticularis, осезаема пурпура, уртикария, исхемични промени на дисталните върхове на пръстите (резултат от феномен Raynaud) или левкоплакични или улцерозни лезии на лигавицата.

Диагноза

За да се осигури правилна диагноза на заболяването, трябва да се използва съответната клинична история, подробни изследвания на кожата и физически изследвания, лабораторни изследвания, серологични тестове и кожна биопсия. Както беше споменато, повечето пациенти със субакутен кожен лупус еритематодес проявяват положително антинуклеарно антитяло (ANA), когато се изследват с човешки субстрати. HEp-2 клетките са субстрат, използван най-често в търговски лаборатории. Анти-Ro (SS-A) автоантитела присъстват във висок процент при болни пациенти, както следва:

• ануларният SCLE - 90%
• рapulosquamous SCLE - 80-85%
• SCLE с васкулит, синдром на Sjögren или недостиг на C2d - по-голям от 95%
• майки на бебета с неонатален лупус еритематозус (NLE) - по-висока от 90%
• лекарствено индуцирана форма - 70-80%

Анти-La (SS-B) автоантитела често присъстват, но при по-малък процент пациенти (обикновеноотрицателно ANA, но положително анти-Ro антитяло при пациенти със субакутен кожен лупус еритематодес.

Характерни хистопатологични изменения, наблюдавани при субакутен кожен лупус еритематодес, включват вакуоларна промяна на основния клетъчен слой и възпалителен клетъчен инфилтрат (обикновено лимфоцитен) около съдовете (периваскуларен). Епидермалните промени, като атрофия, са чести, но фоликулното запушване е по-рядко, отколкото при пациенти с дискоиден лупус еритематодес. В дермата често се среща изобилие от муцин. Хистопатологичните характеристики се различават в зависимост от вида и възрастта на лезията. Например, папулосквамозните лезии са много по-склонни да проявяват диагностични находки, отколкото пръстеновидните лезии.

Понякога директното имунофлуоресцентно изследване може да помогне при диагностицирането. Положителният тест на лупусната лента се дефинира като находки на имуноглобулин и/или комплемент в дермо-епидермалното свързване. Тези отлагания изглеждат гранулирани и съдържат IgG, IgM и понякога IgA. Изследването на тъканите може да се извърши върху кожни лезии (увреждащи) или здрава кожа (без излекуване). Използването и интерпретацията на тези тестове варира в зависимост от мястото на биопсията. По-старите лезии може да бъдат отрицателни при имунофлуоресцентната микроскопия. Честотата на положителните тестове също се влияе от техниките за работа с тъкани. Защитата на замразената тъкан е по-малко вероятно да бъде фалшиво положителна, отколкото тъканта, изпратена в лабораторията в транспортната среда на Michel.

Лечение

Целите на лечението при субакутен кожен лупус еритематодес са да се подобри външният вид на пациента, да се смекчат свързаните с това симптоми, да се предотврати развитието на допълнителни лезии и да се прецени потенциалното системно заболяване. Хирургически подходи рядко са необходими при пациенти с това заболяване. Козметичните мерки често са по- маловажни, отколкото при пациентите с дискоиден лупус еритематодес, поради липсата на белези. Обаче, активното заболяване и постинфламаторната диспигментация все още могат да причинят значителни козметични проблеми при пациентите. Не се изисква специална диета.

Терапията започва със слънцезащитни мерки, включително слънцезащитни продукти, защитно облекло и промяна на поведението. Широкоспектърно слънцезащитно покритие със слънцезащитен фактор (SPF) 30 или повече трябва да се прилага най-малко 20 минути преди излагане на слънце и да се повтаря на всеки 2-3 часа. Често избягването на слънце и защитното облекло са необходими при пациенти със субакутен лупус еритематодес.

Стандартната терапия включва локални и/или интралезионни кортикостероиди и антималарийни средства като хидроксихлорохин или хлорохин. При пациенти с кожни лезии, рефрактерни на монотерапия с хидроксихлорокин, добавянето на квинакрин може да подобри състоянието. Обикновено, хидроксихлорохинът започва при 200 мг. до 400 мг. на ден. За да се избегне очната токсичност, дневната доза не трябва да надвишава 6.5 мг./кг. идеално телесно тегло (IBW)/ ден. Антималариците отнемат от 2 до 3 месеца, за да бъдат отбелязани подобрения и до 6 месеца за пълен отговор. След 8 до 12 седмици, ако подобрението не е задоволително, може да се добави хинакрин 100 милиграма дневно. Ако комбинацията от хидроксихлорохин и хинакрин не е осигурила пълен отговор след 6 месеца, промяната към хлорохин плюс хинакрин е опция. Хлорохинът обикновено започва с доза от 250 милиграма 5 до 7 дни седмично и не трябва да надвишава 3,5 мг. /кг. IBW/ден.

Ако антималариците са неефективни, талидомид може да се използва като лекарство от втора линия заедно с антималарийни средства. Талидомид води до сравнително бързо подобрение след 2 до 3 седмици, а клинична ремисия обикновено се постига в рамките на 8 седмици. До 90% от пациентите реагират на лечение с талидомид. Предполага се начална доза от 50 милиграма вечер и може да се увеличи до нормална доза от 100 милиграма през нощта в продължение на 6 до 8 седмици за пиковия ефект, като се приемат поносими нежелани реакции. Дозата на талидомид често може да бъде намалена, след като се подобрят лезиите. Дозата талидомид може да бъде намалена до 50 милиграма на ден и след това 50 милиграма на всеки 2 или 3 дни като поддържане, ако е необходимо продължително лечение.

В случаи, рефракторни на антималарийни средства, дапсон може да бъде допълнително лечение на субакутен кожен лупус еритематодес в дози от 25 до 150 милиграма дневно. Началната доза от 50 мг. може да се увеличи с 25 мг. седмично до 150 мг. дневно, ако лабораторните тестове позволяват. Поддържащи дози до 50 мг. могат да се използват, след като заболяването естабилно.

Обикновено преднизонът се използва при тежки случаи на заболяването в дози от 0,5 мг./кг./дневно до 0,75 мг./кг./ден в комбинация с антималарийни средства или други противовъзпалителни или имуносупресивни средства. Преднизонът не трябва да се прилага самостоятелно, тъй като лезиите се повтарят след спиране на преднизон. Намаляването дозата на преднизона, след като лезиите са стабилни, се препоръчва.

Метотрексат при субакутен кожен лупус еритематодес може да се използва в дози от 5 до 25 милиграма седмично. Обикновено отнема 3 до 4 седмици за клинично подобрение. Типичната тестова доза е 5 мг. и след това увеличаване с още 5 мг. седмично за контролиране на симптомите. Дози, по-малки от 5 мг. седмично, са успешно използвани за поддържане на клиничната ремисия.

Допълнителни терапии, които могат да се приемат при избрани пациенти, включват:

• микофенола
• мофетилазатиоприн
• ретиноиди
• интравенозен имуноглобулин
• циклоспорин
• ауранофин
• клофазимин
• интерферон
• имуносупресивни средства като циклофосфамид и ритуксимаб и моноклоналното антитяло белимумаб

Леналидомид, аналгетик на талидомид, може да бъде полезен и за лечение на пациенти с рефракторен кожен лупус еритематодес. Пациентите, които пушат, изглежда, че реагират по-слабо на антималарийната терапия. Някои пациенти със субакутен лупус еритематодес са били с дефицит на витамин D, особено тези, които използват внимателна фото протекция. Следователно, използването на витамин D и калций трябва да се има предвид след оценка на нивата на витамин D.

Заглавно изображение: dermatologyadvisor.com