Синдром на Behcet МКБ M35.2

Хетерогенна група клинични синдроми, изразяващи се с възпаление на съдовата стена се определят като васкулити. Едно от тези заболявания е синдром на Behcet, който се характеризира с генитална и/или орална афтоза и налични възпалителни лезии по кожата, очите, ставите, гастроинтестиналния тракт и централната нервна система.

Съвременната дефиниция на васкулитите е приета през 2012 година от International Chapel Hill Consensus Conferens. Международна експертна група от лекари специалисти по вътрешни болести, имунолози, патолози, ревматолози и много други специалисти, създават универсална номенклатура, въз основа етиопатогенезата, патологоанатомичната характеристика и клиничната презентация на заболяванията.

Синдром на Behcet носи наименованието на своя откривател - турският дерматолог д-р Hulusi Behcet. Първите наблюдения за синдрома започват в периода 1924-1925 година. 

Д-р Hulusi Behcet описва клинична история на възрастен пациент, който в продължение на четиридесет години не може да бъде диагностициран. От етиологията се е подозирало сифилис или туберкулоза.

Някои австрийски лекари предполагали, че се касае за неизвестна протозойна болест, докато офталмолозите били сигурни, че болестта е сифилис. В следващото десетилетие се описват нови клинични случаи единият, от които е през 1930 година на жена с орални и генитални лезии. В следващите години при тези пациенти клиничните симптоми рецидивират.

През 1937-1938 г. д-р Hulusi Behcet представя своите клинични опити в "Dermatologische Wochenschrift" и на срещата на асоциацията на дерматолозите в Париж. След тази презентация лекари започват да съобщават за пациенти с подобни симптоми в Австрия, САЩ, Япония, Дания, Белгия и много други. За около 15 години д-р Hulusi Behcet публикува 126 клинични случая. През 1947 година на международния медицински конгрес в Женева, описанията на д-р Hulusi Behcet са представени като болест или синдром на Behcet.

Епидемиология

Епидемиологичните данни посочват, че болестта се асоциира при хора от Близкия Изток, Китай, Япония, Иран и Саудитска Арабия. Смъртността е в пряка зависимост от настъпилите усложнения — при лезии на централната нервна система може да настъпи вътремозъчен кръвоизлив. Често тромболитични усложнения водят до белодробен емболизъм.

Етиология

Етиологията на синдром на Behcet не е напълно изяснена, но се предполага, че тласък на болестния процес е инфекциозна етиология на наличен генетичен терен.

Етиопатогенезата на синдрома разглежда:

Инфекциозна експозиция: Предполага се, че инфекциозни причинители са вирусът на Херпес симплекс, Streptococcus species, Staphylococcus species и Escherichia coli, хепатитни вируси, вирус на СПИН. В повечето случаи бактериалните токсини не водят до съдови възпаления, но при синдром на Behcet е установено, че пациентите в генома си имат определени протеини като HSP-65, HSP-60. Взаимодействието между тях и токсините се следва от увеличена от Т-клетъчната популация.

Т-клетъчна и неутрофилна теория: При пациенти със синдрома на Behcet са увеличени нивата на Т-лимфоцитите, предимно на Т-хелперните лимфоцити.

Генетичен фактор: Генетичната асоциация е с носителите на HLA-B51 и HLA-B5 генетични локуси. При наличието на васкулит, освобождават се цитокини и в последствие се установява се неутрофилна инфилтрация на лезиите.

Неоплазмена теория: Някои васкулити се асоциират с лимфопролиферативни и миелопролиферативни заболявания, солидни тумори, кожни или бъбречни карциноми и други.

Патогенеза

Синдромът се характеризира с настъпване на патологична коагулационна каскада, настъпването на хиперкоагулационен статус.

Морфологичната характеристика на синдром на Behcet включва:

• Макроскопски лезии на оралната и гениталната лигавица.
• Наличие на тромби в съдовете, поради хиперкоагулационни статус.
• Възпаление на малките съдове.
• Удебеляване на интимата и лимфоцити васкулит.
• Заместване на аксоналната част на оптичния нерв с фиброзни повлекла, в случаите на офталмопатия при синдрома на Behcet.

Клинична картина

Синдромът протича с полиорганна манифестация:

Синдроми от страна на кожа и лигавици

Пациентите съобщават за болезнени афти по лигавица на устната кухина. В повечето случаи оралните лезии са първия признак на болестта.

Въпреки това от 1% до 3% от заболелите не съобщават за лезии. Оралните улцерации се появяват един или два пъти месечно, но бързо преминават при хигиенно — хранителен режим.

Те могат да протекат съвместно с генитални улцерации, които се локализират около ануса, вулвата или скротума. След преминаването на лезиите остават белези.

Дерматологичният статус включва болезнени нодули. Те са кръгли или овални. Преминават за около 15 дни, с или без остатъчна пигментация. Акне-подобни кожни промени се наблюдават предимно в областта на шията, гърба, лицето, гръдния кош, ръцете и краката, бедрата, слабините и гениталната област. Описани са при 60-85% от клиничните случа.

Нерядко пациенти със синдрома на Behcet имат и други дерматологични заболявания, като Erythema nodosum или гангренозна пиодермия.

Офталмопатия

Очните промени се изявяват с преден увеит или заден увеит. Това представлява възпаление в предната или задната част на окото.

Предният увеит се съпровожда от болка, дискомфорт, замъглено виждане, фотофобия, намалена зрителна острота. Симптоматичната манифестация при задния увеит се състои от намаление на зрителната острота, но няма болкова симптоматика. При атрофия на зрителния нерв настъпва необратимо нарушаване на зрителната острота и настъпва слепота..

Дихателна система

При белодробното ангажиране се установява хемоптое, кашлица, треска, плеврит.

Променя се нормалното съдово русло, изразяващо чрез  патологични разширения (аневризми). Белодробна хипертензия и рецидивиращи пулмонални инфекции. Руптурата на аневризмите може да доведе до масивен белодробен кръвоизлив. Поради хиперкоагулационния статус съществува реален риск от белодробна тромбоемболия.

Опорно-двигателен апарат

Ангажирането на ставите се съпровожда от болка, оток и затруднени движения.

Сърдечно-съдова система

Около 30% със синдрома на Behcet имат лезии по съдовата система. Нерядко се установява перикардит или аортна (клапна) инсуфициенция.

Гастроинтестиналан система

Симптоматика от страна на гастроинтестиналаната система се изразява с периодично гадене, повръщане. Патоанатомично могат да се установяват лезии от хода на храносмилателната система, подобна на болестта на Крон.

Централна нервна система

Особено опасна органна манифестация при синдрома на Behcet е нарушаване на нормалната структура на бялото мозъчно вещество.

Симптомите, свързани с централната нервна система са главоболие, объркване, промени в личността и рядко деменция. Неинфекциозно възпаление на менингите протича с менингеален синдром (главоболие, повръщане и вратна ригидност).

Диагноза

За бързото и адекватно диагностициране на синдром на Behcet, International Chapel Hill Consensus Conferens представя диагностични подходи.

Анамнеза

Свалянето на подробна анамнеза е от съществено значение за поставянето на диагноза — предхождащи инфекции, фамилна обремененост.

Физикални находки

1. Общи — установяване на клиничен статус като сърдечна честота, дихателна честота, стойности на кръвното налягане, тегло, температура.
2. Изследване на глава — отоци, възли, асиметрия, изследване на темпоралните артерии.
3. Изследване на очи — тестове за зрителната острота, нарушения на зрителното поле и цветоусещането.
4. Изследване на уши — костна проводимост.
5. Изследване на орофаринкс — търсят се промени по лигавиците.
6. Изследване на периферни лимфни възли — установява се големината, строежа, дали са сраснали с надлежащата кожа.
7. Изследване на белодробен статус — търсят се хрипове, крепитации, плеврално триене, дихателни екскурзии, дихателна честота.
8. Изследване на сърдечно-съдов статус — аускулаторни находки, пулс.
9. Изследване на абдоминален статус — палпаторна болка, перисталтика.
10. Изследване на гениталии — болка в тестисите, лезии по скротума или гениталните лигавици.
11. Изследване на стави — болка, оток, ограниченост на движенията.
12. Изследване на нервна система — болка по хода на нервите, изследване на черепно — мозъчните нерви.
13. Изследване за менинго-радикуларно дразнене.
14. Дерматологичен статус — търсят се еритем, улцерации, феномен на Raynaud, ливедо ретикуларис.

Лабораторни изследвания

Няма специфичен лабораторен скрининг за синдром на Behcet, като изследванията, които могат да се направят, включват:

1. ПКК (пълна кръвна картина)
2. Скрининг за инфекциозни заболявания
3. Иследване за СПИН
4. Туморни маркери
5. Криоглобулини
6. Хемокултура

В острите фази на болестта се установяват завишени стойности на С-реактивния протеин и скорост на утаяване на еритроцити. Тези показатели не са присъщи само за синдрома на Behcet. Те са лабораторен израз на остър възпалителен процес в случая при васкулитите. При около 15% от пациентите се установява неутрофилна левкоцитоза.

Лабораторните находки при анемичен синдром са понижените стойности на броя на еритроцитите в единица кръв, както и референтните стойности на хемоглобина. Изследват се факторите и времето на кръвосъсирване, фибринолизата в съображение с хиперкоагулационния статус на пациента.

В последното десетилетие се установи, че близо 30% от пациентите са с повишени стойности на антикардиолипиновите антитела. Те са характерни за васкулитите и болестите на съединителната тъкан.

Антинуклеарните и антинеутрофилните цитоплазмени антитела са негативни. За етиологично уточняване на болестта се прилага титър на антистрепролизин 0, изследвания за СПИН и серологично изследване за вируси.

Туморните маркери представляват биомаркери, които се продуцират от неоплазмено изменените клетки или от нормалните клетки на тялото в отговор на туморните клетки. Криоглобулините представляват протеини, които циркулират в кръвта и промяна на околната температура преципитират. Голямо количество на криоглобулини се дефинира като криоглобулинемия.

Инструментални изследвания:

1. Ехография и ехокардиография
2. Биопсия
3. Ангиография
4. PET scan
5. Тест за кожна чувствителност
6. Рентгенография на бял дроб

Златен стандарт при диагностицирането на синдром на Behcet е биопсията. Чрез нея могат да се установят морфологичните изменения в органите.

Тест за кожна чувствителност — посредством стерилна игла се прави повърхностно кожно убождане в областта на предмишницата. След два дни резултат се съпоставя с референтните норми.

При положителен резултат около убождането се наблюдава регионален кожен еритем, малки лезии или други кожни видоизменения. Този тест не е специфичен. При около 50 % от заболелите се позитивира. При генетични носители на HLA-B51 процентът на положителния тест достига до 100%. Тестът служи за определяне на свръхчувствителност на кожата, която освен при синдрома на Behcet, се позитивира и при други автоимунни заболявания (Лупус еритематозус, Псориазис).

Осъществяването на теста преминава през четири стадия:

1. Стерилизиране на кожата в областта на предмишницата с последващо повърхностно убождане.
2. Ограждане на зоната около убождането.
3. Преглед 24ч след убождането.
4. Преглед 48ч след убождането.

Лечение

Терапевтични подход при синдрома на Behcet е индивидуализиран, но подчинени на утвърдени медицински стандарти, установени от The European League Against Rheumatism. Към момента не съществува дефинитивно лечение. Съвременната терапия цели създаването на дълги ремисии. Контрола на болестта се основана на коректно спазван хигиенно — диетичен режим и фармакологична терапия.

Хигиена и терапия на кожа, лигавици и устната кухина: Препоръчва се използването на дерматологично тествани козметични продукти. Дву- или трикратно дневно изплакване със специална вода за уста, която съдържа кортикостероиди, аналгетици или противовъзпалителни средства.

Грижа очите: При възпалителен процес се прилагат антибиотични капки за очи или кортикостероиди. При нарушен визус се носят очила за корекция на зрителната острота. Не се препоръчва използването на лещи за очи.

За системен контрол на заболяването се прилагат кортикостероиди и имуносупресивни лекарства. Тези медикаменти потискат имунната система, по този начин намалява възпалителният отговор. Но прилагането им има редица негативни ефекти, част от които са:

• Затлъстяване
• Артериална хипертония
• Остеопороза
• Увеличен риск от инфекции — тези лекарства неселективно потискат имунният отговор и следователно намаляват и защитните реакции на организма към патологичните влияния.
• Проблеми с черния дроб, бъбреците.

Интерферон алфа е друг медикамент, който променя отговора на имунната система.

В последните десетилетия се разработва така наречените биологични лекарства. Терапевтичният им ефект се основава на блокиране на действието на TNF (ТУМОР - невротизиращ фактор). TNF-алфа е "главният регулатор" на възпалителния (имунен) отговор в много органи.

Прогноза

Прогнозата при синдром на Behcet е благоприятна. Качеството на живот зависи от клинични ход на болестта и терапевтичния отговор при пациента.

Заглавно изображение: www.neuroadvise.com