Болест на Refsum МКБ G60.1

Хередопатия атактика полиневритиформис, известна още като болест на Рефсум (Refsum disease), представлява неврологично заболяване, развиващо се в резултат на свръхнатрупване на фитинова киселина в клетките и тъканите.

Заболяването е носи името на норвежкият невролог Sigvald Bernhard Refsum (1907—1991).

Етиология

Болестта на Рефсум представлява пероксизомално увреждане, причинено от нарушение в алфа-окислението на разклонените мастни киселини, водещо до натрупване на фитинова киселина и нейните деривати в плазмата и тъканите.
Това може да се дължи на нарушена активност на фитаноил-КоА хидроксилазата или пероксин-7. Най-често болестта на Рефсум е резултат от PHYH мутации.

Епидемиология

Хередопатия атактика полиневритиформис е рядко срещано заболяване, като са публикувани само 60 случая в целия свят.

Не се съобщава за расова и полова предилекция (предразположеност).

Класическият вариант на болестта на Рефсум се проявява при деца на възраст от 2 до 7 години, въпреки че заболяването обикновено се установява в юношеските години.

Има описан случай на пациент с рядко късно начало - на възраст 72 години.

Патогенеза

Болестта на Рефсум е наследствена, като се унаследява по автозомно-рецесивен път. При това унаследяване всеки наследник на болен родител има 25% шанс да е носител на заболяването, 50% възможност да бъде безсимптомен носител и 25% шанс да не е засегнат.

Засегнатите от заболяването се характеризират с неврологични увреждания, малкомозъчна дегенерация и периферна невропатия (заболяване на нервите, разположени далеч от главния и гръбначния мозък).

Класификация

Класификацията на класическата хередопатия атактика полиневритиформис (при възрастни) включва:

1. подтип 1
2. подтип 2

Първият произтича от мутации в гена, кодиращ фитаноил-КоА хидроксилаза (PHYH) — среща се при около 90% от случаите, докато вторият подтип е резултат от мутации в пероксин-7 (PEX7) гена (в около 10 % от индивидите).

Класическата форма не трябва да се бърка с детската форма на болестта, където е налице разстройство в биогенезата на пероксизомите, получено поради нарушения в катаболизма на дълговерижните мастни киселини и на тези с разклонена верига (напр. фитинова киселина) и биосинтезата на плазмалогени (вид фосфолипиди).

Клинична картина

Основните симптоми са аносмия (загуба на обоняние) и ранно начало на ретинитис пигментоза (рядко заболяване, което атакува фоторецепторните клетки в окото и често води до слепота).

Други симптоми, които могат да се наблюдават. са:

• невропатия
• глухота
• атаксия (липса на равновесие и координация)
• ихтиоза (суха, люспеща се кожа).

Проявата на тези симптоми започва от 7-месечна възраст и продължава до над 50-годишна възраст.

В по-късен етап от живота са възможни сериозни сърдечни проблеми — сърдечна аритмия и сърдечна недостатъчност, причинени от кардиомиопатия.

Диагноза

Диагнозата се поставя на базата на клинични изследвания, които да установят причината за някои от симптомите на заболяването и за установяване концентрацията на фитинова киселина в плазмата, като при повечето засегнати индивиди тя надхвърля 200 µmol/L.

Други биохимични находки включват:

- повишено отношение фитинова киселина/пристанова киселина

- повишени концентрации на пипеколинова киселина (в 20% от засегнатите индивиди)

- намалена ензимна активност на фитаноил-КоА хидроксилазата.

Наличието на всички клинични белезе едновременно се среща много рядко при болните.

Фитиновата киселина е повишена и при други пероксизомални заболявания, затова е необходимо да се направи диференциална диагноза с:

• дефицит на алфа-метилацил-КоА рацемаза — разграничава се от хередопатия атактика полиневритиформис чрез проследяване на пероксизомните метаболити в плазмата, последвано от измерване нивото на фибробластите и молекулярно-генетични тестове;
• нарушения в пероксизомалната биогенеза, част от синдрома на Zellweger - характеризират се с дефект в пероксизомната биогенеза и се причиняват от мутации в един от PEX гените (гените за пероксин);
• хондродисплазия пунктата ризомелен тип 1 - причинява се от мутации в PEX7 гена и се различава лесно от класическия Рефсум;

Лечение

Лечението на болестта на Рефсум включва диета, бедна на фитинова киселина, което води до подобряване на ихтиозата, сензорната невропатия и атаксията.
Трябва да се избягва консумацията на животински мазнини и някои видове риба.

Поддържащата терапия включва хидратиращи кремове за ихтиозата и лекарствена терапия за сърдечната аритмия и кардиомиопатията.

Плазмафереза или липидна афереза се използват при тежки аритмии или прекомерна слабост на организма.

Висококалорийна диета предотвратява мобилизирането на фитинова киселина към плазмата.

Трябва да се избягват гладуването и/или бързата загуба на тегло, както и употребата на ибупрофен.

Профилактика

Необходимо е да се изключат всички източници на хлорофил от диетата, което включва основно зелените зеленчуци (източник на фитинова киселина) и животинските мазнини (фитол).
Целта на този диетичен режим е да се намали дневният прием на фитинова киселина от 50 mg/d на по-малко от 5 mg/d.

Тази промяна в храненето води до подобряване на нервната проводимост, възстановяване на рефлексите и подобряване на сетивността и координацията.

Ихтиозата се изчиства, като рецидивирането й може да е маркер за повишаване на нивото на фитинова киселина в кръвта.

Подобряването на клиничното състояние в резултат на диетата се дължи на наличието на алтернативен път на окисление, способен да метаболизира малки количества фитинова киселина.

Стриктното спазване на хранителния режим през целия живот е задължително.
Трябва да се осигури по-голям прием на въглехидрати, за да се избегне бърза загуба на тегло, което ще наруши метаболизирането на фитиновата киселина в тъканите.

Трябва да се извършва периодично изследване на мастноразтворимите витамини, витамин В12, мед, селен и натрий.

Превенция

Теоретично е възможно да се извършва пренатална диагностика заедно с тестване на култивирани амниоцити.

На скринингово изследване подлежат всички членове на семейството на човека с болест на Refsum, за да се установят други безсимптомни случаи.

Изображения: www.bmj.com; wikipedia.org