Медикаментозна хипогликемия без кома МКБ E16.0

С термина хипогликемия се означават стойности на кръвната захар под 3.6 mmol/l при недиабетици и под 3.9 mmol/l при болни от диабет.
Медикаментозната хипогликемия без кома е състояние, причинено от приема на медикаменти, понижаващи нивата на кръвната захар.

Много медикаменти, които се използват често в клиничната практика влияят на глюкозната хомеостаза, нарушавайки баланса в организма между инсулин, глюкагон, растежен хормон, катехоламини и кортизол.
Промените в серумните нива на глюкозата са резултат от следните процеси:

• абсорбция на глюкоза от гастроинтестиналния тракт
• освобождаване на складираната под формата на гликоген в черния дроб глюкоза (гликогенолиза)
• синтезата на глюкоза от невъглехидратни прекурсори (глюконеогенеза).

Глюкозните промени в серума, предизвикани от медикаменти се проявяват като хипер- или хипогликемия. Те водят до появата на лека или тежка симптоматика, водят до остри или хронични усложнения в организма.

Рисковите фактори за възникване на медикаментозна хипогликемия без кома са:

• бъбречна недостатъчност
• чернодробна недостатъчност
• злоупотреба с алкохол
• намален прием на храна (пропускане на хранене)
• напреднала възраст
• ежедневен прием на множество различни медикаменти.

Причините за възникването на медикаментозна хипогликемия без кома могат да се дължат на свръхдозиране на инсулин при пациенти с инсулинозависим захарен диабет, повишена физическа активност, недостатъчен прием на въглехидрати, предозиране със сулфанилурейни препарати при хора със неинсулинозависим захарен диабет, диабетици с тежки чернодробни и бъбречни заболявания. Хипогликемия може да се развие и при прием на медикаменти, които засилват действието на пероралните антидиабетични средства.

Най-честите медикаменти, причиняващи медикаментозна хипогликемия без кома са:

• Инсулин - погрешно инжектиране на повече инсулин при диабетици или инжектиране на инсулин при недиабетно болни. Бързодействащите инсулинови аналози крият опасност от възникване на нощни хипогликемии.
• Перорални антидиабетни средства - някои от тях като сулфанилурейните препарати, водят до възникване на хипогликемия.
• ACE-инхибитори - антихипертензивни средства, които се използват за лечение на хипертония, сърдечна недостатъчност, както и след инфаркт на миокарда. Съществуват проучвания, които показват, че в някои случаи лечението с ACE-инхибитори при диабетици води до хипогликемия. Точните механизми за това са все още неясни. Предполага се, че ACE-инхибиторите повишават периферната тъканна чувствителност към инсулин, ускоряват абсорбцията на подкожно аплицирания инсулин и други. Въпреки докладваните случаи в някои проучвания за възникване на хипогликемия при употребата на медикаментите, ACE-инхибиторите остават средство на първи избор при лечение на хипертония при захарен диабет. Те, заедно с AR блокерите имат ренопротективен ефект - забавят увреждането на бъбречната функция, намаляват микро- и макроалбуминурията, забавят прогреса до бъбречна недостатъчност. ACE-инхибиторите намаляват риска от обща смъртност при диабетици с диабетна нефропатия.
• Салицилати - ацетилсалицилова киселина - в началото на XX век салицилатите са били употребявани като антидиабетно средство, заради намаляването на глюкозурията при възрастни пациенти. Това продължава кратко, тъй като те имат нежелани реакции като кървене от стомашно-чревния тракт. Ацетилсалициловата киселина в днешно време се използва като аналгетик, противовъзпалително средство, антипиретик и тромбоцитен антиагрегант. Салицилатите предизвикват хипогликемия, най-често при едновременна употреба със сулфанилурейни препарати за лечение на неинсулинозависим захарен диабет. Счита се, че хипогликемията се причинява по няколко механизма:

1. повишаване на секрецията на инсулин при пациенти със захарен диабет тип 2
2. повишена периферна тъканна чувствителност към инсулин
3. намаляване на бъбречната екскреция на сулфанилурейните препарати

• β-блокери - медикаменти с антихипертензивен, антиаритмичен и антистенокарден ефект. Те могат да причинят или влошат хипогликемичен епизод. Неселективните β-блокери (пропранолол) по-често причиняват хипогликемия, отколкото селективните (атенолол, метопролол). β-блокерите имат и свойството да замаскират симптомите на хипогликемия. Гладът, треперенето, сърцебиенето често остават скрити. Изпотяването може да бъде единственият признак за хипогликемия при лица, лекувани с β-блокери.
• Пентамидин - използва се за лечение на опортюнистични инфекции като пневмоцистна пневмония. Хипогликемия се проявява при 5-14-дневна терапия при 6-40% от лекуваните. Дължи се на увеличена секреция на инсулин поради цитолитична реакция на панкреаса. Постепенно това би могло да доведе до деструкция на панкреасната структура и до развитие на захарен диабет.
• Хинолони/Флуорохинолони - широкоспектърни синтетични антибиотици с бактерицидно действие, използвани често в медицинската практика. Има данни за причиняване на медикаментозна хипогликемия без кома, но само при болни от диабет. Механизмът е неизвестен, но се предполага, че те блокират аденозин-трифосфат-чувствителните калиеви канали в β-клетките на Лангерхансовите острови на панкреаса, което повишава отделянето на инсулин.
• Тетрациклини - антибактериални средства с бактериостатичен ефект. Представител на тази група е доксициклинът. Има данни за възникване на хипогликемия при недиабетно болни при употреба на доксициклин. Механизмът за възникването на хипогликемия е неясен.
• Хинин - антималарийно лекарство, което има още антипиретичен, аналгетични и противовъзпалителен ефект. Хининът причинява хипогликемия и при пациенти без диабет, по-специално чрез повишаване на инсулиновата секреция.
• Алкохол - хипогликемията, свързана с приема на алкохол е добре проучен проблем при пациенти с диабет. Пациентите, лекувани с антидиабетни средства като инсулин и сулфанилурейни препарати са с по-висок риск то развитие на хипогликемия, особено тези, консумиращи алкохол на гладно и имащи история за хронична злоупотреба. Механизмът, по който възниква хипогликемията е предимно инхибиране на глюконеогенезата, както и повишаване на инсулиновата секреция. Алкохолът причинява хипогликемия и при недиабетици.

Хипогликемичните симптоми са свързани със симпатиковата активация и мозъчната дисфункция, вследствие на понижените нива на глюкоза.

Стимулирането на симпатико-адреналната система води до:

• изпотяване
• глад
• сърцебиене
• тревожност
• тремор
• гадене

Намаляването на наличието на глюкоза в мозъка (неврогликопения) се проявява с:

• объркване
• затруднена концентрация
• раздразнителност
• халюцинации
• сънливост
• затруднения в говора
• главоболие
• в крайни случаи може да се достигне до кома и летален изход.

Диагнозата медикаментозна хипогликемия без кома се поставя на базата на симптоматиката, лабораторни данни за хипогликемия и анамнеза за прием на лекарства, понижаващи кръвната захар.
Важно е в анамнезата да се вземат предвид следните моменти: имало ли е друг хипогликемичен епизод, наличие на захарен диабет до момента, прием на медикаменти с хипогликемичен ефект, придружаващи заболявания, вредни навици.

Необходимо е да се изследват нивата на кръвната захар, на гладно и след хранене, гликиран хемоглобин, инсулин, проунсулин, C-пептид, глюкагон, кортизол, растежен хормон, чернодробни показатели, бъбречна функция. Правят се още орален глюкозотолерантен тест, липиден профил и уринен анализ.

Лечението на медикаментозна хипогликемия без кома е необходимо да започне веднага. Необходимо е при запазено съзнание да се приемат 15-20 грама глюкоза под формата на захар или мед. При наличност се инжектира глюкагон в доза 1 мг за възрастни. Този метод не е подходящ при пациенти, консумирали алкохол или такива с чернодробна недостатъчност.

Необходимо е и преустановяване на приема на медикаменти, водещи до хипогликемия, ако това е възможно. При по-тежко проявена хипогликемия е необходима хоспитализация на болния. Трябва да се установят причините за възникването на хипогликемията и ако тя се дължи на медикаментозни средства, то дозите им трябва да се коригират така, че пациента да е в нормогликемия.