Чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде МКБ K72

Различните болести на черния дроб в крайната фаза на своята прогресия могат да провокират развитието на необратими увреждания, протичащи с тежки системни клинични прояви и изискващи спешна медицинска намеса.

Чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, се развива като краен стадий в прогресията на различни по вид болести по хода на хепаталния тракт, като в зависимост от скоростта, с която се развиват измененията, се различават остра и хронична форма на състоянието, всяка от които има своите характерни особености и изисква спешна медицинска намеса. Ранното разпознаване на симптомите и преустановяването на вредните въздействия и фактори, които са провокирали развитието на чернодробна недостатъчност, има важно значение за намаляване риска от развитие на тежки, застрашаващи живота усложнения.

Особености и етиология на заболяването

Остри или хронични чернодробни заболявания, които водят до изразена дистрофия и некроза на хепатоцитите (чернодробните клетки), могат да причинят тежки нарушения в чернодробната функция и да доведат до развитие на чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде. Клинично тези нарушения се изявяват с различните прояви на чернодробната недостатъчност (жълтеница, портална хипертония, коагулопатия и енцефалопатия, а нейната крайна фаза е чернодробната кома).

Чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, включва в себе си терминологично развитието на чернодробна кома, чернодробна енцефалопатия, остър хепатит, некласифициран другаде, с чернодробна недостатъчност, фулминантен хепатит, некласифициран другаде, с чернодробна недостатъчност, злокачествен хепатит, некласифициран другаде, с чернодробна недостатъчност, некроза на черния дроб (клетъчна) с чернодробна недостатъчност, като всички тези термини могат да се използват като синоними за болестта.

Различни етиологични причини и рискови фактори стоят в основата на развитието на чернодробните увреждания, като сред най-често споменаваните се включват:

• вирусен хепатит: подлежащ вирусен хепатит (главно хепатит В, хепатит С, по-рядко хепатит А) се считат за едни от основните причинители на хроничната чернодробна недостатъчност, а в някои случаи и на острата форма на болестта
• други чернодробни заболявания: подлежащи автоимунни заболявания, болест на Wilson, дефицит на алфа1-антитрипсин, цироза с различна етиология, неоплазми с доброкачествен (аденом, хемангиом) или злокачествен (хепатоцелуларен карцином) характер и редица други увреждания на органа се считат като възможни провокатори за развитие на чернодробна недостатъчност
• злоупотреба с алкохол и лекарства: инцидентен прием на големи количества концентриран алкохол може да провокира острата форма на болестта, докато системният и продължаващ с години прием на алкохол крие риск от развитие на хроничната форма на заболяването. Случайната или умишлена злоупотреба с някои лекарства (сред по-важните се включват парацетамол, някои антидепресанти, антиконвулсанти, антибиотици, химиотерапевтици), включително и с някои хранителни добавки, крие риск от развитие на чернодробна недостатъчност
• излагане на вредни въздействия: вредни въздействия от околната или професионалната среда (особено излагане на промишлени бои, химикали, пестициди, инсектициди и други отрови) може да причини различно по вид и тежест увреждане на черния дроб, включително и чернодробна недостатъчност
• рискови (допълнителни) фактори: редица фактори се означават като рискови (повишават вероятността от развитие на заболяването при наличие на други действащи етиологични причинители), като такива са наличието на подлежащ дългогодишен захарен диабет, затлъстяване, метаболитен синдром, непълноценно хранене, обездвижване, наличие на генетична предиспозиция (близък родственик с подобно заболяване на черния дроб) и много други

Чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, според времето на клиничната изява може да се класифицира като остра и хронична.

Остра чернодробна недостатъчност се определя като бързо развитие на хепатоцелуларна дисфункция, специално коагулопатия и психични промени (енцефалопатия) при пациенти, при които не е имало предшестващо чернодробно заболяване. Тежките усложнения на острата чернодробна недостатъчност се появяват след първите признаци на чернодробно заболяване (като жълтеница) и показват, че черният дроб е претърпял тежко увреждане със загуба на 80-90 процента от чернодробните клетки.

При хроничната форма тези промени настъпват много по-бавно, като процесът може да отнеме месеци или дори години, но в крайна сметка отново се стига до загуба на значителна част от хепатоцитите и съответно загуба на функционалната активност на органа.

Форми на болестта, характерни симптоми и усложнения

Черният дроб физиологично предпазва системното кръвообращение, като обработва токсични вещества, които са погълнати отвън или са произведени от чревната флора. Най-важните фактори в патогенезата са тежкото увреждане на хепатоцитите и/или нарушеното свързването на порталната венозна система (интрахепатално и екстрахепатално) със системното кръвообращение.

Черният дроб по този начин се заобикаля и не участва в детоксификацията. Като резултат на това различните токсични вещества не се обезвреждат в черния дроб, а се абсорбират в червата и преминават директно в системното кръвообращение и водят до метаболитни промени в централната нервна система.

Според времето на възникването на чернодробната дисфункция, последната се класифицира като:

• остра или подостра чернодробна недостатъчност: при остра чернодробна недостатъчност чернодробната дисфункция настъпва в рамките на 28 дни, а при подостра чернодробна недостатъчност чернодробната дисфункция настъпва в рамките на 4 до 12 седмици
• хронична чернодробна недостатъчност: хроничната чернодробна недостатъчност е чернодробна недостатъчност, която настъпва за по-продължителен период (от няколко месеца). Черният дроб не може да изпълнява нормалните синтетични и метаболитни функции като част от нормалната физиология. Хроничната чернодробна недостатъчност се проявява най-често в рамките на чернодробна цироза. Клинично се изявява с жълтеница, предхождаща коагулопатията и чернодробната енцефалопатия. Други усложнения, които почти винаги се срещат при хронична чернодробна недостатъчност, са асцит и порталната хипертония със своите усложнения. Болните най-често загиват след отключване на хепато-ренален синдром
• чернодробна недостатъчност, неуточнена: неуточнена чернодробна недостатъчност е диагноза, която се поставя, когато има клинични данни за коагулопатия и енцефалопатия, но няма данни за причините и болестното състояние, довело до тях

Клиничната картина включва засилваща се жълтеница, бързо последвана от енцефалопатия, коагулопатия и намаляване на размерите на черния дроб. Освен намаляването на чернодробните размери, се променя и неговата консистенция, става мековат. При чернодробна недостатъчност обикновено се наблюдава и засягане на други органи и системи с развитие на бъбречна недостатъчност, мозъчен оток, кървене от гастроинтестиналния тракт, хипогликемия, сепсис, панкреатит, електролитни нарушения, белодробен оток и други.

Чернодробна енцефалопатия представлява нервно-психичен синдром, характеризираш се с нарушение в поведението и съзнанието, настъпват личностови промени, неврологични флуктуиращи болестни признаци и специфични промени в електроенцефалографията.

Чернодробната енцефалопатия, а в това число и чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, се владее от невро-психичната симптоматика. Тя протича в четири основни стадия:

• първи стадий или продромален стадий: болните са еуфорични или потиснати с понижение в концентрацията, отслабване на паметта, нарушение в говора и нарушен ритъм на съня
• втори стадий: това е стадий на заплашваща кома, симптомите се засилват, болните стават сомнолентни, апатични, нарушава се ориентацията за време, място и собствена личност (ало- и автопсихична ориентация). Болните са объркани, не разпознават близките си, имат немотивирано поведение. Характерно за този стадий е появата на flapping-тремор, изразяващ се в движения на пръстите, китките, горните крайници, а понякога главата и тялото са едри, бързи, некоординирани и хаотични
• трети стадий или стадий на ступор: болните са в сънно състояние, от което все пак могат да се изведат. Могат да имат появи на халюцинация и агресивно поведение. При засилване на увреждането се добавя и картината на мозъчен оток
• четвърти стадий: това е стадий на кома, като това състояние напомня дълбок сън, от който болните не могат да бъде извадени. Липсват реакции на всякакви дразнители, включително и болка. При задълбочаване на състоянието постепенно спира дишането и болният завършва летално

Освен енцефалопатията, коагулопатията е другият кардинален симптом на чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде. Черният дроб има централна роля в синтеза на почти всички фактори на кръвосъсирването и някои инхибитори на кръвосъсирването и фибринолизата.

Хепатоцелуларната некроза води до нарушен синтез на много фактори на кръвосъсирването и техните инхибитори. Първите водят до удължаване на протромбиновото време, което се използва широко за наблюдение на тежестта на чернодробно увреждане. Налице е значителна дисфункция на тромбоцитите (с количествени и качествени дефекти на тромбоцитите). Прогресивната тромбоцитопения със загуба на по-големи и по-активни тромбоцити е почти универсална. Тромбоцитопения с или без дисеминирана интравазална коагулация, увеличава риска от кръвоизливи.

Други симптоми на чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, включват:

• иктер (жълтеница): жълтеница, появяваща се поради невъзможността на черния дроб да обработи и отстрани билирубина (отпадъчен продукт, образуван при разграждането на стари червени кръвни клетки). Той се натрупва в кожата и склерите и дава жълтеникав оттенък
• портална хипертония: необичайно високо налягане във вените, които носят кръв към черния дроб
• формиране на колатерали: образуване на нови вени (колатерали), които заобикалят черния дроб. Често се образуват в хранопровода и стомаха (езофагеални варици и стомашни варици), те са крехки и предразположени към кървене. Кървенето от варици на хранопровода се изявява клинично с повръщане на кръв (хематемеза), а кървенето от варици на стомаха се изявява с мелена (черни изхождания)
• асцит: асцит или събиране на течност в корема, както и отоците по краката, се дължат на хипопротеинемията (недостатъчен синтез на протеини)
• други прояви: бъбречната недостатъчност е често срещана в 50 процента от пациентите с чернодробна недостатъчност, метаболитните нарушения, като хипокалиемия, хипонатриемия, хипогликемия, хипофосфатемия, метаболитна алкалоза, лактатна ацидоза са също много чести. Хипердинамичното кръвообращение с периферна вазодилатация и ниско системно съдово съпротивление води до хипотония, чести са и белодробните усложнения

Проявите на болестта в много от случаите се припокриват с признаците на други чернодробни заболявания, което често затруднява поставянето на диагнозата. Ранното назначаване на комплексни и задълбочени изследвания позволява поставяне на диагнозата в сравнително ранен етап, при който е възможно извършването на лечение за стабилизиране на пациентите.

Поставяне на диагнозата

Диагностичният процес при чернодробна недостатъчност обикновено е комплексен, като включва провеждането на различни по вид и многобройни изследвания, а обстойният и комбиниран анализ на цялостната информация подпомага потвърждаване на предполагаемата по анамнезата и клиничните находки диагноза, диференциране от някои идентично протичащи заболявания (чернодробни или системни), уточняване на развилите се усложнения и подпомагане установяването на етиологичния фактор (с цел оптимизация на последващото лечение и профилактика).

Обикновено диагнозата се базира на информацията, получена в хода на следните изследвания:

• анамнеза и физикални находки: диагнозата често се предполага въз основа на данните за подлежащо чернодробно увреждане и анамнезата за злоупотреба с алкохол, лекарства, излагане на вредни токсини, находките от физикалното изследване (наличието на намаляващ по размери и мек черен дроб) и клиничната картина (засилваща се жълтеница, нервно-психични нарушения и хеморагична диатеза). За потвърждаване на предполагаемата диагноза и уточняване на етиологията са необходими допълнителни лабораторни и образни изследвания
• лабораторни находки: от лабораторните изследвания често се установява тромбоцитопения, удължено протромбиново време, увеличаване на АСАТ, АЛАТ и АФ (алкална фосфатаза), увеличен билирубин, увеличени са серумният амоняк и лактат, серумната глюкоза е ниска, креатининът е увеличен, има хипопротеинемия, хипоалбуминемия, хипокалиемия, хипонатриемия, хипофосфатемия, кръвно-газовият анализ показва хипоксемия. При съмнения за подлежащ вирусен хепатит се назначават специализирани изследвания за неговото потвърждаване
• показатели за определяне тежестта на енцефалопатията: диагнозата на чернодробната енцефалопатия се поставя при наличието на следните четири фактора, а именно остра или хронична хепатоцелуларна болест и/или изразена порто-системна колатерална връзка, нарушение в мисленето и поведението на болния, които могат да прогресират от обърканост, дезориентираност, ступор и кома, различни промени от неврологични признаци, включително хиперрефлексия, ригидност, екстензорни плантарни признаци и рядко апоплексия, както и наличието на неспецифичен симетричен образ на високо волтажни бавни вълни в електроенцефалограмата (последният фактор не е задължителен и специфичен)
• образна диагностика: образните методи на изследване имат високо информативно значение, тъй като позволява визуализация на наличните увреждания по хода на черния дроб. Обикновено първоначално се назначава ехография (ултразвуково изследване на коремните органи), а впоследствие може да се наложи извършване на компютърна томография, ангиография, ядрено-магнитен резонанс (главно при съмнения за неопластичен процес) и други за обща оценка на състоянието на засегнатия и установяване на налични поражения от развилите се усложнения
• чернодробна биопсия: в много от случаите извършването на чернодробна биопсия и последващият хистологичен анализ на пробата има решаващо значение за поставянето и потвърждаването на диагнозата, както и за различаването от редица, протичащи със сходни диагностични находки, заболявания по хода на хепаталния тракт

Диференциалната диагноза при чернодробна недостатъчност е широка и налага разграничаване от една страна на острата от хроничната форма на заболяването ,а от друга страна е необходимо различаване от отделните заболявания по черния дроб, които могат да доведат до нейното развитие и стоят в основата на появата на увреждането (такива са редица възпалителни, инфекциозни, неопластични и автоимунни чернодробни заболявания, както и някои системни болести, водещи до специфично увреждане на черния дроб).

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите с чернодробна недостатъчност се определя строго индивидуално според конкретния случай (тежест на уврежданията, наличие на развили се усложнения, подлежащи заболявания, общо състояние, давност на болестните изменения, диагностични находки и други).

При възможност се прилагат подходящи, комплексни консервативни мерки (лекарствена терапия, неинвазивни процедури, общи и реанимационни мероприятия и други), но в много от случаите единственото дефинитивно лечение се явява извършването на чернодробна трансплантация.

Най-общо терапевтичните възможности при отделните пациенти включва своеобразна комбинация от някоя от следните лечебни мерки:

• мерки за лечение на основното заболяване: основните мерки са насочени към овладяване проявите и прогресията на основното заболяване, довело до развитието на чернодробна недостатъчност. Когато се касае за вирусен хепатит, се предприема подходящо антивирусно лечение за овладяване на инфекцията, при автоимунните хепатити се назначава подходящи имуномодулиращи средства, при системни бактериални инфекции се назначават подходящи антибиотици. В зависимост от особеностите на основното заболяване се предприемат съответните лечебни мероприятия
• мерки за лечение на усложненията: в зависимост от вида на усложненията се прилагат специфични мерки. Така например за лечение на кървящи варици често се назначават подходящи лекарства в комбинация с ендоскопска терапия, за овладяване на енцефалопатията често се включва левулоза, за облекчаване проявите при асцит се назначават подходящи диуретици в комбинация с парацентеза, за лечение на мозъчен оток се назначават вливания с манитол
• общи и реанимационни мероприятия: прилагат се водно-солеви и глюкозни разтвори, слабителни средства за по-бързо очистване на токсините от червата, антибиотици, преливане на прясно замразена плазма, рехидратация и мерки за овладяване на хемодинамиката и основните витални показатели
• оперативно лечение: в някои случаи може да се наложи оперативна намеса в различен обем за отстраняване на най-засегнатите от болестта участъци, лечение на някои от усложненията и стабилизиране състоянието на засегнатите
• трансплантация на черен дроб: ранното обмисляне на възможна трансплантация на черния дроб се препоръчва, тъй като това е единственият дефинитивен метод за лечение на заболяването. Процедурата се извършва само при някои от пациентите, като е необходимо покриването на определени критерии, намирането на подходящ донор и провеждането на съответното лечение за оптимизация на терапията (често се налага продължителна имуносупресивна терапия за редукция на риска от отхвърляне на присадката)

Прогнозата при чернодробна недостатъчност, некласифицирана другаде, се определя строго индивидуално, като с важно прогностично значение са степента и тежестта на пораженията върху черния дроб, наличието на тежки усложнения, наличието на подлежащи заболявания, както и своевременното лечение и добър отговор спрямо приложените лечебни мероприятия. Въпреки съвременния напредък в медицината, болестта все още показва висок процент леталитет, като мерките в бъдеще са насочени към създаването на нови, ефективни и безопасни методи за повлияване на тежките форми на болестта и подобряване на преживяемостта.

Заглавно изображение: freepik.com