Остър бронхиолит МКБ J21

Бронхиолит е остро възпалително заболяване, засягащо най-малките разклонения на бронхиалното дърво - бронхиолите. Те са с тръбеста структура и изпълняват газопроводна функция. След тях са разположени алвеолите, които са основните структурни единици на белите дробове. Те изпълняват основната функция на белодробната тъкан, а именно газообменната (обмен на въглероден диоксид и кислород).

Локалното възпаление, обхващащо бронхиолите води до задръжката на секрет, както и стеснение на техния лумен. Това води до намалено количество на кислород достигащо до кръвта чрез алвеолите. Най-често причината за възпалението на бронхиолите са различни инфекциозни агенти, сред които в повечето случаи са вируси.

Въпреки, че заболяването може да обхване хора на всяка възраст, в повечето случаи на остър бронхиолит се проявяват при малки деца. За по-големите деца и възрастните е характерно, че обикновено инфекциозният процес засяга по-големите дихателни пътища, както и с по-добро приспособяване към отока на лигавицата.

Тъй като, бронхиолитът обикновено засяга деца, по-малки от 2 години, винаги трябва да се подхожда адекватно с лечебния план. В това отношение сред лекарите съществуват някои противоречия относно приложението на различни групи медикаменти.

Честота

Както вече споменахме, остър бронхиолит е едно сравнително често срещано заболяване при малки деца. Основно засегнати от засегнати са деца до 2-годишна възраст. Според СЗО всяка година приблизително 150 милиона нови случаи на бронхиолит биват диагностицирани. Около 7-11% от тези случаи протичат по-тежко и изискват хоспитализация на пациентите и болнично лечение.

За разпространението на бронхиолит основна роля играят самите етиологични причинители на инфекцията и тяхната честота. В това отношение в повечето диагностицирани случаи на бронхиолит при деца се открива респираторно-синцитиален вирус (RSV). Това е най-честият причинител на заболяването и инфекцията може да бъде придобита по всяко време от годината. Въпреки това, повечето случаи на остри респираторни инфекции се наблюдават през зимата и пролетта.

Възрастта е важен фактор за тежестта на инфекцията. Според проведени проучвания колкото по-млад е пациентът, толкова по-тежка е инфекция. Около 75% от случаите на бронхиолит се срещат при деца по-малки от 1 година и 95% при деца по-малки от 2 години. Възрастовият пик на инфекцията е между 2 и 8 месеца, като през този период децата са най-уязвими. Това прави бронхиолит едно сериозно, в някои случаи животозастрашаващо състояние, което е сред широко разпространените остри респираторни инфекции на долните дихателни пътища.

Като основен рисков фактор за развитието на бронхиолит се посочва излагането на цигарен дим. Тютюнопушенето на майката по време на бременност, както и пасивното излагане на цигарен дим след раждане на новороденото, може да доведе до директно увреждане в еластицета на белодробната тъкан, което има пряко отношение към по-честото възникване на респираторни инфекции.

Причина

Като причинители на остър бронхиолит се посочват множество инфекциозни агенти, сред които в повече от 80% от случаите се доказват различни вируси. За вирусите е характерна високата вирулентност, която улеснява предаването на инфекцията от човек на човек. Смесените инфекции от няколко етиологични причинителя също се наблюдава. Доказването на два или повече вирусни агенти се среща при 1/3 от диагностицираните случаи на остър бронхиолит. Бронхиолит е силно заразно заболяване, при което инфекцията се предава от човек на човек чрез директен контакт с назални секрети, въздушни капчици и фомити. Сред инфекциозните причинители на остри респираторни инфекции, най-честите са:

Изображение: NIAID / CC BY

• Респираторно-синцитиален вирус (RSV) - именно тези вирусни агенти причиняват повече от 75% от острите случаи на бронхиолит при деца под 2-годишна възраст. Те представляват РНК вируси, които принадлежат към семейство Paramyxoviridae, род Pneumovirus. Идентифицирани са два подтипа, А и В, които се разделят въз основа на разположените на тяхната повърхност гликопротеини. Подтип А на RSV-вирусите обикновено причиняват по-тежките инфекции.
• Риновируси - най-честият причинител на обикновената настинка, също може да бъде един от основните причинители на остър бронхиолит.
• Парагрипни вируси - причиняват около 10-30% от всички случаи на бронхиолит при деца.
• Аденовируси - едни от потенциалните вирусни причинители на заболяването, които биват доказвани само в около 5-10%.

Патогенеза

Бронхиолите са най-малките въздухоносни дихателни пътища, които са част от бронхиалното дърво. Разликата с големите бронхи е структурата на тяхната стена, при бронхиолите липсва хрущялен слой и субмукозни жлези. Терминалните бронхиоли, заедно с алвеоларния канал и самите алвеоли изграждат, така наречените ацинуси, основни структурни функционални единици на белите дробове. При попадане на някои от инфекциозните агенти в бронхиалната лигавица и преодоляването на защитните механизми на дихателната система, следва директно прикрепяне към клетките на респираторната лигавица. Тяхното увреждане води до секрецията на множество възпалителни медиатори, които водят до оток, зачервяване и хиперемия. Поразяването на достатъчно терминални бронхиоли и нарушаването на нормалната функция на ацинусите, води до характерната клинична проява на заболяването.

Основните ефекти на бронхиално увреждане могат да се проявят средно между 18 и 24 часа след инвазията на инфекциозния причинител и включват:

• Повишена секреция на мукус
• Бронхообструкция и стесняване на дихателните пътища
• Ателектаза
• Намалена вентилация

Симптоми

Тъй като, остър бронхиолит основно засяга малки деца, първоначалните клинични прояви могат да бъдат дискретни и да не бъдат открити за дълъг период от време. За респираторно-синцитиалните вирусни инфекции е характерна продължителност на инкубационния период от 2 до 5 дни. През този период децата могат да имат единствено нарушено хранене и намален апетит. След инкубационния период и възпалително индуцираните патологични промени в бронхиална лигавица, водят до появата на симптоми от страна на дихателната система.

Много често се наблюдава първоначално засягане на горните дихателни пътища от RSV-вирусите. Острият катар на горните дихателни пътища може да бъде съвместно с бронхиалното засягане, но в повечето случаи е предхождащо. В рамките на няколко дни инфекцията се разпространява от горните към долните дихателни пътища, в частност терминалните бронхиоли.

Първоначални симптоми

• Неспокойствие
• Липса на апетит
• Фебрилитет (висока температура)
• Умора
• Отпадналост
• Хрема

Симптоми при напреднал бронхиолит

За период от 1-2 дни след първоначалните симптоми се проявяват и някои сериозни оплаквания, при които е нарушено дишането. Някои от тях са:

• Задух
• Учестено и повърхностно дишане
• Упорита кашлица
• Цианоза (посиняване на кожата на лицето) - цианозата е от централен тип, което означава, че е свързана с респираторно заболяване. Синкавото оцветяване е резултат от настъпилата хипоксия и повишаване на стойностите на редуциран хемоглобин в кръвта. То може да бъде дискретно или обхващащо голяма част от устните и носа. При подаване на кислород, цианозата изчезва в рамките дори на няколко минути.
• Летаргия
• Болка в гърдите
• Раздразнителност

Заболяването обикновено е прогресивен ход, като краен етап на бронхиолит може да се стигне до респираторен дистрес синдром и дихателна недостатъчност. При адекватно поведение от страна на родителите и медицинския екип рядко се стига до ДН, но затова е нужно ранно диагностициране на заболяването. Въпреки тежкото протичане, прогнозата на бронхиолит е благоприятна.

Диагноза

Диагностицирането на състоянието обикновено не представлява трудност за лекарите, тъй като бронхиолит е с характерна клинична изява, но в по-напреднал стадий. Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-благоприятна е прогнозата. За целта се следват няколко основни диагностични стъпки.

Физикален преглед

При преглед от лекар, той вижда изявените кожни промени при детето. Най-информативен физикален метод при бронхиолит е аускултацията на белите дробове. Поради настъпилата бронхообструкция се чуват дифузно разпръснати сухи свиркащи хрипове, които в повечето случаи говорят за остър бронхиолит, особено при деца под 2-годишна възраст.

Кръвни изследвания

Ако детето има затруднено дишане и изразена цианоза по лицето, задължително се взема артериална кръв за кръвно-газов анализ. Много често при бронхиолит в по-напреднал стадий се наблюдава понижение на нивото на парциалното налягане на кислород в кръвта (хипоксемия). Хипоксемията е основната индикация за започване на лечение с кислород на пациента.

Образно изследване

Рутинно в медицинската практика, при пациент с респираторно заболяване се назначава рентгенография на гръден кош. Изследването е достатъчно информативно по отношение на инфекциозни заболявания, засягащи бронхиалното дърво и белодробния паренхим. За по-детайлно изобразяване на структурите на дихателната система може да се назначи КТ (Компютърна томография).

Микробиологично и серологично изследване

За доказване на причинителя на остър бронхиолит, което има важно значение на правилното лечение на заболяването, се взима материал от кръв, гърлен секрет и храчка. При микробиологичното изследване взетият материал се посява в специални хранителни среди, които са предназначени за бактериален растеж. В рамките на 24-72 часа микробиологичната проба може да потвърди или отхвърли бактериален причинител на бронхиолит.

Тъй като, в 70% от острите случаи на бронхиолит при деца се касае за респираторно-синцитиален вирус, причинителят може и да не бъде доказан поради липсата на етиологично лечение. Въпреки това, RSV-вирусните инфекции се доказват с някои от следните изследвания:

• ELISA
• PCR (Полимеразна верижна реакция)
• Имунофлуоресцентен метод

Диференциална диагноза

Някои от заболяванията, които имат сходно протичане с бронхиолит са:

• Астма
• Пневмония
• Муковисцидоза
• Коклюш

Лечение

Не съществува окончателно лечение на остър бронхиолит, но повечето лечебни мероприятия са с цел симптоматично облекчение и поддържане на добра хидратация и оксигенация. През годините са изследвани ефектите от приложението на многобройни медикаменти. Всички от тях не показват повлияване върху продължителността, а единствено върху тежестта на заболяването. Лечебните мероприятия при бронхиолит се разделят в няколко групи.

Етиологично лечение

Засега няма конкретно етиологично лечение при остър бронхиолит. Тъй като, в повечето от диагностицираните случаи се касае за RSV-вирусна инфекция, някои от лекарите предпочитат употребата на някои антивирусни лекарствени средства.

Назначаването на антибиотично лечение трябва да бъде съобразено със самия причинител на заболяването, както и възрастта на пациентите, която не надвишава 2 години. Именно затова, приложението на антибиотици е единствено в случаи, когато е доказан бактериален причинител. В такъв случаи се използват различни широкоспектърни антибиотици.

Симптоматично лечение

Тъй като, в основата на бронхиолит стои обструкцията на дихателните пътища, се използват единствено лекарствени средства с доказан благоприятен ефект върху възпалителния процес на терминалните бронхиоли. Тези групи медикаменти са:

• Бронходилататори (бета2-агонисти)
• Кортикостероиди - не трябват да бъдат използвани рутинно при леки случаи на инфекция и в дългосрочен план
• Муколитици

Други групи медикаменти, които се използват за симптоматично лечение са противовъзпалителни средства (НСПВС), антипиретици, аналгетици, имуностимулатори, витамини.

Лечение с кислород

Индикациите за започване на кислородолечение са:

• Проявен задух и цианоза
• Стойности на парциалното налягане на кислород в артериална кръв под 60mmHg

Усложнения

При бронхиолит, както при други респираторно заболявания, са възможни различни усложнения. Някои от тях са леки, а други са животозастрашаващи. Особено опасни са настъпващите усложнения при деца които са с вроден имунен дефицит или със сърдечно-съдова аномалия. Най-честите усложнения са:

• Вторична пневмония
• Облитериращ бронхиолит
• Остър респираторен дистрес синдром
• Миокардит

Превенция

Инфекциите, причинени от респираторно-синцитиален вирус се предават чрез директен контакт със секрети на заразно болни. Под секрети се разбират аерозолите, които се отделят при кихане, кашляне и говорене. Под внимание трябва да бъде правилното миене на ръце и спазване на хигиенни норми. В болнични заведения е лесно предаването на инфекцията на медицинския персонал.

Засега няма специфична превенция на остър бронхиолит. Всичките опити за създаване на ваксина за RSV-вирусни инфекции засега са неуспешни.

Прогноза

Бронхиолит е остро инфекциозно заболяване с прогресивен характер. В повечето случаи е самоограничаващо се като възпалението обхваща единствено терминалните бронхиоли. След диагностицирането важно е поддържането на адекватна хидратация, оксигенация и контрол върху инфекцията с приложението на изброените групи медикаменти в лечението. С ранното разпознаване и лечение прогнозата на бронхиолит е много добра. Повечето деца с остър бронхиолит, независимо от тежестта на заболяването, оздравяват в рамките на 7-10 дни. При други могат да се наблюдават чести рецидиви на респираторни инфекции поради повишена чувствителност.

Изображения : CC0 Public Domain