Коклюш МКБ A37

› Какво представлява коклюшът? 

› Епидемиология

› Причинител на коклюш

› Кой е изложен на риск от коклюш

› Как става заразяването с магарешка кашлица

› Патофизиология

› Симптоми на коклюш

› Коклюш при възрастни

› Усложнения при коклюш

› Диференциална диагноза

› Изследвания при коклюш

› Лечение

› Карантина

› Прогноза

› Ваксина при коклюш

Какво представлява коклюшът?

Заболяването коклюш, известно още като магарешка кашлица, пертусис или 100-дневна кашлица, е силно заразна бактериална инфекция, характеризираща се с пристъпна конвулсивна кашлица, продължителност на симптомите повече от един месец и тежко протичане в кърмаческа и ранна детска възраст. Заболяването е предотвратимо с ваксина.

В ерата преди ваксинацията коклюшът е бил водеща причина за детска смърт. Той все още е значима причина за заболеваемост и смъртност при деца под 2-годишна възраст.

Епидемиология

Заболяването е антропонозна инфекция (източник е единствено човекът с типична или субклинична форма на заболяването).

• Контагиозният индекс на заболяването е 70-75%.
• Голяма роля за разпространението на инфекцията имат и носителите при безсимптомната форма. 
• Механизмът на предаване е въздушно-капков, като възприемчивостта е най-висока в кърмаческа възраст. 
• Входна врата е лигавицата на горните дихателните пътища.

Огнища на болестта са описани за първи път през XVI-ти век. Бактерията Bordetella pertussis, която причинява инфекцията, е открита през 1906 г. от Борде (Bordet). Ваксината срещу става достъпна през 1940 г.

Годишната честота  в световен мащаб се оценява на 48,5 милиона случая, със смъртност от близо 295 000 смъртни случая годишно. Повечето случаи се срещат в развиващия се свят и могат да бъдат засегнати хора от всички възрасти. Коефициентът на смъртност сред бебетата в страните с ниски доходи може да достигне до 4%.

Повече от 151 000 случая са докладвани в световен мащаб през 2018 г. Въпреки това не всички случаи се съобщават или правилно диагностицират, особено в развиващите се страни. Коклюшът е една от водещите причини за смъртни случаи, предотвратими с ваксина, в световен мащаб.

В Англия процентът на ваксинираните през последните 4 десетилетия е намалял до под 30%. Този спад е довел до хиляди наскоро докладвани случаи на заболяването, като честотата на заболеваемост се доближава до тази от ерата преди ваксинацията. Подобни епидемични взривове наскоро са се появили в Швеция, Канада и Германия. Смята се, че през последното десетилетие в Африка са настъпили близо 300 000 смъртни случая от заболяването.

Поради липсата на имунитет от майката, 10-15% от всички случаи на коклюш се срещат при кърмачета под 6 месеца, повече от 90% от всички смъртни случаи се случват в същата възрастова група. Въпреки това, нарастващото мнозинство от случаите сега са при хора на възраст 10 години и повече, което доведе до увеличаване на препоръките за реваксинация.

В последните години заболяват неимунизирани деца и млади хора след 30-годишна възраст с намален имунитет, най-вече на фона на вродено или придобито имунодефицитно заболяване.

Епидемиите от болестта възникват циклично, на всеки 3 до 5 години, както в райони с програми за ваксинация, така и в такива без програми. Наблюдава се пролетно-лятна сезонност. След преболедуване остава имунитет от 12 до 16 години. С течение на времето имунитетът намалява при тези, които или са били ваксинирани, или са се възстановили от инфекция.

Епидемия може да възникне, след като груповият имунитет спадне под определено ниво. Възможно е също така бактерията да еволюира, за да избегне предизвикания от ваксината имунитет.

Причинител на коклюш

Причинител на коклюш е бактерията Bordetella pertusis, но към същия род принадлежат също Bordetella parapertusis и Bordetella bronchiseptica, които причиняват по-леки коклюшоподобни заболявания - паракоклюш.

Изображение: Medical Illustrator: Dan Higgins, Public domain, via Wikimedia Commons

Бордетела пертусис е Грам-отрицателна бактерия, строг аероб, изключително неустойчив спрямо факторите на околната среда. Бактерия се култивира на специални хранителни среди при температура от 25°C - класическата среда на Борде-Жангу и съвременната на Реган-Лоу с Рн 6,7 +/- 2.

Основна роля в патогенезата на заболяването имат множество токсини и фактори на патогенността, които бордетелите отделят, като:

• пертусис токсин - основен фактор на потогенността, който уврежда разнообразни клетъчни функции и предизвиква увеличена секреция на слуз в дихателните пътища
• трахеален цитотоксин - прикрепва се към епителните клетки на цилиарния епител
• дермонекротичен токсин - мощен вазоконстриктор
• аденилатциклазен токсин - подпомага действието на пертусис токсина

Коклюшът се предава по въздушно-капков път. B.pertussis се разпространява чрез аерозолни капчици от кашлицата на заразени индивиди, прикрепяйки се към и увреждайки ресничестия епител на дихателните пътища. B.pertussis също се размножава върху респираторния епител, започвайки от назофаринкса и завършвайки предимно в бронхите и бронхиолите.

В дихателните пътища се образува мукопурулентен ексудат. Този ексудат компрометира малките дихателни пътища (особено тези на бебета) и предразполага засегнатия индивид към ателектаза, кашлица, цианоза и пневмония. Белодробният паренхим и кръвообращението не са засегнати; следователно резултатите от кръвната култура са отрицателни.

Заразяването с коклюш може да стане чрез директен контакт лице в лице, чрез споделяне на затворено пространство или чрез контакт с орални, назални или респираторни секрети от заразен източник.

Хората са единственият вид гостоприемник на B.pertussis. Епидемии на магарешка кашлица са наблюдавани сред шимпанзета в зоологическа градина и сред диви горили - и в двата случая се счита за вероятно инфекцията да е придобита в резултат на близък контакт с хора. Няколко зоологически градини имат дългогодишна практика да ваксинират своите примати срещу магарешка кашлица.

Кой е изложен на риск от коклюш?

Всеки на всяка възраст може да се зарази с магарешка кашлица. Някои групи имат по-висок риск. Те включват:

Коклюшът е най-опасен за бебетата. Повечето хоспитализации и смъртни случаи от магарешка кашлица се случват при бебета, които не са достатъчно големи, за да са имунизирани с всички дози ваксина. Бебета на възраст под 12 месеца, които не са ваксинирани или не са получили пълния набор от препоръчани ваксини, имат най-висок риск от тежки усложнения и смърт.

Пациентите със съпътстващо сърдечно, белодробно, невромускулно или неврологично заболяване са изложени на висок риск от заразяване с болестта и от усложнения.

Как става заразяването с магарешка кашлица?

Коклюшът е изключително заразен. Бактериите, които причиняват магарешка кашлица, се разпространяват лесно от човек на човек по въздуха чрез капчици течност при кашляне и кихане. Може да се разпространява и от ръце, които са влезли в контакт с бактериите. Разпространява се и когато хората прекарват много време заедно или споделят пространство за дишане.

Човек с коклюш може да заразява останалите от началото на първите симптоми до три седмици след началото на кашлицата. Приемът на антибиотици в началото на заболяването може да съкрати времето, през което някой е заразен. Ако приема антибиотици, все още може да разпространява инфекцията, докато не изминат пет дни от антибиотичното лечение.

Тъй като магарешката кашлица се разпространява лесно, често други членове на семейството или близки контакти на пациента с магарешка кашлица също ще имат инфекцията. Може да се наложи всеки, който е имал много близък контакт с пациента, докато е бил заразен, да приема антибиотици, включително жени в последния месец от бременността и бебета на възраст под шест месеца. Профилактиката с антибиотици може да се назначи на неимунизирани или на непълно имунизирани контактни лица след консултация със специалист по инфекциозни болести.

Някои хора имат леки симптоми и не знаят, че имат магарешка кашлица, но въпреки това могат да разпространят бактерията на други.

Патофизиология

На мястото на входната врата - лигавицата на дихателните пътища, бактерия се прикремва към ресничките на цилиарния епител, размножава се на място и отделя основните фактори на патогенност - пертусис токсин, трахеален тоскин, дермонекротичен и аденилатциклазен токсин. Водеща роля в развитието на локалните и системни прояви на заболяването има пертусис токсина, но трахеалният и аденилатциклазен токсини подпомагат неговото действие чрез причиняване на стаза и нарушаване на функцията на имунните фагоцитарни клетки в дихателните пътища.

Патоанатомични изменения се наблюдават главно в бронхиалното дърво, където се открива запушване на бронхите със секрет и оток на техните стени.

Симптоми на коклюш

Инкубационният период е средно 7-14 дни (варира между 4 и 21 дни). Понякога симптомите не се развиват до 3 седмици. Коклюшът може да започне като обикновена настинка, но за разлика от нея, кашлицата може да продължи седмици или месеци.

Клинично болестта протича в три периода:

• катарален стадий,
• конвулсивен стадий и
• реконвалесцентен период.

Катарален стадий

Катаралният стадий продължава от 1 до 2 седмици и се характеризира с появата на симтоми като:

• хрема или запушен нос
• кихане
• субфебрилна температура (по-малко от 38°С)
• главоболие
• загуба на апетит
• сълзене на очите
• постепенно засилваща се кашлица, по-честа нощем и неповлияваща се от обичайните противокашлични средства
• апнея (животозастрашаващи паузи в дишането) и цианоза при бебета и малки деца

Коклюшът е най-инфекциозен, когато пациентите са в катарална фаза, но той може да остане заразен в продължение на 3 или повече седмици след началото на кашлицата.

Началната фаза е неразличима от настинка и обикновените инфекции на горните дихателни пътища. Затова лекарите често не подозират и не го диагностицират, докато не се появят по-тежките симптоми.

Пароксизмален (конвулсивен) стадий

Една до две седмици след началото на първите симптоми хората с магарешка кашлица могат да развият пароксизми - бързи, бурни и неконтролирани пристъпи на кашлица. Конвулсивният стадий обикновено продължава от 1 до 6 седмици (средно 2 седмици), но може да продължи и до 10 седмици. Пристъпите на кашлица обикновено се влошават и стават по-чести, докато заболяването продължава.

Кашлицата става специфична - с пристъпен характер:

• болните кашлят с къси, бързи, следващи един след друг кашлични тласъци
• по време на пристъп лицето на болния изглежда оточно, конюнктивите са зачервени, а езикът е изваден пред устата
• при по-продължителен пристъп се появява цианоза поради затрудненото дишане между кашличните тласъци
• в края на кашличния пристъп при по-големи бебета и малки деца следва шумно, дълбоко вдишване, познато като реприз (когато вдишваният въздух преминава през все още частично затворен дихателен път), последван от отделянето на гъста, лепкава храчка

Бебетата на възраст под 6 месеца нямат характерното хриптене, но могат да имат епизоди на апнея и са изложени на риск от изтощение.

Зачервяване и повръщане по време или след пристъпи на кашлица са често срещани симптоми при засегнатите деца.

При бебетата е възможно да се появи затруднено дишане, докато тийнейджърите и възрастните обикновено имат леки симптоми. Много бебета с коклюш изобщо не кашлят. Вместо това може да се появят симтоми като цианоза или затруднено дишане.

Реконвалесцентен стадий

Реконвалесцентния (оздравителен) период продължава 2-3 седмици и се характеризира с постепенно разреждане до пълното преустановяване на кашличните пристъпи.Понякога, особено в кърмаческа възраст, този период може да продължи два до три месеца. Възможна е повторната поява на кашлични пристъпи, провокирани от емоционални фактори или появата на вторична респираторна инфекция.

Коклюш при възрастни

Инфекцията обикновено е по-лека при тийнейджъри и възрастни, отколкото при бебета и деца, особено тези, които са били ваксинирани срещу магарешка кашлица. Въпреки това, и при тийнейджъри и възрастни може да има по-сериозно протичане на заболяването. Особено неваксинираните могат да изпитват продължителни пристъпи на кашлица, които да ги държат будни през нощта.

Инфекцията обикновено протича леко при хора, които са били ваксинирани срещу магарешка кашлица, но въпреки това се разболяват. При ваксинирани хора кашлицата обикновено няма да продължи толкова дни, пристъпите на кашлица, хриповете и повръщането след пристъпи на кашлица са по-рядко срещани, както и апнеята и цианозата.

Усложнения

Поради силата и продължителността на кашличните тласъци през катаралния стадий е възможно развитието на усложнения, като:

• Кръвоизливи в склерите
• Разязвяване на френулума, намиращ се в устната кухина
• Хемоптиза (кръвохрак), епистаксис (кръвотечение от носа)
• Белодробни ателектази

Други възможни усложнения на коклюш могат да включват:

• Пневмония
• Дехидратация или загуба на тегло поради затруднено хранене
• Хипоксична енцефалопатия
• Отит на средното ухо
• Херния
• Реиндуциране на пароксизмална кашлица при инфекции на горните дихателни пътища
• Гърчове
• Мозъчен кръвоизлив
• Кома и смърт

Преждевременно родените бебета и пациентите със съпътстващо сърдечно, белодробно, невромускулно или неврологично заболяване са изложени на висок риск от усложнения на коклюш (например пневмония, гърчове, енцефалопатия, смърт).

Пневмонията, причинена от инфекция с Bordetella pertussis или от вторична инфекция с други патогени, е сравнително често усложнение, което се среща при приблизително 13% от кърмачетата с коклюш.

Усложненията от страна на централната нервна система, като гърчове (1-2% от бебетата) и енцефалопатия, са по-рядко срещани и се смята, че са резултат от тежка, предизвикана от пароксизъм церебрална хипоксия и апнея; метаболитни нарушения като хипогликемия; малки интракраниални кръвоизливи. Липсата на растеж е друго възможно усложнение.

Левкоцитозата, особено при брой на белите кръвни клетки (WBC) над 100 000, е свързана с фатален изход от коклюш. Друго проучване показа, че броят на белите кръвни клетки над 55 000 и коклюшът, усложнен от пневмония, са независими предиктори за фатален изход в многовариантен модел.

По-големите деца, юношите и възрастните често имат леко или нетипично заболяване. Приблизително половината от юношите с коклюш имат кашлица в продължение на 10 седмици или повече. Тийнейджъри и възрастни често се възстановяват от магарешка кашлица без проблеми. Когато възникнат усложнения, те обикновено са странични ефекти от усилената кашлица, като фрактури на ребрата, коремна херния, нарушения на съня, инконтиненция. Гърчовете се срещат при 0,3-0,6% от възрастните.

Диференциална диагноза

Болестите, които имитират коклюш, включват:

• Аденовирусна респираторна инфекция - децата се проявяват с температура, болки в гърлото и конюнктивит.
• Микоплазмена пневмония - пациентите с микоплазмени инфекции имат по-изразени системни симптоми, може да се появи треска и главоболие, хрипове могат да бъдат установени при аускултация на гръдния кош.
• Хламидиална пневмония - малки бебета с хламидиални инфекции се проявява със "стакато" кашлица, гноен конюнктивален секрет, тахипнея, хрипове и хрипове.
• Инфекция с респираторен синцитиален вирус - пациентите се проявяват с преобладаващи признаци на долните дихателни пътища.

Други състояния, които трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза, включват:

• Настинка
• Грип
• Бронхиолит
• Круп (ларинготрахеобронхит)
• Пневмония (аспирационна, вирусна, бактериална)
• Туберкулоза
• Астма

Изследвания при коклюш

Изображение: Nathan Reading from Halesowen, UK, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Диагностицирането на магарешка кашлица в ранните й стадии може да бъде трудно, тъй като признаците и симптомите на коклюш наподобяват тези на други често срещани респираторни заболявания, като настинка, грип или бронхит.

За поставяне на диагноза е необходимо провеждането на обстоен физикален преглед, анамнеза за липса на имунизация и провеждането на лабораторни, серологични и микробиологични изследвания.

Лабораторни изследвания

• Пълна кръвна картина

Установяват се характерните промени в периферната кръвна картина - левкоцитоза и лимфоцитоза при нормално СУЕ.

Серологични изследвания

• PCR
• ELISA

Материал за доказване на нуклеинова киселина на Bordetella pertussis е назофарингеален секрет, взет сутрин на гладно. Материалът трябва да се вземе по възможност преди започване на антибиотично лечение, но е допустимо и през първите 7 дни от започване на терапията.

Микробиологични изследвания

• Изолиране на причинителя от назофаренгиален секрет на специална хранителна среда (Борде-Жангу, Реган-Лоу)

Клиничният материал (секрет от задната и горната страна на назофаринкса) е подходящ за изолиране на причинителя само в катаралния стадий на болестта, когато кашлицата не е характерна.

Лечение

Провежда се етиологично и патогенетично лечение. Болните от коклюш подлежат на изолация от останалите пациенти, особено деца в кърмаческа възраст.

Поддържащата терапия е основното лечение при пациенти с активна коклюшна инфекция. Целите на терапията включват:

• ограничаване на броя на пароксизмите
• наблюдаване на тежестта на кашлицата, оказване на помощ, когато е необходимо
• хранене, почивка и възстановяване

При необходимост трябва да се осигурят оксигенация, дихателни процедури и механична вентилация. Кърмачетата трябва да бъдат внимателно наблюдавани за апнея, цианоза или хипоксия.

Антибиотици на избор при коклюш са представителите на групата на макролидите, като продължителността на лечение е от 10 до 14 дни. При значителен катар на горните дихателни пътища е показано приложението на кортикостероиди и лечение с кислород при наличието на тежки кашлични пристъпи, довеждащи до хипоксия. Почивката на легло и подходящото хранене подпомагат оздравителния процес.

От важно значение с магарешката кашлица да се лекува рано, преди да започнат пристъпите на кашлица. Ранното лечение може да:

• намали тежестта на протичането на заболяването
• помогне за предотвратяване на разпространението на инфекцията сред другите

Хоспитализацията трябва силно да се обмисли при пациенти с риск от тежко заболяване и усложнения, включително бебета под 3 месеца; кърмачета на възраст 3-6 месеца, освен ако наблюдаваните пароксизми не са тежки; недоносени малки деца; бебета или деца със съпътстващо белодробно, сърдечно или невромускулно заболяване.

Пациенти с пневмония, апнеични или цианотични пристъпи, хипоксия или умерена до тежка дехидратация трябва да бъдат хоспитализирани.

Грижи у дома

Правилните грижи и третиране на симптоматиката у дома може да допринесе за по-бързото възстановяване:

• Приемайте антибиотици точно както е предписано от лекаря.
• Измивайте често ръцете със сапун и вода за поне 20 секунди.
• Яжте малки порции на всеки няколко часа, за да предотвратите повръщане.
• Приемайте много течности, включително вода, сокове и супи, както и плодове, за да предотвратите дехидратация.
• Не приемайте лекарства за кашлица, освен ако лекарят не ги препоръча. Употребата на лекарство срещу кашлица вероятно няма да помогне и често не се препоръчва.
• Почивайте си много. Това може да даде на тялото ви повече сила да се бори с болестта.
• Поддържането на въздуха в дома чист от прах, дим и други дразнители може да помогне за успокояване на кашлицата.

Карантина при коклюш

Болните се самоизолират и лекуват в дома до клинично оздравяване, но не повече от месец от началото на симптоматиката или 20 дни от началото на пароксизмалната кашлица, а при лечение с антибиотици - съответно 20 или 10 дни.

Деца с коклюш се поствят под карантина и не трябва да посещават детски заведения, детска градина или училище:

• в продължение на три седмици от началото на кашлицата, ако не се дават антибиотици
• докато не са преминали поне пет дни от антибиотичното лечение

Неимунизирани/непълно имунизирани или неболедували контактни лица се поставят под медицинско наблюдение за две седмици.

При поява на коклюш в детско заведение (ясла или градина) или училище контактните деца се поставят под медицинско наблюдение за две седмици, като класът или групата им се поставя под карантина в рамките на училището/детското заведение за същия срок.

Прогноза

Прогнозата за пълно възстановяване от коклюш е отлична при деца на възраст над 3 месеца. При тези под 3 месеца смъртността е 1-3%.

Усложненията при по-големи бебета и деца обикновено са минимални и повечето пациенти постигат постепенно, но пълно възстановяване с поддържащо лечение и антибиотици. Леките усложнения по време на заболяването включват епистаксис, гадене и повръщане, субконюнктивални кръвоизливи и язви на френулума.

Пациентите с определени коморбидни състояния обаче имат по-висок риск от заболеваемост и смъртност и трябва да бъдат оценявани индивидуално.

Освен това, в сравнение с по-големите деца и възрастните, кърмачетата на възраст под 6 месеца с коклюш са с по-голяма тенденция към по-тежко протичане на заболяването, да развият усложнения и да се нуждаят от хоспитализация. От 2001-2003 г. 69% от кърмачетата на възраст под 6 месеца с коклюш се нуждаят от хоспитализация.

Съобщените смъртни случаи, дължащи се на коклюш при малки бебета, са се увеличили значително от края на XX-ти век. Между 2004 г. и 2008 г. от общо 111 смъртни случая, свързани с коклюш, докладвани на CDC, 92 (83%) са били при бебета на възраст 3 месеца или по-малко.

Профилактика

За профилактика на коклюш съществува ваксина, която съгласно имунизационният календар на Република България се прилага след навършване на тримесечна възраст, трикратно, през един месец. В различните периоди на растеж и развитие на детето се прилагат различни комбинации от тази ваксина.

Прилага се шесткомпонентна ваксина срещу коклюш, дифтерия, тетанус, хемофилус инфлуенце тип В, хепатит В и полиомиелит.

Първа реимунизация се извършва на 16 месеца, а втора - на 6 години.